多脏衰外科学课件.ppt

1、精选ppt多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)精选pptMODS的概念的概念精选pptMODS的病因的病因精选pptMODS的发病机制的发病机制(一一)精选ppt全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)精选ppt组织器官低灌注组织器官低灌注组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢酸中毒酸中毒血流再分布血流再分布再灌注损伤再灌注损伤细胞功能障碍细胞功能障碍炎症反应炎症反应/全身性感全身性感染染MODS精选ppt精选ppt发病机制间关系及二次打击学说发

2、病机制间关系及二次打击学说精选ppt 肌酐清除率下降，肌酐清除率下降，轻度氮质血症轻度氮质血症氮 高血糖，胰岛素需要高血糖，胰岛素需要量增加量增加精选ppt精选ppt精选ppt急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭精选ppt概概 念念(1)n由各种原因引起的急性肾功能损害由各种原因引起的急性肾功能损害n血中代谢产物积聚血中代谢产物积聚n水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调n一系列病理生理改变一系列病理生理改变(严重的临床综合病征严重的临床综合病征)ARF突出临床表现：尿量突然减少突出临床表现：尿量突然减少观察尿量十分重要！观察尿量十分重要！精选ppt概概 念念(2)n少尿少尿 成人成人24h尿总

3、量少于尿总量少于400mln无尿无尿 成人成人24h尿总量少于尿总量少于100mln非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭24h尿量超过尿量超过800ml，而血而血BUN、Cr呈进行性增高呈进行性增高(临床表现轻、进展临床表现轻、进展缓慢、预后相对较好缓慢、预后相对较好)精选ppt生生 理理n肾功能的正常维持：肾功能的正常维持：n足够的血液灌注足够的血液灌注n完整的细胞功能完整的细胞功能n肾小管和输尿管的通畅肾小管和输尿管的通畅精选ppt病因病因n肾前性：肾脏灌注不足肾前性：肾脏灌注不足n肾后性：输尿管或肾的尿液突然受阻肾后性：输尿管或肾的尿液突然受阻n肾性：肾缺血和肾中毒引起肾本身实质

4、性病变肾性：肾缺血和肾中毒引起肾本身实质性病变 急性肾小管坏死是主要形式急性肾小管坏死是主要形式 精选ppt发病机理发病机理(1)少尿型少尿型1肾血流动力学改变肾血流动力学改变 肾血流灌注下降、髓肾血流灌注下降、髓质缺血、质缺血、GFR下降下降2肾小管功能障碍肾小管功能障碍 上皮细胞变性坏死上皮细胞变性坏死3肾缺血再灌注损伤肾缺血再灌注损伤精选ppt发病机理发病机理(2)n多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生0 020204040606080801001001 12 23 34 45 56 67 78 89 9 1010 1111 1212 1414Time/d

5、ayTime/dayCcrCcr精选ppt发病机理发病机理(3)n非少尿型肾衰非少尿型肾衰不很清楚不很清楚 肾小管损伤的较轻类型：肾小管损伤的较轻类型：部分肾小管细胞变性坏死，肾单位血流灌注部减少，肾部分肾小管细胞变性坏死，肾单位血流灌注部减少，肾血管无明显收缩、血管阻力不高血管无明显收缩、血管阻力不高肾小管与肾小球损害程度不一致肾小管与肾小球损害程度不一致精选ppt临床表现临床表现(1)-少尿期少尿期(1)标志标志:少尿：尿量少尿：尿量400400ml/dml/d，无尿：尿量无尿：尿量100100ml/dml/d持续时间持续时间:7:71414d d，可达可达1 1月月少尿期越长，肾损越重，

6、预后越差少尿期越长，肾损越重，预后越差精选ppt临床表现临床表现-少尿期少尿期(1)标志标志:少尿：尿量少尿：尿量400400ml/dml/d；无尿：尿量无尿：尿量100400mln出现时间出现时间:710d，或或12wn分期分期:早期：尿量早期：尿量400ml/dBUN达最高峰，达最高峰，持续持续34d 中期：中期：BUN开始下降开始下降基本或接近正常，长短基本或接近正常，长短 不一不一 后期：后期：BUN基本正常基本正常23月后或更长时间月后或更长时间精选ppt临床表现临床表现(4)多尿期多尿期(2)n多尿期开始后临床症状开始减轻多尿期开始后临床症状开始减轻n后一阶段大量水分及电解质的排出

7、，后一阶段大量水分及电解质的排出，可出现脱水、低钾可出现脱水、低钾n感染常见感染常见n全身情况差全身情况差精选ppt诊断诊断(1)-诊断依据诊断依据病史与体格检查病史与体格检查存在引起急性肾衰的病因存在引起急性肾衰的病因n危重病人随时想到危重病人随时想到ARF发病的可能性！发病的可能性！精选ppt诊断诊断(2)辅助检查辅助检查(1)n尿液检查尿液检查尿量：记录每小时尿量尿量：记录每小时尿量尿比重：稳定于尿比重：稳定于1.0101.014尿镜检：红细胞、肾小管上皮管型尿镜检：红细胞、肾小管上皮管型 肾皮质或髓质坏死宽大的棕肾皮质或髓质坏死宽大的棕 色管型，即肾衰竭管型色管型，即肾衰竭管型 ARF

8、精选ppt诊断诊断(3)辅助检查辅助检查(2)n肾功能指标肾功能指标尿尿素氮：降低尿尿素氮：降低尿钠：升高尿钠：升高(肾小管再吸收功能降低肾小管再吸收功能降低)钠排泄分数：钠排泄分数：1 FENa=(UNa/PNa)/(Pcr/Ucr)尿渗透压：尿渗透压：400mmol/L血血Cr、BUN：升高升高 Ucr/Pcr1 精选ppt诊断诊断(4)其它检查其它检查n补液试验补液试验补液量：补液量：5%糖盐水糖盐水 250500ml 补液速度：补液速度：3060min iv观察：临床、尿量、实验室检查观察：临床、尿量、实验室检查精选ppt诊断诊断(5)鉴别诊断鉴别诊断(1)肾性肾性 肾前性肾前性补液后

9、尿量补液后尿量 不增加不增加增加增加尿比重尿比重1.0101.020尿渗透压尿渗透压300500尿常规尿常规 棕色颗粒管型棕色颗粒管型 透明管型透明管型尿钠浓度尿钠浓度2011Ucr/Pcr40肾衰指数肾衰指数11Hct 下降下降上升上升肾前性与肾性肾前性与肾性ARF的鉴别的鉴别精选ppt诊断诊断(6)鉴别诊断鉴别诊断(2)n肾后性与肾性肾后性与肾性ARF的鉴别的鉴别影像学证据：影像学证据：B超、磁共振水成像超、磁共振水成像精选ppt治疗治疗(1)少尿期少尿期(1)少尿期死亡的主要原因少尿期死亡的主要原因:1.水中毒水中毒 肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿 心衰心衰 2.高钾血症高钾血症精选ppt治

10、疗治疗(2)-少尿期少尿期(2)治疗方法：治疗方法：n严格控制入量：严格记录严格控制入量：严格记录24h出入量出入量每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水(500ml)如何判断补液量正常？如何判断补液量正常？每日体重减轻每日体重减轻0.5kg，血钠血钠140-145mmol/L，CVP正常，补液量恰当正常，补液量恰当 但若每日体重减轻但若每日体重减轻1kg，血钠血钠140mmol/L，CVP低于正常，提示有脱水低于正常，提示有脱水精选ppt治疗治疗(3)-少尿期少尿期(3)n严格限制钾的摄入并减少钾的产生严格限制钾的摄入并减少钾的产生n营养支持营养支持n积极抗感染

11、积极抗感染n纠正电解质失调纠正电解质失调n纠正代酸纠正代酸(HCO3 442ummol/L血钾血钾6.5mmol/L严重代酸严重代酸(HCO3-2000ml/24h，补液量补液量1/31/2尿量尿量(前一天前一天)显性丢失显性丢失n(2)中期：中期：适当补液，防止水、电解质的大量丢失适当补液，防止水、电解质的大量丢失n(3)后期：后期：达到水平衡达到水平衡精选ppt急性肾衰的预防策略急性肾衰的预防策略(1)n注意注意高危因素高危因素(严重创伤、大手术、全身性感染、肾毒性严重创伤、大手术、全身性感染、肾毒性药物、毒物药物、毒物)n及时正确的抗休克及时正确的抗休克n碱化尿液碱化尿液(挤压伤挤压伤)

12、n扩充血容量扩充血容量(某些手术前某些手术前)n少尿补液试验少尿补液试验精选ppt(ARDS)精选ppt概念概念n肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭精选ppt概念概念n严重感染、创伤、烧伤严重感染、创伤、烧伤n肺实质细胞受损肺实质细胞受损n进行性低氧血症进行性低氧血症n呼吸窘迫呼吸窘迫nX线：斑片状阴影线：斑片状阴影n病理生理：肺顺应性下降，分流增加病理生理：肺顺应性下降，分流增加精选ppt病因病因n直接损伤直接损伤n间接损伤间接损伤精选ppt直接损伤直接损伤n误吸误吸n肺部感染肺部感染n肺钝挫伤肺钝挫伤n溺水溺水n肺栓塞肺栓塞

13、n放射性肺损伤放射性肺损伤精选ppt间接原因间接原因n全身性感染全身性感染n休克休克n严重非胸部创伤严重非胸部创伤n大面积烧伤大面积烧伤n重症胰腺炎重症胰腺炎n心肺复苏后心肺复苏后精选ppt病理生理病理生理n肺容积减少肺容积减少n肺顺应性下降肺顺应性下降nV/Q失调失调精选ppt临床表现临床表现n起病急起病急n呼吸频数、窘迫呼吸频数、窘迫n明显发绀明显发绀n症状进行性加重症状进行性加重nX线：斑片状阴影，滞后于临床线：斑片状阴影，滞后于临床精选ppt诊断诊断ALIn急性起病急性起病nPaO2/FiO2300mmHgn胸片显示：双肺斑片状阴影胸片显示：双肺斑片状阴影nPAWP 18mmHg精选p

14、pt诊断诊断ARDSn急性起病急性起病nPaO2/FiO2200mmHgn胸片显示：双肺斑片状阴影胸片显示：双肺斑片状阴影nPAWP 18mmHg精选ppt治疗治疗n治疗原发病治疗原发病n循环支持治疗循环支持治疗n呼吸支持治疗：机械通气呼吸支持治疗：机械通气n肺血管舒张剂的应用肺血管舒张剂的应用n体位俯卧位可改善氧合体位俯卧位可改善氧合n营养支持营养支持n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用精选ppt精选ppt精选ppt精选ppt急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍n继发于创伤、烧伤、休克和其它全身病变的胃肠道急性病理改变主要特点：胃肠道粘膜损害 运动功能障碍 屏障功能障碍精选ppt临床表现临床表现n

15、腹胀、腹痛腹胀、腹痛n消化道出血消化道出血n腹膜炎腹膜炎n肠源性感染肠源性感染n急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎精选ppt治疗治疗n积极治疗原发病积极治疗原发病n保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能n降低胃酸、保护胃粘膜降低胃酸、保护胃粘膜n手术治疗手术治疗精选ppt围术期处理围术期处理精选ppt围术期n围术期：从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间n包括：手术前 手术中 手术后精选ppt围术期处理n目的 为了手术顺利做准备 促进术后尽快恢复n包括：术前准备 术后处理 术后并发症的防治精选ppt术前准备n一般准备 （1）心理准备 （2）生理准备

16、 适应性锻炼 输血、补液 预防感染 胃肠道准备 其它精选ppt术前准备特殊准备特殊准备营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肾疾病糖尿病凝血障碍预防DVT精选ppt术后处理(一)n常规处理术后医嘱监测静脉输液引流管精选ppt术后处理(二)n卧位n各种不适的处理 疼痛 呃逆精选ppt术后处理(三)n胃肠道n活动n拆线精选ppt术后并发症的防治(一)n术后出血n术后发热与低体温 发热 低体温精选ppt术后并发症的防治(二)n呼吸系统并发症肺不张术后肺炎肺栓塞n术后感染腹腔脓肿、腹膜炎真菌感染精选ppt术后并发症的防治(三)n呼吸系统并发症肺不张术后肺炎肺栓塞n术后感染腹腔脓肿、腹膜炎真菌感染精选ppt术后并发症的防治(四)n切口并发症血肿、积血和血凝块血清肿(组织水肿)伤口裂开切口感染n泌尿系统并发症尿潴留泌尿道感染精选ppt