中心静脉导管相关性血流感染-课件.ppt

1、中心静脉导管相关性血流感染中心静脉导管相关性血流感染1 1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。近 30 年来,随着中心静脉导管(central venous catheter,CVC)的更新换代、插管技术的普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并已广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性

2、播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）2导管相关性感染的现状导管相关性感染的现状 20世纪世纪70年代美国报道放置血管年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染（导管后并发导管相关血流感染（CRBSI）的发生率为的发生率为8%，估计每年发生，估计每年发生CRBSI 2.5万例，万例，20世纪世纪90年代美国估计每年年代美国估计每年放置各类血管导管放置各类血管导管1.5亿次，中心静亿次，中心静脉导管脉导管500万次，院内血流感染超过万次，院内血流感染超过20万次，据万次，据NNIS的数据定期报告显示，的数据定期报告显示，超过超过85%的首发菌血症都被认为是导管的首发菌血症都被认为是导管相关性

3、的。相关性的。3 ICU 每年发生大约每年发生大约8万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达死率高达 35%。广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对 2008 年年 1月月-2009 年年 6 月医院综合月医院综合 ICU 住院的住院的 268 例患者，例患者，93 例符合例符合 CRI,CRI感染率为感染率为 34.70%，每日每每日每 1000 根导管发生根导管发生 CRI 19.3 次次,其中其中 24 例例(8.96%)患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血

4、培养和导管培养出相同致病菌;131例符合导例符合导管细菌定植诊断管细菌定植诊断,发生率为发生率为48.88%,每日每每日每1000 根根导管发生导管发生23.4 次。次。有统计表明有统计表明,在在 ICU 中中,中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出者引起血液感染高出 20 30 倍倍4 各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日。（血管内导管相关血管内导管相关感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学分会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS。）重症监护室C

5、R-BSI的感染率在1.35.5之间，导管使用率在39%71%之间。（2006-2008年）52009-2010 年上海市年上海市65所医院所医院 ICU导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）复旦大学附属中山医院）6美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感停止支付部分医院感染诊疗费染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再将不再支付给医院相关费用，支付给医院相关费

6、用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections

7、mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响

8、6000美元7导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义 导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Catheter Related Blood Stream Infection,Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指带有血管内导管时或者拔除血管内是指带有血管内导管时或者拔除血管内导管导管4848小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外

9、周静脉血培养细明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。药敏结果的致病菌。导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。8 导管病原菌定植导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming

10、 Unit,CFU)）。出口部位感染出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。9发病机制发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染

11、灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。10导管相关血流感染的危险因素导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面光滑可防止细菌粘附,表面粗糙易形成血栓;导管的腔道也很重要,腔

12、道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4.9%22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间112、操作相关因素、操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。研究表明研究表明：放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管5050根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2 2倍倍以上以上12 3、病原微生物的特

13、性、病原微生物的特性 金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime13 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染 静脉营养液等药

14、物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 14CRBSI的临床表现的临床表现1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。15导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断 1.确诊：具备下述任确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：（1）有）有1次半定量导管培养阳性次半定

15、量导管培养阳性(每导管节段每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早养阳性至少早2 h;（4

16、）外周血和导管出口部位脓液）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。培养均阳性，并为同一株微生物。162.临床诊断：具备下述任临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或

17、真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。且没有其他可引起血行感染的来源可寻。3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表

18、现，在拔除导管和适当抗生素治疗具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导管节段培养阴性，且没有其他

19、可引起血行感染的来源可寻。17送检方法送检方法 临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。18 保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。19采血方法采血方法 1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。2.两个部位采血时间接近（小于5分钟）3.每瓶采血10ml，尽量

20、保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。20保留导管者结果解释保留导管者结果解释21拔除导管者结果解释拔除导管者结果解释22 国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。23 2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮

21、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。24 CRBSI诊断目前上没有金标准；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；25（一）导管感染的处理（一）导管感染的处理 导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。26CRBCI治疗治疗271、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等）

22、，或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。28 1、仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。2、患者

23、有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液培养。29 1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（二）抗生素治疗（二）抗生素治疗30（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。（2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。31谢 谢！32