抗高血压药物的合理应用课件整理.ppt

1、抗高血压药物的合理应用抗高血压药物的合理应用（优选）抗高血压药物的合理应用 定义：定义：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。是最常见的心血管疾病。分类：分类：原发性高血压原发性高血压 (占高血压人群占高血压人群90%90%以上以上)继发性高血压继发性高血压 (占高血压人群不到占高血压人群不到10%)10%)高血压高血压诊断标准诊断标准高血压的标准：高血压的标准：收缩压（收缩压（Systolic pressure）140mmHg 和和/或或 舒张压（舒张压（Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高

2、血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表）年血压的定义和分类，见表）血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 分类分类 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压 120 80正常血压正常血压 130 85正常高值正常高值 130-139 85-891级高血压级高血压(轻度轻度)140-159 90-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压级高血压(中度中度)160-179 100-1093级高血压级高血压(重度重度)180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压亚组：

3、临界高血压 140-149 90注注:当收缩压与舒张压属不同级别时当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类应该取较高的级别分类高血压的并发症高血压的并发症中风中风冠心病冠心病心衰心衰周围血管病变周围血管病变终末期肾病终末期肾病死亡率死亡率致残率致残率BP血压每升高血压每升高20/10 mmHg20/10 mmHg，CVCV死亡率加倍死亡率加倍*个体年龄 40-69 岁,起始于BP 115/75 mm Hg。CV：心血管;SBP：收缩压;DBP：舒张压。Lewington S,et al.Lancet.2002;60:1903-1913.The JNC 7 Report.JAMA.20

4、03;289:2560-2572.SBP/DBP(mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105CV死亡率绝对禁忌证同ACE I类药物。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。迄今此类药物已有20多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦ACE I及ARB 类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护的证据最多。怀孕69个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）长期：动脉壁细胞内Na+

5、，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，分类如下：高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。高科技控释技术，24小时平稳降压血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）硝苯地平制剂的浓度 时间曲线拜新同：药物治疗学与药剂学完美结合5mg*7/盒 辉瑞制药临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。特点是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺内酯类利尿药。怀孕69个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发

6、育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。高血压的治疗高血压的治疗根据药物在血压调节系统中的主要影响根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，分类如下：及部位，分类如下：利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利血管紧张素血管紧张素受体阻断药：受体阻断药：氯沙坦：氯沙坦：普奈洛尔：普奈洛尔钙拮抗剂：硝苯地平钙拮抗剂：硝苯地平群雄争霸群雄争霸钙通道拮抗剂降压降压药物药物ACEIARB利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂R6H2NO2SNHCHNSO2R3R2n初期：排钠利尿，减少血容量。n长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血

7、管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。药理作用及作用机制o临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。高效利尿药压药合用以治疗中、重度高血压。高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。压患者。o不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。量、增加血尿酸及血浆肾素活性。利尿剂利尿剂 增加肾脏对盐增加肾脏对盐和水的排泄，因和水的排泄，因此减少血浆容量，此减少血浆容量，细胞外液容量

8、和细胞外液容量和心输出量心输出量 相关副作用相关副作用低钾血症低钾血症高尿酸血症高尿酸血症高脂血症高脂血症 用于如下治疗用于如下治疗 高血压病高血压病 心力衰竭心力衰竭 水肿水肿 强制禁忌症：强制禁忌症：痛风痛风o利尿剂利尿剂 此类药物在临床的应用已有此类药物在临床的应用已有2020多年了，通过舒多年了，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推荐剂量谢上的疾病，故临床推荐剂量12.512.525mg/d25mg/d。o

9、近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。血压药物。利尿剂利尿剂噻嗪类噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜）保钾利尿剂：氨苯喋啶保钾利尿剂：氨苯喋啶 螺内酯 （经常与（经常与噻嗪类药物联用）噻嗪类药

10、物联用）髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大）（五）（五）利尿剂利尿剂利尿剂常见药物利尿剂常见药物-代表药物有氢氯噻嗪、吲哒代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等，常单独用于轻中度高血压帕胺等，常单独用于轻中度高血压纳催离纳催离natrilixnatrilix（吲达帕胺（吲达帕胺indapamide)indapamide)施维雅施维雅如果高血压患者经过多种心血管危险因素评分处于中危或高危者、或血压在2 级或3 级、或要求控制的靶点较低者;血管，降低血压，降压时不加快心率根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，分类如下：0 4

11、8 12 16 20 24受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压,因此推荐首次给药从小剂量开始,夜间服用,嘱患者卧床。特点是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。继发性高血压(占高血压人群不到10%)怀孕69个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。（苯磺酸左旋氨氯地平)硝苯地平缓释剂(20mg)绝对禁忌证同ACE I类药物。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。利尿剂常见药物-代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺等，常单独用于轻中度高血压拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素

12、活性。AT1和AT2；血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利 抑制局部组织RAAS，使局部生成的AI减少。自七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛的药物。ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I发生咳嗽者。血管紧张素受体有两种亚型：适应人群和使用注意事项适应人群和使用注意事项 o主要有噻嗪类利尿药,袢利尿药和螺内酯类利尿药。噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪,其适应人群是:合并心力衰竭、老年人、单纯收缩期高血压人群。o痛风患者不建议使用;使用的过程中应注意低血钾的发生;妊娠妇女慎用。o袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全

13、的患者。o螺内酯类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。o利尿药类降压药物的作用缓和,服药后23周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。o利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。o目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。使用利尿药应监测血钾使用利尿药应监测血钾o排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;o保钾利尿药如螺内酯应注

14、意是否有高血钾情况的发生；o氢氯噻嗪,在剂量超过25 mg/d时效应不再增加,氢氯噻嗪12.525 mg/d对血糖及血脂无不利影响,而每日用量超过50 mg可能增加不良反应。临床应用临床应用(1)(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)(2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大(4)(4)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。v不良反应不良反应：低血压

15、、咳嗽、高血钾、对胎儿的：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它。影响以及其它。ACEIACEI作用机制作用机制抑制抑制ACEACE的作用的作用和血管紧张素和血管紧张素的形成的形成;抑制激肽酶的抑制激肽酶的作用和缓激肽作用和缓激肽的降解的降解;1.1.降低周围血管降低周围血管阻力和减低血阻力和减低血压压用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭 相关副作用相关副作用咳嗽体位性低血压血管神经性水肿血钾升高禁忌症禁忌症：高血钾妊娠双侧肾动脉狭窄o血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）迄今此类药物已有迄今此类药物已有202

16、0多个品种，已公认为一线抗高血压多个品种，已公认为一线抗高血压药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。药物之一。单用疗效不佳时可与利尿剂、钙拮抗剂合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。压，但肾功能不全妊娠高血压慎用。如果仍不理想可联合两种降压药物从小剂量递增剂量,可增加剂量及药物的种类,直至血压控制满意。长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。临床应用：治疗轻、中、重度高血压。因此,正在服用钙拮抗

17、剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。使用任何一类高血压药物，都应自最小剂量开始，以减少不良反应，如血压控制不理想，可依据情况逐渐加量。加重低血糖反应Meredith&Elliott 20045mg*14/盒 扬子江血压升高，降低血管紧张素的含量，就是使周围的小动脉扩（苯磺酸左旋氨氯地平)血压每升高20/10 mmHg，CV死亡率加倍硝苯地平制剂的浓度 时间曲线排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;推荐使用每日1次的长效制剂，已保证1d 24h内稳定血压，如硝苯地平控释片30mg；不受胃肠道蠕动及PH值的影响根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位

18、，分类如下：临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。2003;289:2560-2572.血管紧张素受体有两种亚型：拜新同具有良好的病人依从性利尿药类降压药物的作用缓和,服药后23周药效达高峰,如配合其他降压药,降压作用在1周内即很明显,利尿药与其他降压药物合用时能增强合用降压药物的降压效应,将来最有可能作为其他降压药物的“增敏”药使用。拜新同：药物治疗学与药剂学完美结合 抑制局部组织RAAS，使局部生成的AI减少。整片吞服，不能咀嚼或掰断服用多以普利结尾命名5mg*14/盒 扬子江拜新同不引起反射性心动过速Lewington S,et al.氨氯地平控释片510

19、mg,能防止靶器官损害。血管，降低血压，降压时不加快心率受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。（非洛地平Felodipine）高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应显著减少、治疗效益明确提高拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）这部分需要联合治疗的患者高血压人群的占2/3。药理作用：舒张血管，降低血压。特点是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。适用于各型高血压尤其是重症高血压。排钾利尿药如氢氯噻嗪及吲哒帕胺等可能引起血钾降低;注:当收缩压与舒张压

20、属不同级别时,应该取较高的级别分类代表药物代表药物o卡托普利卡托普利captoprilcaptoprilo依那普利依那普利enalaprilenalaprilo雷米普利雷米普利ramiprilramiprilo赖诺普利赖诺普利lysinoprillysinoprilo培哚普利培哚普利perindoprilperindopril等等 多以普利结尾命名多以普利结尾命名NHNNNNOHNClH3Cv血管紧张素血管紧张素受体有两种亚型：受体有两种亚型：AT1 AT1和和AT2AT2；vAT1-AT1-分布于血管平滑肌、心肌组织等分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2-AT2-分布于肾上腺髓质等。分布于肾上

21、腺髓质等。ARBARB作用机制作用机制阻滞血管紧张阻滞血管紧张素素与受体结与受体结合合,降低外周阻降低外周阻力及血容量，力及血容量，使血压下降。使血压下降。2.扩张血管，减少扩张血管，减少水钠潴留水钠潴留用于如下治疗用于如下治疗原发性高血压原发性高血压 肾性高血压肾性高血压 心力衰竭心力衰竭 相关副作用相关副作用症状性低血压症状性低血压肾功能损害肾功能损害血管神经性水肿血管神经性水肿o血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ATAT）以高亲和力和以高亲和力和特异性与血管紧张素型受体结合，阻断血管紧张特异性与血管紧张素型受体结合，阻断血管紧张素素的压力反应和功能反应，的压力反应和功能反应，o

22、但不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起但不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神经性水肿。并能改善血糖、血脂代干咳和血管神经性水肿。并能改善血糖、血脂代谢。对靶器官有保护作用。谢。对靶器官有保护作用。常用药物常用药物o氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和替米沙坦o奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要用小是治疗心血管病和肾脏病的一类重要抗高血压药物抗高血压药物o适应证为适应证为CHFCHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾病、病、1 1 型糖尿病肾

23、病、蛋白尿的患者。型糖尿病肾病、蛋白尿的患者。o妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。o怀孕怀孕6 69 9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和骨发育不全、肺发育不全和(或或)胎儿或新生儿死亡。胎儿或新生儿死亡。o刺激性干咳是刺激性干咳是ACE IACE I常见的不良反应常见的不良反应,其其发生率估计在发生率估计在0 044%,44%,亚洲人群较西方亚洲人群较西方人群发生率高人群发生率高;血管神经性水肿血管神经性水肿,发生率发生率较低较低,可发生嘴、舌头和上呼吸道的特异性改变以及肠

24、道的血管性水肿。oARBARB类药物其适应人群是类药物其适应人群是2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE IACE I发生咳嗽者。绝对发生咳嗽者。绝对禁忌证同禁忌证同ACE IACE I类药物。类药物。o2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 高血压指南将高血压指南将ARBARB的强适应证增加至的强适应证增加至8 8种种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEIACE

25、I导致咳嗽。导致咳嗽。oACE IACE I及及ARB ARB 类药物的最大优势是在降压同时类药物的最大优势是在降压同时,脏器保护脏器保护的证据最多。因此的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压药物。也是近年来选择较多的降压药物。o低肾素型高血压患者对低肾素型高血压患者对ACEIACEI单药治疗的反应较差单药治疗的反应较差,加用利尿药可刺激肾素加用利尿药可刺激肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统统(RAAS),(RAAS),增强增强ACE IACE I的降压作用的降压作用,使患者获得使患者获得更充分的效果。更充分的效果。o另外另外,噻嗪类利尿药可以预防噻嗪类利尿药可以预防ACEIA

26、CEI引起的高钾血引起的高钾血症症,而而ACE IACE I则可改善利尿药引起的糖耐量减低。则可改善利尿药引起的糖耐量减低。因此因此,ACEI,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。具有协同作用的组合。CH2CH CH2OHNHCH(CH3)2O-受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制o通过阻滞心肌通过阻滞心肌11受体，使心肌收缩力减受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。冠心病的患者。v临床应用临床应用 对轻、中

27、度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。v抗高血压作用抗高血压作用 收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。v不良反应不良反应 外周血管病变者慎用；诱发或加剧支气管哮喘等。受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞交感神经阻滞交感神经肾上腺能递质的肾上腺能递质的作用，主要在心作用，主要在心脏周围血管和肾脏周围血管和肾脏脏用于如下治疗用于如下治疗各种程度的高血各种程度的高血压病压病多种心血管疾病多种心血管疾病心律失常心律失常 相关副作用相关副作用疲乏、抑郁加重支气管哮喘加重低血糖反应 对血脂有影响o临床上

28、第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应临床上第一代的普萘洛尔应用相对减少，二代、三代应用较多，特别是第三代用较多，特别是第三代-受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔增加比索洛尔增加了了-受体的选择性且无内在拟交感活性。受体的选择性且无内在拟交感活性。o九十年代美国九十年代美国FDAFDA批准应用卡维地洛具有批准应用卡维地洛具有和和受体的受体的双重作用，这个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影双重作用，这个新药克服了前代对脂类、糖类的不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的药物。2007 ESH/ESC 高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:即心力衰竭

29、、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。American Journal of Medicine 1987;83(Suppl.不受胃肠道蠕动及PH值的影响（经常与噻嗪类药物联用）按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、CV：心血管;SBP：收缩压;DBP：舒张压。按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放Lewington S,et al.药物半衰期长，起效较慢，服药7-10天后出现降压效果拜新同：药物治疗学与药剂学完美结合不同制剂多次给药的药

30、-时曲线示意图多用于顽固性高血压患者。血管紧张素转换酶使血管紧张素转换血管紧张素，ACEI就是抑由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。拜新同：药物治疗学与药剂学完美结合分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）血管紧张素受体有两种亚型：目前高血压人群的单药治疗控制率较低,多数患者可能需要两种或两种以上的降压药物才能控制血压达标。硝苯地平制剂的浓度 时间曲线临床应用：治疗轻、中、重度高血压。o常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、心安

31、）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。卡维地洛。倍他乐克倍他乐克betaloc betaloc（美托洛尔（美托洛尔metoprolol)metoprolol)阿斯利康阿斯利康康康忻忻Concor Concor（比索洛尔（比索洛尔BisoprololBisoprolol）德国默克德国默克 选择性选择性 1 1-受体阻断剂受体阻断剂 o受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭死、心力衰竭(CHF)(CHF)、快速心律失常。基础心率、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用合用此类

32、药物较好。此类药物较好。o高交感激活的患者高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。胖的患者都是较好的应用人群。o心动过缓或心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。作、急性心力衰竭期等患者禁用。o长期使用长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停受体阻滞剂类药物后不能突然停药药,而应逐渐减量后停用而应逐渐减量后停用,否则可引起药物的否则可引起药物的反跳作用反跳作用,导致血压反跳性升高导致血压反跳性升高,并可能诱发并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死冠心病患者发生心绞痛或心肌死。o受体阻滞剂和利尿

33、药是经典的降压药物受体阻滞剂和利尿药是经典的降压药物,众多众多安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压安慰剂对照研究证实这两类药物能够降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率。患者心血管疾病的发病率及死亡率。o临床试验同样证实了临床试验同样证实了受体阻滞剂能够降低心肌受体阻滞剂能够降低心肌梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率梗死患者再发心肌梗死的发生率以及死亡率,是是已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线已确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的一线治疗药物。治疗药物。o用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好用于一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的人群。由于这类药物直立性低血压降压的人群。

34、由于这类药物直立性低血压的发生率较高的发生率较高,且缺乏改善患者预后的大且缺乏改善患者预后的大规模临床研究证据规模临床研究证据,因此没有列入一线降因此没有列入一线降压药物。压药物。o受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位受体阻滞剂在首次应用时容易导致体位性低血压性低血压,因此推荐首次给药从小剂量开因此推荐首次给药从小剂量开始始,夜间服用夜间服用,嘱患者卧床。嘱患者卧床。o由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对由于可缓解前列腺肥大引起的症状，故对前列腺肥大的老年患者是首选药物。前列腺肥大的老年患者是首选药物。o所有所有受体阻滞剂对血脂代谢的影响均受体阻滞剂对血脂代谢的影响均可降低甘油三酯、总胆固醇、低

35、密度脂可降低甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白蛋白,同时增加高密度脂蛋白。多用于同时增加高密度脂蛋白。多用于顽固性高血压患者。顽固性高血压患者。钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂钙拮抗剂是通过选钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结择性的与钙通道结合，使钙通道开放合，使钙通道开放数目减少，阻止钙数目减少，阻止钙离子进入细胞内，离子进入细胞内，从而使血管平滑肌从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，松弛，血管扩张，外周阻力减少，血外周阻力减少，血压下降，达到降压压下降，达到降压的目的。的目的。自七十年代研制以来，它已成为心血管领域自七十年代研制以来，它已成为心血管领域应用最广泛的药物。应用最广泛的药物。适用于各型高血压尤

36、其是重症高血压。根据适用于各型高血压尤其是重症高血压。根据其剂型、药效学、药动学和治疗学将其分为其剂型、药效学、药动学和治疗学将其分为三代。三代。第一代钙拮抗剂p主要包括维拉帕米、硝苯地平等短效的普通制剂。特点是药效快、作用时间相对短暂，24h波动大，不良反应较多。第二代钙拮抗剂第二代钙拮抗剂o主要是维拉帕米、硝苯地平的缓释制剂。还有新的非二氢吡啶类药物尼群地平尼莫地平、非洛地平缓释片即为此类药物。o临床观察，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果也可降低心血管事件。第三代钙拮抗剂第三代钙拮抗剂o主要是在分子中引入新的分子，克服第一、主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺点。二代

37、的缺点。o其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代其中苯磺酸氨氯地平就是此了类药物的代表，与第一、二代比较具有降压更持久、表，与第一、二代比较具有降压更持久、更平稳不受进餐时间的影响；血药浓度几更平稳不受进餐时间的影响；血药浓度几乎与给药途径无关；口服吸收完全；半衰乎与给药途径无关；口服吸收完全；半衰期长。期长。络活喜络活喜 Norvasc（氨氯地平（氨氯地平Amlodipine)5 5mg*7/7/盒盒 辉瑞制药辉瑞制药拜新同拜新同 Adalat（硝苯地平控释片）（硝苯地平控释片）3030mg*7/7/盒盒 拜耳拜耳代表药物：代表药物：钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂施慧达施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平（苯

38、磺酸左旋氨氯地平)2.52.5mg*14/14/盒盒 吉林天风吉林天风兰迪兰迪（苯磺酸氨氯地平（苯磺酸氨氯地平)5 5mg*14/14/盒盒 扬子江扬子江钙拮抗剂长效制剂钙拮抗剂长效制剂 类型类型缓释剂型缓释剂型控释剂型控释剂型长作用药代学长作用药代学 药物特点药物特点按一级速率释放，释药量先按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长，起效较慢，药物半衰期长，起效较慢，服药服药7-107-10天后出现降压效果天后出现降压效果 代表药物代表药物 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 非洛地平，拉西地平非洛地平，拉西地平 硝苯地

39、平控释片硝苯地平控释片 氨氯地平氨氯地平 代表药物代表药物 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 非洛地平，拉西地平非洛地平，拉西地平 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 氨氯地平氨氯地平拜新同（硝苯地平控释片）拜新同（硝苯地平控释片）2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定Meredith&Elliott 2004硝苯地平制剂的浓度硝苯地平制剂的浓度 时间曲线时间曲线时间（小时）247248血药浓度不同制剂多次给药的药-时曲线示意图0控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度高科技控释技术，24小时平稳降压American

40、Journal of Medicine 1987;83(Suppl.6B):3-9.拜新同良好依从来自全新机制拜新同良好依从来自全新机制拜新同不增加交感活性拜新同不增加交感活性拜新同不引起反射性心动过速拜新同不引起反射性心动过速拜新同的副作用少且轻微拜新同的副作用少且轻微拜新同具有良好的病人依从性拜新同具有良好的病人依从性AT1-分布于血管平滑肌、心肌组织等AT2-分布于肾上腺髓质等。螺内酯类利尿药,如螺内酯,其适应人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用过程中应注意高血钾。适应人群和使用注意事项血管紧张素转化酶抑制药：ACEI长期使用受体阻滞剂类药物后不能突然停药,而应逐渐减量后停

41、用,否则可引起药物的反跳作用,导致血压反跳性升高,并可能诱发冠心病患者发生心绞痛或心肌死。正常血压 130 85angiotension converting enzyme inhibitors 抑制局部组织RAAS，使局部生成的AI减少。培哚普利perindopril等 整片吞服，不能咀嚼或掰断服用(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大根据其剂型、药效学、药动学和治疗学将其分为三代。袢利尿药,如呋塞米、托拉塞米、其适应人群是合并心力衰竭和肾功能不全的患者。ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I发生咳嗽者。适应人群和使用注意事项舒

42、张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。（苯磺酸左旋氨氯地平)受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。减少缓激肽的降解。收缩压（Systolic pressure）140mmHg 和/或1987 Dec 21;83(6B):10-4.拜新同拜新同水肿发生率明显低于氨氯地平水肿发生率明显低于氨氯地平5 515152020252530300 0拜新同拜新同（60 mg60 mg）氨氯地平（氨氯地平（10 mg10 mg）水肿发生率（）水肿发生率（）N N1 3901 39015152424Messerli FH,Oparil S.Feng Z.Am j

43、 Cardiol 2000 Dec 1;86(11):1182-1187LEAD试验：不良反应发生率拜新同低于非洛地平缓释片Roberta Romito,Maria Ida Pansini,Francesco Perticone,J Clin Hypertens.2003;5:249253.拜新同组非洛地平缓释片组 整片吞服，不能咀嚼或掰断服用整片吞服，不能咀嚼或掰断服用 服药时不受就餐时间的限制服药时不受就餐时间的限制 不受胃肠道蠕动及不受胃肠道蠕动及PHPH值的影响值的影响起效平稳，控制更稳常用CCBs达峰时间及半衰期的比较药物达峰时间（小时）半衰期（小时）生物利用度拜新同30mg12-1

44、5无86%*氨氯地平5mg6-1235-5064%-80%非洛地平缓释片2.5，5，10mg2.5-511-1620%硝苯地平缓释片*4.28*6.73*45%-68%*硝苯地平普通片22.5-*J.Wu et al./Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007(16)192196*Am J Med.1987 Dec 21;83(6B):10-4.其他见各产品说明书：Norvasc USPI.Adalat USPI.PLENDIL(felodipine)USPI.拜新同：药物治疗学与药剂学完美结合o控释技术使拜新同显著区别于硝苯地平n药代动力

45、学发生了根本的改变n不良反应显著减少、治疗效益明确提高o拜新同不只是“硝苯地平+外包装”n使用更方便、更安全n降压更稳定、更强效n适应证更多、临床应用前景更宽广o分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。o二氢吡啶类如硝苯地平二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平非洛地平,氨氯地平等氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。颈动脉粥样硬化的患者。o此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主

46、要是主要是扩血管作用引起的扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等性心率加快等,有些患者还可能出现面部的水肿。因此有些患者还可能出现面部的水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。一定要想到是否为药物的不良反应。o非二氢吡啶类非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓如维拉帕米和地尔硫卓,合合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者是其适应患者过速的患者是其适应患者,但是但是,心动过缓心动过缓或房室阻

47、滞是禁忌证。或房室阻滞是禁忌证。新的固定复方新的固定复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方国内最多的是各种沙坦与利尿药的复方,o如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、如氯沙坦与氢氯噻嗪复方、o厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方厄贝沙坦与氢氯噻嗪的复方;o其他复方还有利尿药与其他复方还有利尿药与受体阻滞剂的复方受体阻滞剂的复方,o氨氯地平与缬沙坦的复方等。氨氯地平与缬沙坦的复方等。这些新型复方制剂这些新型复方制剂,其组方药物多经过循证医学其组方药物多经过循证医学的反复验证的反复验证,可带来临床终点获益。选择哪种复可带来临床终点获益。选择哪种复方制剂取决于患者基础疾病情况。方制剂取决于患者基础疾病情况。o对于基础血压为对

48、于基础血压为1级高血压的患者级高血压的患者,治疗要求的血压靶点治疗要求的血压靶点不高不高,或者是心血管疾病危险因素评分处于低危水平的或者是心血管疾病危险因素评分处于低危水平的患者患者,可以考虑起始降压药物单药小剂量可以考虑起始降压药物单药小剂量;o如果控制血压不理想如果控制血压不理想可以增加药物剂量可以增加药物剂量,如果递增剂量如果递增剂量后仍不能满意控制血压后仍不能满意控制血压,可考虑更换另外一种降压药物可考虑更换另外一种降压药物;o如果仍不理想如果仍不理想可联合两种降压药物从小剂量递增剂量可联合两种降压药物从小剂量递增剂量,可增加剂量及药物的种类可增加剂量及药物的种类,直至血压控制满意。直

49、至血压控制满意。o使用任何一类高血压药物，都应自最小剂量开始，以减使用任何一类高血压药物，都应自最小剂量开始，以减少不良反应，如血压控制不理想，可依据情况逐渐加量。少不良反应，如血压控制不理想，可依据情况逐渐加量。o推荐使用每日推荐使用每日1次的长效制剂，已保证次的长效制剂，已保证1d 24h内稳定血压，内稳定血压，如硝苯地平控释片如硝苯地平控释片30mg；氨氯地平控释片；氨氯地平控释片510mg,能防能防止靶器官损害。止靶器官损害。o单一药物效果不佳时，不宜过多增加单种药物剂量，及单一药物效果不佳时，不宜过多增加单种药物剂量，及早采取联合治疗，提高降压效果，降低不良反应。早采取联合治疗，提高

50、降压效果，降低不良反应。o如果高血压患者经过多种心血管危险因素评分如果高血压患者经过多种心血管危险因素评分处于中危或高危者、或血压在处于中危或高危者、或血压在2 级或级或3 级、或级、或要求控制的靶点较低者要求控制的靶点较低者;o则起始就需两药联合则起始就需两药联合,从小剂量联合开始从小剂量联合开始,逐渐逐渐递增剂量递增剂量,效果不好可改变组合方案或增加至效果不好可改变组合方案或增加至3种或种或3种以上降压药物治疗种以上降压药物治疗,直至达标。直至达标。o目前高血压人群的单药治疗控制率较低目前高血压人群的单药治疗控制率较低,多多数患者可能需要两种或两种以上的降压药数患者可能需要两种或两种以上的