痛风高尿酸血症的危害课件1.ppt

1、痛风高尿酸血症的危害戚务芳定义痛风属于晶体性关节炎的一种。痛风是人体内嘌呤代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织炎性反应，即痛风。高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风2023-1-21痛风临床症状痛风临床症状 急骤起病，几小时达高峰，受累关节红肿热痛 第一跖趾关节最常见，其他关节均可受累 痛风石、尿路结石目录l 定义l 流行病学l 病因l 高尿酸血症（HUA）的危害l 非布司他的特点痛风、高尿酸血症来势汹汹痛风、高尿酸血症来势汹汹痛风流行病学痛风见于世界各地区、各民族，患病率有

2、所差异我国的患病率较以前有明显的提升Smith EU,et al.Best Pract Res Clin Rheumatol.2010 Dec;24(6):811-27.朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约亿，痛风患者约1700万！万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率2.0%高尿酸血症的患病率高尿酸血症的患病率8

3、17.9%13.3%10.3%18.32%16.85%南京南京山东沿海山东沿海山东海阳山东海阳总体总体男性男性女性女性13.4%8.4%02%4%6%8%10%12%14%16%18%20%11.9%7.85%地区研究人数总患病率（%）年份深圳15072.82007哈尔滨16072.22011青岛55001.962009宁波110161.932006南京78881.332003新疆135591.322011广东佛山74031.0820101.Miao Z,et al.J Rheumatol.2008 Sep;35(9):1859-642.袁山,等.中华内分泌代谢杂志 2011;23(7):57

4、0-23.毛玉山,等.中华内分泌代谢杂志 2006;18(4):338-41中国大陆痛风流行现状：患病率差异大痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！目录l 定义l 流行病学l 病因l 高尿酸血症（HUA）的危害l 非布司他的特点Am J Kidney Dis 2004;44:642-650.Kim SY,et al.慢性期镇痛、降尿酸、小剂量秋水仙碱等联合治疗非布司他：选择性抑制尿酸生成，强效降酸研究对象共276801名部分ARB类降压药物如替米沙坦等痛风、高尿酸血症来势汹汹Smith EU,et al.痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异在治疗痛风性关节炎的同时，兼顾痛风合并症的治

5、疗，体现“多病同治”及“多病分治”的综合治疗原则Arthritis Care Res(Hoboken).各国指南推荐，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键Nephrol Dial Transplant,2000,15(1):34-42Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大痛风的发病特点在我国患病率高（每年以10%的速度增加）痛风患者70年代以前较少见，80年代逐年上升，90年代直线上升年轻化痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多男性多于女性，男女为201

6、40岁+中年男性（95%）女性绝经期后家族史 沿海多于内地2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识痛风的病因McLean L,Becker MA.In:Hochberg MC,Silman AJ,Smolen JS,Weinblatt ME,Weisman MH,eds.Rheumatology.5th ed.Philadelphia,PA:Mosby Elsevier;2011:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血症男性血尿酸超过416mol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超过357mol/L（6.0mg/dl）嘌呤代谢紊乱，过度生成尿酸尿酸盐结晶形成尿酸盐微晶释放炎症级联反应痛风发

7、作各国指南推荐，保持血尿酸水平 381mol/L，患者死亡率风险比为1.87(P0.05)高血压、高血糖、高血脂、高尿酸尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA416mol/L人群，发生高血压风险与SUA392mol/L（6.由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同，因此应选择不同的药物进行联合。至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHgBest Pract Res Clin Rheumatol.研究地点台湾1项、日本2项、泰国1项、澳大利亚1项、美国4项、欧洲1项阻止新的MSU晶体沉积J Clin Rheumat

8、ol.肾功能正常的IgA肾病患者血尿酸的危害比较美国WORKSITE 研究表明：血尿酸每升高1mg/dl对心血管的危害至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHgMichael H，et al.Hypertension 1999;34:144-150.高尿酸是动脉粥样硬化发生的危险因素患者数量0.51-4.1mg/dl4.2-5.5mg/dl5.6-14.1mg/dl314297 308 123颈动脉内中膜增厚比数比11.25(0.87-1.78)1.66(1.16-2.39)SUAKawamoto R,et al.Intern Med.2005 Aug;44(8):787-93.19

9、HUA是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营养调查(NHANES I，1971-1975）和随访研究(1976-1992)的患者进行交叉对照分析(共5926例，年龄25-74岁)显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增加9%女性增加26%美国第三次全国健康与营养调查（NHANES III）：血尿酸6mg/dL是冠心病的独立危险因素 血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素Fang J,et al.JAMA.2000 May 10;283(18):2404-10.Waddington C.Elevat

10、ed uric acid can raise risk for CHD.Cardiol Today，1999，2:15高尿酸血症增加缺血性卒中的发生率卒中发生率Kim SY,et al.Arthritis Rheum.2009 Jul 15;61(7):885-92.卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI 1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI 1.19-1.76HUA可独立预测缺血性卒中的不良预后 405 例卒中患者多元线性回归分析显示，血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关OR=1.37（95%CI1.13 1.67）尿酸

11、水平7.8 mg/dl（470 mol/L），则早期死亡的机率高达87%急性缺血性卒中患者入院时血清尿酸水平可作为评估其预后的一项指标，可预测脑血管事件及卒中后死亡的风险Karagiannis A,et al.Circ J.2007 Jul;71(7):1120-7.对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示：血尿酸水平与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P398mol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比7.3+0.7mg/dL,全因死亡风险增加36%(95%CI为11-66%），且女性表现得更加明显。累计生存率血尿酸5组1-4组随访时间

12、（年）累计生存率血尿酸5组1-4组随访时间（年）Nephrol Dial Transplant(2011)26:25582566男性P=0.02女性P=0.001血尿酸水平与ESRD发生率显著相关血尿酸392mol/L（6.6-8mg/dL)，ESRD风险显著升高男性增加0.94倍（HR 1.94，95%CI 1.203.14,P=0.007)女性增加4.20倍（校正HR 5.20,95%CI 1.9014.2,P=0.01)累计风险血尿酸1-4组5组随访时间（年）累计风险随访时间（年）血尿酸1-4组5组Nephrol Dial Transplant(2011)26:25582566男性女性降

13、低血尿酸水平延缓CKD进展入选51例肾功能异常的高尿酸血症患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸治疗组血肌酐升高率显著低于降低与常规治疗组（p=0.015）Am J Kidney Dis.2006;47:51-59降低血尿酸水平改善痛风患者肾功能入选267例痛风患者，发现降尿酸治疗能够有效改善患者内生肌酐清除率和血清肌酐。Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31高尿酸血症与IgA肾病223例IgA肾病患者，与血尿酸水平正常的IgA肾病患者相比，合并高尿酸血症者（男性450umol/l，女性340umol/l）

14、，累计生存率明显下降。Nephrol Dial Transplant,2000,15(1):34-42肾功能正常的IgA肾病患者所有IgA肾病患者P0.01P0.02高尿酸血症促进IgA肾病进展 回顾性分析了353例肾活检明确诊断的IgA肾病患者，其中合并高尿酸血症者112例 评价血尿酸水平与IgA肾脏进展的关系 主要终点为血肌酐倍增或需要肾脏替代治疗 平均随访时间5年高尿酸血症降低IgAN患者肾脏生存率Shi,et al.Kidney Blood Press Res.35:153-160,2011 CKD 1-3CKD3CKD1-2肾肾脏脏生生存存率率(%)肾肾脏脏生生存存率率(%)肾肾脏脏

15、生生存存率率(%)中华内分泌代谢杂志 2011;23(7):570-2Hypertension.lancet,2012,379(9818):815-822*Multifarious ArticlesHUA和血脂异常密切相关由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同，因此应选择不同的药物进行联合。至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg肾功能正常的IgA肾病患者Nephrol Dial Transplant(2011)26:25582566Karagiannis A,et al.40岁+中年男性（95%）高尿酸血症与ESRD和全因死亡风险部分钙离子拮抗剂如尼福达、尼

16、莫地平等至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg高尿酸血症（HUA）的危害至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg2012 Oct;64(10):1431-46.各国指南推荐，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同，因此应选择不同的药物进行联合。年轻化痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多高尿酸血症可预测糖尿病肾病的发生前瞻性研究，263例T1DM患者评价血尿酸水平能否作为糖尿病肾病的预测指标所有病人在糖尿病确诊后和出现白蛋白尿前测血尿酸平均随访期18.1年Hovind,et a

17、l.Diabetes.58:1668-71,2009T1DM患者血尿酸水平与DN风险相关Hovind,et al.Diabetes.58:1668-71,2009糖尿病病程(年)蛋白尿累积发生率(%)血尿酸249mol/L治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发预防痛风石的沉积保护肾功能预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解逆转和治愈痛风治疗目的各国指南推荐，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键降尿酸的方法尿酸生成过多尿酸排泄障碍外源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制别嘌呤醇非布司他肾衰苯溴马隆肾小管尿酸加入血清尿

18、酸49非布司他：选择性抑制尿酸生成，强效降酸黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤鸟嘌呤脱氨酶 Ernst ME,et al.Clin Ther.2009 Nov;31(11):2503-18.次黄嘌呤50黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇Uh M，et al.J Clin Rheumatol.2011 Jun;17(4):204-6.非布司他：独特的双重作用位点，效果更佳尿酸黄嘌呤别嘌呤醇羟基

19、嘌呤醇非布司他非布司他欧美指南的推荐用药，安全有效1.Hamburger M,et al.Postgrad Med.2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36.2.Khanna D,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Oct;64(10):1431-46.2011年 EULAR指南建议1：非布司他，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变一天一次的给药方法，服用方便针对特殊的患者类型，无需调量2012年 ACR指南推荐：非布司他是一线降尿酸药物2痛风及合并症的治疗原则痛 风痛风

20、的危害痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5-10倍关节畸形中风骨折心肌梗塞尿毒症54 治疗原则为“分期、分级、联合、综合”根据痛风发病的不同时期，不同严重程度，多种药物联合，同时兼顾痛风合并症的综合治疗痛风的治疗原则分期分级联合综合痛风病的分期高尿酸血症期急性关节炎期间歇期慢性关节炎期尿酸性肾病期痛风急性期主要以镇痛为主，根据血尿酸水平考虑是否需要使用抑制尿酸合成药物，镇痛药物疗程1014天。注意该期不宜使用促进肾脏尿酸排泄的药物高尿酸血症期和间歇期主要以降尿酸为主。但降尿酸过程中应同时联合口服小剂量秋水仙碱，以预防二次痛风反复发作慢性期镇痛、降尿酸、小剂量秋水仙碱等联合治疗肾病期参照肾病的分期

21、，采用相应的治疗策略 痛风病的分期治疗原则对痛风常见症状、体征如关节疼痛、肿胀、畸形、痛风石及肾功能不全等尽可能进行量化，决定药物的种类和剂量。即要避免“大炮打蚊子”，也要避免“步枪打飞机”痛风病的分级治疗原则邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.非布司他：独特的双重作用位点，效果更佳高尿酸血症增加缺血性卒中的发生率痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5-10倍各国指南推荐，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键慢性期镇痛、降尿酸、小剂量秋水仙碱等联合治疗各国指南推荐，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键58:1668-71,2009排钾利尿剂如双氢克尿

22、噻、速尿等2005 Aug;44(8):787-93.高尿酸血症引起肾脏损伤的机制Best Pract Res Clin Rheumatol.痛风合并高血压的治疗原则由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同，每个病人的特点不同，因此应选择不同的药物进行联合。Khanna D,et al.痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg-华西医科大学 循证医学中心高尿酸血症（HUA）的危害4mg/dL相比，女性5.Kang DH,et al J Am Soc Nephrol,2002,13:2888-2897.由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同

23、，每个病人的特点不同，因此应选择不同的药物进行联合。联合治疗原则如下痛风病的联合治疗原则痛风急性期NSAIDs+秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗。痛风间歇期秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物联合治疗，血尿酸水平降至360umol/L后改为单用降尿酸药物长期维持。痛风慢性期秋水仙碱+碱性药物+降尿酸药物长期联合应用。痛风肾病期抑制尿酸合成药物+碱性药物+小剂量秋水仙碱+保护肾脏药物长期联合治疗痛风的合并症合并症百分率%高血压41.89高血脂42.88糖尿病19.64冠心病11.73肾功能异常者9.74在治疗痛风性关节炎的同时，兼顾痛风合并症的治疗，体现“多病同治”及“多病分治”的综合治疗原则痛

24、风患者特别是老年患者往往多病缠身，而不同疾病之间及治疗疾病的不同药物之间存在相互影响，因此在治疗时应根据病人的病情和身体状况，权衡利弊，综合考虑，辨证施治痛风病的综合治疗原则诱发和加重痛风的降压药物排钾利尿剂如双氢克尿噻、速尿等部分受体阻滞剂如心得安等部分钙离子拮抗剂如尼福达、尼莫地平等部分ARB类降压药物如替米沙坦等 氯沙坦：使血尿酸在原来的基础上进一步下降7-15%左旋氨氯地平：对血尿酸无影响。首选的降压药物痛风合并高血压的治疗原则通过对48177例患者平均7年的随访7年发现：无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生ESRD的风险将大大增加；高尿酸血症与ESRD发生关系密切邵继红,徐

25、耀初,莫宝庆,等.颈动脉内中膜增厚比数比入选51例肾功能异常的高尿酸血症患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸治疗组血肌酐升高率显著低于降低与常规治疗组（p=0.入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大Michael H，et al.42，95%CI 1.非布司他欧美指南的推荐用药，安全有效58:1668-71,2009HUA是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良Nephrol Dial Transplant,2000,15(1):34-42Michael H，et al.肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾

26、小管的再分泌，是一个主动分泌的过程Hypertension.Kang DH,et al J Am Soc Nephrol,2002,13:2888-2897.2011年 EULAR指南建议1：Miao Z,et al.血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：痛风合并脂代谢紊乱的治疗原则单纯高甘油三酯血症首选微粒化非诺贝特（力平之），因为该药除明显降低甘油三酯水平外，能使血尿酸水平在原来的基础上进一步下降2025%。单纯高胆固醇血症首选阿托伐他汀钙（立普妥），因为该药在明显降低胆固醇的同时，还使血尿酸在原来的基础上进一步下降610%。混合型高脂血症若以甘油三酯升高为主，首选微粒化非诺贝特；如果两者均明显升高，首选阿托伐他汀钙（立普妥）