外科护理学配套光盘颅脑损伤病人的护理课件.ppt

1、外科护理学配套光盘颅脑损伤病人的护理学习目标学习目标理解：n比较各种头皮损伤、颅骨骨折的临床特点和护理措施n解释脑损伤的病理生理、临床表现运用：n运用护理程序，为脑损伤病人制定护理措计划主要内容主要内容解剖概要 头皮损伤颅骨骨折脑损伤解剖概要解剖概要头皮头皮 头皮分为5层：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 骨膜 颅骨：颅骨：分为颅盖骨和颅底骨两部分头皮损伤头皮损伤头皮血肿（头皮血肿（scalp hematoma）血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿 血肿体积小、张力高、压痛明显，周边较中心区硬 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过

2、颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折 头皮损伤头皮损伤头皮血肿（头皮血肿（scalp hematoma）处理原则较小的头皮血肿无需特殊处理；若血肿较大，则应在严格消毒下，穿刺抽吸后加压包扎 常见护理诊断/问题急性疼痛 与头皮血肿有关潜在并发症 感染、出血性休克头皮损伤头皮损伤头皮血肿（头皮血肿（scalp hematoma）护理措施减轻疼痛：早期冷敷，2448小时后改用热敷。嘱病人勿用力揉搓 预防并发症：观察病人的意识、生命体征和瞳孔有无变化，警惕合并颅骨骨折及脑损伤的可能头皮损伤头皮损伤头皮裂伤头皮裂伤（scalp laceration）临床特点出血多，可引起失血性休克 处理原则现场

3、急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合头皮损伤头皮损伤头皮撕脱伤（头皮撕脱伤（scalp avulsion）临床特点剧烈疼痛和大量出血而发生休克，有时合并颈椎损伤 急救与治疗现场加压包扎止血，抗休克，及早清创和抗感染治疗。完全撕脱的头皮用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起速送医院，争取清创后再植颅骨骨折颅骨骨折分类分类 按骨折部位分为颅盖骨折（fracture of skull vault）和颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为线性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）颅骨骨折颅骨骨折分类分

4、类 按骨折是否与外界相通分为开放性骨折（open fracture）和闭合性骨折（closed fracture）颅骨骨折的过程示内板和外板的骨折顺序颅骨骨折的过程示内板和外板的骨折顺序颅骨骨折颅骨骨折临床表现临床表现 颅盖骨折线性骨折局部疼痛、压痛、肿胀，常伴有局部骨膜下血肿凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区。若骨折片损伤脑的功能区，可出现偏瘫、失语、癫 等神经系统定位病征颅骨骨折颅骨骨折临床表现临床表现 颅底骨折 部位部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经前前 鼻漏 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 （“熊猫眼”征）中中 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征）

5、面神经、听神经 后后 无 乳突和枕下部 第912对脑神经 咽后壁颅骨骨折颅骨骨折处理原则处理原则 颅盖骨折：线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理；大面积骨折片陷入颅腔，合并脑损伤者，需手术处理 颅底骨折：本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。脑脊液漏4周不自行愈合者，需作硬脑膜修补术 脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内亦无阳性发现按骨折是否与外界相通分为开放性骨折（open fracture）和闭合性骨折（closed fracture）现场急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合加强气管插管、气管切开病人的护理昏迷病人容易发生的并发症应迅速控制出血，补充血容量。

6、应迅速控制出血，补充血容量。有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟急性硬脑膜下血肿：多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现减轻脑水肿 限制液体入量，应用脱水剂和激素、过度换气或冬眠低温治疗等比较各种头皮损伤、颅骨骨折的临床特点和护理措施其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现颅骨骨折颅骨骨折

7、护理措施护理措施 预防颅内感染体位：头高位卧位，头偏向患侧保持局部清洁预防颅内逆行感染：四禁忌避免颅内压骤升：四避免颅骨骨折颅骨骨折护理措施护理措施 并发症的观察和处理脑脊液漏：明确有无脑脊液外漏，准确估计脑脊液外漏量颅内继发性损伤颅内低压综合征 健康教育脑损伤脑损伤（一）概述（一）概述病因与分类 根据脑损伤发生的时间和机制分：原发性脑损伤和继发性脑损伤 根据受伤后脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤（open brain injury）和闭合性脑损伤（closed brain injury）脑损伤脑损伤（一）概述（一）概述损伤机制 造成脑损伤的机制，概括为两种作用力：接触力惯性力 粗箭头表示

8、头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止脑损伤脑损伤（二二）脑震荡）脑震荡临床表现 伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟 逆行性遗忘（retrograde amnesia）其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现 神经系统检查无阳性体征脑损伤脑损伤（二二）脑震荡）脑震荡辅助检查 脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内亦无阳性发现处理原则 一般卧床休息12周，可适当给予镇痛、镇静药物 对症处理。多数病人2周内恢复正常脑损伤脑损伤（二二）脑震荡）脑震荡常见护理诊断/

9、问题 焦虑 与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关 急性疼痛 与脑震荡有关护理措施 缓解病人焦虑情绪 镇痛、镇静，保证病人充分的睡眠 病情观察，少数病人可能合并存在颅内血肿脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤病理生理 轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血，甚至形成血肿 继发性脑水肿和血肿形成，易发生颅内压增高，甚至脑疝 脑水肿消退后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫；有可能形成外伤性脑积水、外伤性脑萎缩 脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤临床表现 意识障碍 多数病人超过半小时，可长达数小时、数日不等，严重者长

10、期持续昏迷 局灶症状和体征 伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征 头痛、呕吐 颅内压增高和脑疝 脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤临床表现 原发性脑干损伤临床特点病人持久昏迷严重的生命体征紊乱双侧瞳孔不等，大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视出现锥体束征，严重者去大脑强直根据脑损伤发生的时间和机制分：原发性脑损伤和继发性脑损伤清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关昏迷病人容易发生的并发症现场急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。外科护理学配套光盘颅脑损伤病人的护理加强气管插管、气管切开病人的护理潜在

11、并发症 颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。根据受伤后脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤（open brain injury）和闭合性脑损伤（closed brain injury）若血肿较大，则应在严格消毒下，穿刺抽吸后加压包扎脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在急性疼痛 与头皮血肿有关争取在伤后68小时内施行清创术。脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤辅助检查 CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度。MRI检查也有助于明确诊断 腰椎穿刺检查脑脊液含大量红细胞，同时可测量颅内

12、压或引流血性脑脊液脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤处理原则 以非手术治疗为主。颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应及时手术治疗脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤护理评估 健康史受伤史及现场情况 既往史 身体状况 心理-社会状况脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤常见护理诊断/问题 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关 营养失调 低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 潜在并发症 颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤护理措施 保持呼吸道通畅体位 意识清

13、醒者采取斜坡卧位。昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位及时清除呼吸道分泌物开放气道 深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，必要时辅助呼吸加强气管插管、气管切开病人的护理使用抗菌药防治呼吸道感染其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现体位：头高位卧位，头偏向患侧在无明显污染并应用抗生素的前提下，清创时限可延长到72小时其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现预防并发症：观察病人的意识、生命体征和瞳孔有无变化，警惕合并颅骨骨折及脑损伤的可能减轻脑水肿 限

14、制液体入量，应用脱水剂和激素、过度换气或冬眠低温治疗等比较各种头皮损伤、颅骨骨折的临床特点和护理措施头皮血肿（scalp hematoma）造成脑损伤的机制，概括为两种作用力：接触力惯性力颅盖骨折：线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理；头皮撕脱伤（scalp avulsion）神经系统检查无阳性体征CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度。出现锥体束征，严重者去大脑强直双侧瞳孔不等，大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤护理措施 加强营养 病情观察 脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤护理措施 并发症的预防和护理昏迷病人

15、容易发生的并发症蛛网膜下隙出血消化道出血外伤性癫 颅内压增高和脑疝 体位 抬高床头1530 减轻脑水肿 限制液体入量，应用脱水剂和激素、过度换气或冬眠低温治疗等 避免造成颅内压骤然增高的因素 脑损伤脑损伤（三三）脑挫裂伤）脑挫裂伤护理措施 健康教育心理指导：病人应尽早自理生活控制外伤性癫 ：坚持服用抗癫痫药物12年，不可突然中断服药康复训练：协助病人制定康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练 脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿病因与病理 硬脑膜外血肿：因颅骨骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血 急性硬脑膜下血肿：多见于额颞部，常继发于对

16、冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管 脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在 脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿临床表现 硬脑膜外血肿意识障碍：有三种类型，典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期颅内压增高及脑疝表现根据受伤后脑组织是否与外界相通分：开放性脑损伤（open brain injury）和闭合性脑损伤（closed brain injury）粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关神经系统检查无阳性体征执行原发性脑损伤相关护理措施脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血

17、肿同时存在潜在并发症 感染、出血性休克作好伤口以及引流管的护理 术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。颅底骨折：本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。局部可扪及局限性下陷区。昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位按骨折形态分为线性骨折（linear fracture）和凹陷性骨折（depressed fracture）昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位若血肿较大，则应在严格消毒下，穿刺抽吸后加压包扎中 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征）面神经、听神经脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿临床表现 硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿：脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，少有“中间清醒期

18、”，较早出现颅内压增高和脑疝症状慢性硬脑膜下血肿：有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高表现脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿临床表现 脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，其临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似 脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿辅助检查 CT检查有助于颅内血肿的确诊。还可明确血肿定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤和脑水肿、多个血肿并存等情况脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿处理原则 手术治疗颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清除术并彻底止血慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔引流术 非手术治疗若颅内

19、血肿较小，可先采用脱水等非手术治疗。应做好手术前准备脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿常见护理诊断/问题 意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关 潜在并发症 脑疝、术后血肿复发脑损伤脑损伤（四四）颅内血肿）颅内血肿护理措施 执行原发性脑损伤相关护理措施 作好伤口以及引流管的护理 术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。引流瓶（袋）应低于创腔30cm。保持引流管通畅脑损伤脑损伤（五）开放性脑损伤五）开放性脑损伤病因与病理 非火器所致开放性脑损伤致伤物有2类锐器伤道较整齐光滑，脑挫裂伤和血肿局限于着力点部位钝器因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿 火器所致开放性脑损伤分盲管伤贯通伤脑损伤

20、脑损伤（五）开放性脑损伤五）开放性脑损伤临床表现 头部伤口 脑损伤症状 颅内压增高与脑疝 失血性休克辅助检查 CT可以确定脑损伤的部位和范围，对存留的骨折片和异物作出精确定位潜在并发症 颅内压增高与脑疝、颅内感染其他：可伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现CT可以确定脑损伤的部位和范围，对存留的骨折片和异物作出精确定位局部疼痛、压痛、肿胀，常伴有局部骨膜下血肿若颅内血肿较小，可先采用脱水等非手术治疗。脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，其临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似颅底骨折：本身无特殊处理，重点是预

21、防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。出现锥体束征，严重者去大脑强直昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位加强气管插管、气管切开病人的护理颅底骨折：本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。咽后壁头皮血肿（scalp hematoma）颅底骨折：本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。应迅速控制出血，补充血容量。脑损伤脑损伤（五）开放性脑损伤五）开放性脑损伤治疗原则 争取在伤后68小时内施行清创术。在无明显污染并应用抗生素的前提下，清创时限可延长到72小时常见护理诊断与问题 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 潜在并发症 颅内压增高与脑疝、颅内感染脑损伤脑损伤 （

22、五）开放性脑损伤五）开放性脑损伤 护理措施 急救护理首先抢救危及病人生命的伤情对插入颅腔的致伤物不可贸然撼动或拔出；应保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，及早使用抗生素和TAT外科护理学配套光盘颅脑损伤病人的护理造成脑损伤的机制，概括为两种作用力：接触力惯性力脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在病情观察，少数病人可能合并存在颅内血肿焦虑 与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关意识障碍：有三种类型，典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期急性硬脑膜下血肿：脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，少有“中间清醒期

23、”，较早出现颅内压增高和脑疝症状CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度。脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内亦无阳性发现部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经粗箭头表示头部运动方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关作好伤口以及引流管的护理 术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。出现锥体束征，严重者去大脑强直脑损伤脑损伤（五）开放性脑损伤五）开放性脑损伤护理措施 手术前后护理应迅速控制出血，补充血容量。严密观察病情，推测颅内血肿或脑水肿的进展情况手术后保持呼吸道通畅，继续实施降低颅内压的措施，做好创口和引流管的护理，以及昏迷病人护理。观察病情及时发现颅内出血和感染的迹象