病理生理学课件--心力衰竭.ppt

1、四川中医药高等专科学校四川中医药高等专科学校病理教研室病理教研室2心脏的心脏的“泵泵”功能功能若一个人活若一个人活8080岁，在他一生中岁，在他一生中:心脏将跳动心脏将跳动3030亿次之多！亿次之多！输送的血液将达输送的血液将达3 3亿多升，足以装满亿多升，足以装满16001600架四架四引擎波音引擎波音747747客机的全部油箱！客机的全部油箱！所作的功，相当于将所作的功，相当于将3 3万公斤重的物体向上举万公斤重的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功！到喜马拉雅山顶峰所作的功！3心血管病已经成为世界性的负担心血管病已经成为世界性的负担57%死亡是由心血管病引起死亡是由心血管病引起世界性头号死

2、亡原因和致残因素世界性头号死亡原因和致残因素为此花费大量金钱和劳动为此花费大量金钱和劳动4心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭心力衰竭(Heart failure)Heart failure)：在各种致病因素的作用下，心脏收缩在各种致病因素的作用下，心脏收缩（或）和舒张功能发生障碍，以至于心输出量绝对或相对减少，（或）和舒张功能发生障碍，以至于心输出量绝对或相对减少，不能满足机体功能代谢需要的病理过程。又称不能满足机体功能代谢需要的病理过程。又称泵衰竭。泵衰竭。心衰是以循环功能障碍为主的病理过程心衰是以循环功能障碍为主的病理过程 。主要为体或肺静脉。主要为体或肺静脉系统淤血和动脉系统血液灌流不

3、足。临床上出现相应症状系统淤血和动脉系统血液灌流不足。临床上出现相应症状。5各种致病因素各种致病因素 在各种致并病因素作用下，在各种致并病因素作用下，由于心由于心肌收缩和肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量绝对或相对减少，能降低，导致心输出量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要的病理过程不能满足机体代谢需要的病理过程 Heart failure is a condition initiated by impairment of the hearts function as a pump!Concept6其他概念：1充血性心力衰竭充血性心力衰竭 当心衰呈

4、慢性经过时，往往伴有血容量及组织当心衰呈慢性经过时，往往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，并出现水肿间液增多和静脉系统淤血，并出现水肿。心输出量心输出量静脉回流受阻静脉回流受阻充血（淤血）充血（淤血）组织间液组织间液 肾血流肾血流激活激活RAASRAAS钠水潴留钠水潴留血容量血容量 水肿水肿2 2心功能不全心功能不全 与心衰无本质区别，只是程度的不同，临床上二者通与心衰无本质区别，只是程度的不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚期，有明显的临床症状和体证，而心功用。心衰一般指心功不全晚期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括从代偿到失代偿的全过程。不全包括从代偿到失代偿的全过程。7

5、心力衰竭的病因、诱因和分类心力衰竭的病因、诱因和分类一、心力衰竭的病因一、心力衰竭的病因（一）（一）原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍1 1、心肌损害、心肌损害 ：心肌炎、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌病、心肌中毒、心肌纤维化、心肌中毒、心肌纤维化、克山病等克山病等 2 2、代谢障碍：代谢障碍：Vit B1缺乏、缺血、缺氧缺乏、缺血、缺氧8（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重 1 1、压力负荷过重：、压力负荷过重：高血压、主动脉（或高血压、主动脉（或 瓣）狭窄、肺栓塞、瓣）狭窄、肺栓塞、肺动脉高压肺动脉高压 2 2、容量负荷过重：、容量负荷过重：动脉瓣膜关闭不全、动动脉瓣膜

6、关闭不全、动 -静脉瘘、室缺、甲亢、静脉瘘、室缺、甲亢、贫血贫血9（三）心室舒张受限（三）心室舒张受限 见于心包积血、积液，心包缩窄。见于心包积血、积液，心包缩窄。（四）严重心律失常（四）严重心律失常 见于重度心动过缓、心室颤动。见于重度心动过缓、心室颤动。10 病因病因（summarize)原发性心肌舒缩功能障碍心肌损害代谢异常心脏负荷过度压力负荷容量负荷后负荷前负荷 心室充盈受限11 诱因诱因(inducement factors)基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭基本病因为基础，某些因素为诱因诱发心力衰竭 全身感染 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 心律失常 妊娠与分娩 劳累 紧张 激动

7、 贫血 甲亢 .二、心力衰竭的常见诱因二、心力衰竭的常见诱因12（一）（一）全身感染全身感染感感 染染发热发热交感神经兴奋交感神经兴奋代谢率代谢率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心脏舒张期心脏舒张期心肌供血供氧心肌供血供氧内毒素内毒素心肌收缩性心肌收缩性呼吸道感染呼吸道感染右心负荷右心负荷心脏负荷心脏负荷心功能不全心功能不全13（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱（二）酸碱平衡及电解质代谢稳乱1 1酸中毒酸中毒 ：酸中毒时酸中毒时H H+竞争性抑制竞争性抑制CaCa2+2+与心肌肌钙蛋白结合与心肌肌钙蛋白结合，抑制，抑制CaCa2+2+内流和肌浆网对内流和肌浆网对CaCa2+2+的释放，使心肌收的释放，

8、使心肌收缩力减弱。缩力减弱。H H+抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性使心肌收缩功能障碍。酶活性使心肌收缩功能障碍。使毛细血管括约肌松弛，而小静脉张力不变，导使毛细血管括约肌松弛，而小静脉张力不变，导致微循环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量致微循环出现灌多流少，回心血量减少，心输出量下降。下降。142 2高钾血症高钾血症o 酸中毒并发血钾升高酸中毒并发血钾升高心肌动作电位复极心肌动作电位复极 化期化期 CaCa 2+2+内流内流心肌收缩性降低心肌收缩性降低o 高钾血症高钾血症心肌传导性心肌传导性单向阻滞和传单向阻滞和传 导缓慢导缓慢形成兴奋折返（形成兴奋折返（reentryreen

9、try）心律失常心律失常心输出量心输出量 心衰心衰15（三）心律失常（三）心律失常(尤其是快速型心律失常尤其是快速型心律失常)心率心率舒张期缩短舒张期缩短冠脉血流冠脉血流心肌耗氧量心肌耗氧量房室活动房室活动协调性紊乱协调性紊乱心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心室充盈心室充盈心泵功能心泵功能心输出量心输出量16（四）（四）妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠期血容量妊娠期血容量（临产期（临产期）分娩时疼痛、精神紧张分娩时疼痛、精神紧张稀释性贫血稀释性贫血高动力循环状态高动力循环状态心率心率 心搏出量心搏出量收缩阻力收缩阻力心率心率交交感一肾上腺髓质系统兴奋感一肾上腺髓质系统兴奋静脉回流静脉回流 小血管收缩小血管

10、收缩心脏前负荷心脏前负荷（左室）后负荷（左室）后负荷 心肌耗氧量心肌耗氧量和冠脉流量和冠脉流量 心输出量心输出量17 三、心力衰竭的分类三、心力衰竭的分类（一）按发生部位（一）按发生部位：左心衰竭左心衰竭 右心衰竭、右心衰竭、全心全心 衰竭。衰竭。（二）按发生速度：（二）按发生速度：急性心衰：急性心衰：发病急、代偿不充分、发病急、代偿不充分、BPBP；慢性心衰：慢性心衰：发病缓慢、代偿充分、发病缓慢、代偿充分、BPBP正常。正常。18 （三）按心衰时心输出量：（三）按心衰时心输出量：高输出量型心衰：高输出量型心衰：心输出量绝对值高于正常。（见于甲亢、严心输出量绝对值高于正常。（见于甲亢、严重贫

11、血、重贫血、Vit B1Vit B1缺乏、动缺乏、动-静脉瘘等）静脉瘘等）低输出量型心衰：低输出量型心衰：心输出量绝对值低于正常。（见于绝大多数心输出量绝对值低于正常。（见于绝大多数心衰病人）心衰病人）低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心输正常心输出量出量正常人正常人20轻度心衰轻度心衰 心功能心功能1 12 2级，体力活动不受限或轻度受限级，体力活动不受限或轻度受限中度心衰中度心衰 心功能心功能3 3级，体力活动受限级，体力活动受限重度心衰重度心衰 心功能心功能4 4级，丧失体力活动能力级，丧失体力活动能力心功能一级心功能一级 在休息

12、或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭的症状、体症在休息或轻体力活动情况下，可不出现心力衰竭的症状、体症 心功能二级心功能二级 体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气急心悸 心功能三级心功能三级 体力活动明显受限制，轻体力活动即可出现心力衰竭的症状、体征，休体力活动明显受限制，轻体力活动即可出现心力衰竭的症状、体征，休息后可好转息后可好转 心功能四级心功能四级 安静情况下即可出现心力衰竭的临床表现，完全丧失体力活动能力，病安静情况下即可出现心力衰竭的临床表现，完全丧失体力活动能力，病情危重情危重 （四）按病情严重程度分类（四）按病情严重程度分类21

13、收缩障碍性心衰收缩障碍性心衰 主要由心肌变性，细胞死亡所致。见于高血压主要由心肌变性，细胞死亡所致。见于高血压性心脏病、冠心病等。性心脏病、冠心病等。舒张障碍性心衰舒张障碍性心衰 心室充盈受限所致。见于心包炎、肥厚性心肌心室充盈受限所致。见于心包炎、肥厚性心肌病、心肌纤维化等。病、心肌纤维化等。（五）按发病机制分类（五）按发病机制分类22 心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制复习内容：复习内容：心肌收缩的细胞和分子生物学基础心肌收缩的细胞和分子生物学基础 1 1心肌细胞的组成心肌细胞的组成肌原纤维：由基本功能单位肌节组成肌原纤维：由基本功能单位肌节组成肌膜、横管系统、肌浆网肌膜、横管系统、肌浆

14、网（sarcoplasmic reticulum,SR）膜系统：膜系统：核：代谢和遗传控制中心核：代谢和遗传控制中心线粒体：能量供应站线粒体：能量供应站心肌细胞心肌细胞232.2.正常心肌舒缩的分子基础正常心肌舒缩的分子基础钙离子钙离子ATP（为粗、细肌丝的滑动提供能源）为粗、细肌丝的滑动提供能源）收缩蛋白收缩蛋白肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白粗肌丝粗肌丝细肌丝细肌丝肌节肌节调节蛋白调节蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白向肌球蛋白亚单位向肌球蛋白亚单位钙结合亚单位钙结合亚单位抑制亚单位抑制亚单位兴奋的电信号转化为机械收缩的中介兴奋的电信号转化为机械收缩的中介心肌兴奋心肌兴奋胞浆胞浆Ca

15、2+Ca2+与与调节蛋白调节蛋白结合结合肌球蛋白肌球蛋白头部和头部和肌动蛋白肌动蛋白结合结合形成形成横桥横桥与肌球蛋白结合的与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量水解释放出能量肌动蛋白滑动肌动蛋白滑动心肌收缩心肌收缩25肌丝滑行过程肌丝滑行过程26心泵功能的决定因素心泵功能的决定因素每搏量前负荷前负荷收缩性收缩性+舒张性舒张性心输出量心输出量心率心率 -心室协同收缩心室协同收缩 -心室完整性心室完整性 -瓣膜功能瓣膜功能后负荷后负荷27心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制一、心肌收缩功能障碍一、心肌收缩功能障碍 二、心肌舒张功能异常二、心肌舒张功能异常 三三、心脏各部舒缩活动不协调心脏各部舒缩活

16、动不协调 28一、心肌收缩功能障碍一、心肌收缩功能障碍 收缩相关蛋白质丧失收缩相关蛋白质丧失 能量的生成能量的生成-储存储存-利用障碍利用障碍 兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍 心肌肥大的不平衡生长心肌肥大的不平衡生长心肌收缩性心肌收缩性（myocardial contractility）:指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是决定心输出量最重要的因素。指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是决定心输出量最重要的因素。29(一一)收缩相关蛋白质丧失收缩相关蛋白质丧失各种因素细胞损伤细胞损伤收缩性下降收缩性下降X细胞死亡细胞死亡 细胞坏死细胞坏死 细胞凋亡细胞凋亡homeostasi

17、s301 1.细胞坏死细胞坏死(necrosis)necrosis)原发损害：原发损害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病梗死、心肌炎、中毒、心肌病继发损害：继发损害：负荷负荷、肥厚、舒张期短、肥厚、舒张期短缺血缺血胶原胶原物质交换物质交换高浓度高浓度NE、AT直接毒性作用直接毒性作用细胞坏死细胞坏死溶酶体破裂溶酶体破裂溶酶体酶释放溶酶体酶释放收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白收缩性收缩性临床上：临床上：引起心肌坏死最常见的原因是引起心肌坏死最常见的原因是急性心肌梗急性心肌梗死死31严重缺血缺氧严重缺血缺氧细菌病毒感染细菌病毒感染中毒（锑等）中毒（锑等）心肌细胞坏死心肌细胞坏死线粒体肿胀线粒体肿胀溶酶体

18、破坏溶酶体破坏中性粒、巨噬细胞浸润中性粒、巨噬细胞浸润切片切片 1218小时小时n嗜伊红染色，肌纤维无核嗜伊红染色，肌纤维无核n白细胞浸润白细胞浸润大体大体 45天天n白梗塞白梗塞n充血性边界充血性边界正常心肌细胞正常心肌细胞Coagulation necrosis332 2.细胞凋亡细胞凋亡(apoptosis)apoptosis)凋亡指数凋亡指数（凋亡细胞数（凋亡细胞数/每每100个细胞）达个细胞）达35.5 (N:0.20.4%）凋亡相关因素：凋亡相关因素：氧化应激氧化应激儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起儿茶酚胺自氧化、促炎性因子引起 呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活、呼吸爆发、黄嘌呤氧化酶激活

19、、磷脂酶磷脂酶A2A2活化活化细胞因子生成过多细胞因子生成过多 TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFNIFN等等钙稳态失衡钙稳态失衡线粒体功能异常线粒体功能异常34(二二)、心肌能量代谢障碍、心肌能量代谢障碍 能量释放能量释放能量储存能量储存能量利用能量利用脂肪酸脂肪酸乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸乙酰 草酰 琥珀CoA 乙酸 酸CPATPADPPiActinActin+MyosinCa2+fCa2+bCO2O2HH2O做功Ca2+去极化心肌能量代谢示意图心肌能量代谢示意图35(1)能量生成障碍：能量生成障碍：严重缺血缺氧严重缺血缺氧 葡萄糖有氧氧化及酵解的

20、酶活性葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性 肥大心肌线粒体相对肥大心肌线粒体相对利用氧能力利用氧能力ATP缺乏影响心肌收缩性的途径：缺乏影响心肌收缩性的途径：肌球蛋白头部的肌球蛋白头部的ATPATP酶水解酶水解ATPATP减少减少CaCa2+2+转运及分布异常转运及分布异常心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境心肌细胞不能维持正常的胞内离子环境心肌蛋白合成减少心肌蛋白合成减少(2)能量利用障碍：能量利用障碍：肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATP酶活性下降酶活性下降心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱36肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低37肌球蛋白肌球蛋白ATPase活性降低活性降低化学能 机械能肌球蛋白

21、ATP酶组成 活性 最高 较低 最低肌球蛋白同工酶比较肌球蛋白同工酶比较V1 V2 V3代偿状态时，代偿状态时，V1增多；失代偿时，增多；失代偿时，V3增多。增多。38(三三)、心肌兴奋、心肌兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍 肌浆网肌浆网CaCa2+2+处理功能障碍处理功能障碍肌浆网摄取肌浆网摄取CaCa2+2+能力能力 ：ATPATP，PLNPLN磷酸化减弱磷酸化减弱心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧ATPATP肌浆网肌浆网CaCa2+2+泵活性泵活性CaCa2+2+本身酶蛋白含量本身酶蛋白含量心力衰竭心力衰竭心肌内心肌内NENE-受体下调受体下调受磷蛋白（受磷蛋白（PLNPLN）磷酸化磷酸化肌浆网肌浆

22、网Ca2+摄取能力摄取能力39肌浆网储存肌浆网储存CaCa2+2+SR摄取摄取+线粒体摄取线粒体摄取胞膜胞膜Na+/Ca2+交换的交换的Ca2+外排功能代偿性增强外排功能代偿性增强后后 果：果：心肌收缩时释放到胞浆中心肌收缩时释放到胞浆中Ca2+的减少，心肌收缩性降低的减少，心肌收缩性降低40肌浆网释放肌浆网释放CaCa2+2+：RyR RyR，酸中毒，酸中毒CaCa2+2+与肌浆网结合牢固与肌浆网结合牢固CaCa2+2+通道受体蛋白及其表达通道受体蛋白及其表达肌浆网肌浆网CaCa2+2+储存减少储存减少H H+Ca Ca2+2+与钙储存蛋白结合紧密与钙储存蛋白结合紧密后后 果：果：心肌收缩时

23、释放到胞浆中心肌收缩时释放到胞浆中Ca2+的减少，心肌收缩性降低的减少，心肌收缩性降低41 途径：途径：钙通道（电压依赖性、受体操纵性）钙通道（电压依赖性、受体操纵性）钠钙交换体钠钙交换体 作用：作用：升高胞浆内升高胞浆内Ca2+浓度；诱发肌浆网释放浓度；诱发肌浆网释放Ca2+原因：原因：肥大心肌肥大心肌-R密度相对密度相对NE 酸中毒时，酸中毒时，H+降低降低-R对对NE的敏感性的敏感性 高钾血症高钾血症 胞外胞外CaCa2+2+内流内流42 各种原因引起的心肌细胞各种原因引起的心肌细胞酸中毒酸中毒，可导致，可导致Ca2+与肌钙蛋白结合障碍，影响到与肌钙蛋白结合障碍，影响到心肌兴奋心肌兴奋收

24、缩偶联过程：收缩偶联过程：H竞争肌钙蛋白的结合位置（竞争肌钙蛋白的结合位置（TnC）酸中毒时酸中毒时Ca2+与肌浆网结合牢固，除极化时释放与肌浆网结合牢固，除极化时释放Ca2+缓慢缓慢 酸中毒可引起高血钾酸中毒可引起高血钾肌钙蛋白与肌钙蛋白与CaCa2+2+结合障碍结合障碍43CaCa2+2+内流内流 肌浆网摄取、肌浆网摄取、释放释放 CaCa2+2+竞争性抑制竞争性抑制CaCa2+2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合兴奋兴奋-收缩偶联障碍收缩偶联障碍44(四四)肥大心肌的不平衡生长肥大心肌的不平衡生长1.1.心肌的增长超过交感神经轴突的增长，心肌内心肌的增长超过交感神经轴突的增长，心肌内NENE

25、含量含量 2.2.肥大心肌血液供应减少：毛细血管数目不能按肥大心肌血液供应减少：毛细血管数目不能按比例增长、口径变小、血液弥散比例增长、口径变小、血液弥散 距离增大等；距离增大等；3.3.肥大心肌表面积与重量之比降低，肥大心肌表面积与重量之比降低，Ca2+Ca2+内流内流 4.4.单位体积心肌线粒体数目单位体积心肌线粒体数目，功能障碍，功能障碍5.5.肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶活性降低：酶活性降低：V1V1同工酶同工酶，V3V3同工酶同工酶 含义：心脏重量的增加与心功能增强不成比例含义：心脏重量的增加与心功能增强不成比例过度肥大：过度肥大：心脏重量心脏重量500g左室重量左室重量200g4

26、5收缩性下降的机制收缩性下降的机制46二、心脏舒张功能异常二、心脏舒张功能异常(一一)CaCa2 2复位延迟复位延迟(二二)肌球肌动蛋白复合体解离障碍肌球肌动蛋白复合体解离障碍(三三)心室舒张势能减少心室舒张势能减少(四四)心室顺应性降低心室顺应性降低47(一一)CaCa2 2复位延迟复位延迟心肌缺血、缺氧等心肌缺血、缺氧等Ca 2与肌钙蛋白解离障碍与肌钙蛋白解离障碍肌浆钙降低速度慢肌浆钙降低速度慢肌质网摄取、结合钙的能力肌质网摄取、结合钙的能力ATPNa -Ca 2交换交换酸中毒酸中毒钙泵活性钙泵活性48(二二)肌球肌球肌动蛋白复合体肌动蛋白复合体(横桥横桥)解离障碍解离障碍 心肌舒张首先需

27、拆除横桥，该过程不仅需要心肌舒张首先需拆除横桥，该过程不仅需要Ca2+与肌钙蛋白解离，尚须与肌钙蛋白解离，尚须ATP的参与。的参与。心肌缺血、缺氧时，由于肌钙蛋白与心肌缺血、缺氧时，由于肌钙蛋白与Ca2+亲亲和力增加使和力增加使Ca2+难以解脱。更重要的是难以解脱。更重要的是由于由于ATP缺乏，使肌球缺乏，使肌球-肌动蛋白复合体难以分离肌动蛋白复合体难以分离以致严重影响心脏的舒张充盈。以致严重影响心脏的舒张充盈。49(三三)心脏舒张势能降低心脏舒张势能降低 当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏当心肌受损或心衰时，收缩末期心脏构型改变不明显，心脏的构型改变不明显，心脏的舒张势能亦舒张势能亦减弱减弱；

28、而当；而当冠脉阻塞冠脉阻塞或因室壁张力和或因室壁张力和室内压增大室内压增大以致以致冠脉难以快冠脉难以快速充盈速充盈时，舒张时，舒张势能降低，影响势能降低，影响心室的舒张。心室的舒张。心室的收缩作用减弱心室的收缩作用减弱 冠脉灌流减少、心室内压过高冠脉灌流减少、心室内压过高50(四四)心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性心室顺应性:指心室单位压力变化所引起的容积改变指心室单位压力变化所引起的容积改变(dv/dp)dv/dp)原原 因：因：心肌肥大、心肌炎、水肿、纤维化、间质增生等心肌肥大、心肌炎、水肿、纤维化、间质增生等临床意义：临床意义：左心衰竭（肺淤血、肺水肿）左心衰竭（肺淤血、肺水肿）机

29、制：机制：心室顺应性心室顺应性心室充盈障碍心室充盈障碍心输出量心输出量舒张末期压力舒张末期压力静脉回流障碍静脉回流障碍51心室顺应性降低心室顺应性常以心室舒张未期压力(纵轴)-容积(横轴)曲线(P-V曲线)表示之。abc舒张末舒张末期压力期压力舒张末期容积舒张末期容积a 顺应性降低顺应性降低b 顺应性正常顺应性正常c 顺应性升高顺应性升高图图13-4 13-4 心室压力心室压力-容积容积(P-V)P-V)曲线示意图曲线示意图52心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心心肌肌舒舒张张功功能能障障碍碍钠钙交换体钠钙交换体Ca2+亲和力亲和力ATPATP不足不足CaCa2+泵活性泵活性ATPATP不足不足

30、肌球肌球-肌动复合体解离障碍肌动复合体解离障碍CaCa2+2+复位迟缓复位迟缓收缩性收缩性冠脉灌流冠脉灌流心肌肥大室壁变心肌肥大室壁变厚厚水水 肿肿间质增生纤维化间质增生纤维化心室舒张势能心室舒张势能心室顺应性心室顺应性（机制）（机制）54三、心脏各部分舒缩活动不协调三、心脏各部分舒缩活动不协调 各种病因各种病因心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常CO区域性病变区域性病变病变部位与无病变部位舒缩活动不协调病变部位与无病变部位舒缩活动不协调病变轻的区域心肌舒缩活动病变轻的区域心肌舒缩活动病变重的区域心肌完全丧失收缩功能病变重的区域心肌完全丧失收缩功能非病变区心肌功能相对正常非病变区心肌功能相对正常5

31、5机体的代偿反应机体的代偿反应代代 偿偿 反反 应应心脏本身的代偿心脏本身的代偿神经内分泌系统神经内分泌系统心脏以外的代偿心脏以外的代偿心率加快心率加快心泵调节心泵调节心肌重构心肌重构交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统RASANPADH血容量增加血容量增加(blood volume)血流重分布血流重分布(re-distribution)氧离曲线右移氧离曲线右移造血功能增强造血功能增强(hematogenic function)neuroendocrine systemstate of the heart(sympathetic nerve-adrenal medulla)56心功能的临床发

32、展和分级正常正常无症状左室无症状左室功能障碍功能障碍代偿性代偿性CHF失代偿性失代偿性CHF难治性难治性CHF无症状无症状活动正常活动正常 LV功能正常功能正常无症状无症状活动正常活动正常LV 功能异常功能异常无症状无症状 活动能力活动能力LV 功能异常功能异常有症状有症状活动能力活动能力LV 功能异常功能异常治疗也无法控制症状治疗也无法控制症状57一、心脏本身的代偿一、心脏本身的代偿（一）心率（一）心率（HRHR）1，心输出量心输出量 BP 压力感受器压力感受器 CNS兴奋性兴奋性 2，心室舒张末期容积或压力，心室舒张末期容积或压力 右房和腔静脉淤血右房和腔静脉淤血 压力或容量感受器压力或容

33、量感受器 心率加快心率加快3，缺氧，缺氧 化学感受器化学感受器 呼吸加深加快呼吸加深加快 影响循环功能影响循环功能 心率心率 意义：意义：1，可提高每分心输出量，可提高每分心输出量 2，可提高舒张压，有利于冠脉的血液灌流。，可提高舒张压，有利于冠脉的血液灌流。不利：不利：心率心率180次次/min，使心肌耗氧量增高；使舒张期明显缩短，使心肌耗氧量增高；使舒张期明显缩短 58(二二)、心脏扩张、心脏扩张心腔心腔紧张原性扩张紧张原性扩张：心肌收缩力增强心肌收缩力增强 2.2 m 收缩力最大收缩力最大CO肌节长度肌节长度 2.4 m 收缩力收缩力CO 3.65 m 不能收缩不能收缩肌原性扩张肌原性扩

34、张心脏心脏肌源性扩张肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱心肌收缩力丧失或减弱59（1 1）概）概 念：念：心肌细胞体积心肌细胞体积(直径、长度和肌节数量直径、长度和肌节数量)增大并增大并伴间质增生的心脏重量增加。但心肌细胞数量并无增加。伴间质增生的心脏重量增加。但心肌细胞数量并无增加。（三）心肌肥大（三）心肌肥大 myocardial hypertrophy 体积体积60（2 2）心肌肥大的）心肌肥大的2 2种形式：种形式：心肌肥大表现为心肌肥大表现为向心性向心性和和离心性离心性肥大肥大 向心性肥大向心性肥大指心脏室壁增厚、重量增加，无明显的心腔扩指心脏室壁增厚、重量增加，无明显的心腔扩大，主要是

35、由于心脏长期大，主要是由于心脏长期压力负荷压力负荷过度所致。过度所致。离心性肥大离心性肥大是指明显的心腔扩张，室壁稍厚，心脏重量增是指明显的心腔扩张，室壁稍厚，心脏重量增加，往住由长期加，往住由长期容量负荷过度容量负荷过度引起。引起。心肌肥大心肌肥大概念概念向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大分类分类机制机制意意义义增加心肌的收缩力增加心肌的收缩力 维维持心输出量持心输出量 降低降低室壁张力室壁张力 降低心降低心肌耗氧量肌耗氧量 减轻心脏减轻心脏负担负担 负面影响：缺氧负面影响：缺氧能量代谢障碍能量代谢障碍心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱压力负荷和牵张刺激压力负荷和牵张刺激磷酸酯酶系统磷酸酯酶

36、系统蛋白激酶蛋白激酶C C；儿茶酚胺儿茶酚胺 或或 受体受体GG蛋白激活蛋白激活AMPAMP系统和蛋白激酶系统和蛋白激酶 A A激活激活；血管紧张素血管紧张素 GG蛋白和磷脂酶蛋白和磷脂酶CC蛋白激酶蛋白激酶C C和钙调蛋白依和钙调蛋白依 赖的蛋白激酶激活；赖的蛋白激酶激活；心肌肥大信号心肌肥大信号细胞核细胞核 基因反应基因反应 心肌肥大心肌肥大压力负荷压力负荷心肌纤维呈心肌纤维呈并联性并联性增生增生肌纤肌纤维变粗维变粗心室壁厚度增加心室壁厚度增加容量负荷容量负荷心肌纤维心肌纤维呈呈串联性串联性增增生生肌纤维肌纤维长度增加长度增加 心腔扩大心腔扩大心肌细胞体积增大，心肌细胞体积增大，重量增加重

37、量增加62 向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大心肌肥大的心肌肥大的2 2种形式：种形式：63二、心脏以外的代偿二、心脏以外的代偿(一一)血容量增加血容量增加 BP肾灌注肾灌注 机制：机制：GFR 交感交感 肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统激活醛固酮系统激活 肾内血流重分布肾内血流重分布 钠水重吸收钠水重吸收 滤过分数（滤过分数（FF）醛固酮醛固酮ADH ANP 意义：积极作用意义：积极作用心室充盈心室充盈CO维持动脉血压维持动脉血压 不利影响不利影响心性水肿，心脏负荷心性水肿，心脏负荷耗氧耗氧 64(二二)循环血液重新分配循环血液重新分配 心输出量

38、减少时心输出量减少时 减少次要器官（皮肤、减少次要器官（皮肤、骨骼肌和腹腔内脏等）骨骼肌和腹腔内脏等）的供血比例的供血比例 以保证重要脏器（心、以保证重要脏器（心、脑）的血液供应。脑）的血液供应。65循环血液重新分配代偿能力有限：循环血液重新分配代偿能力有限：次要脏器血管长期收缩次要脏器血管长期收缩 缺血和酸中毒缺血和酸中毒 缺血后过度充血缺血后过度充血（血液二次血液二次重分配）重分配）重要脏器血流量重要脏器血流量血管长期收缩血管长期收缩 外周阻力增加外周阻力增加 加重衰竭心脏后负荷加重衰竭心脏后负荷 心输出量减少；心输出量减少；静脉收缩静脉收缩 回心血量回心血量 前负荷前负荷 心衰加重心衰加

39、重 因而，这只是一种暂时性的代偿机制，因而，这只是一种暂时性的代偿机制，只在急性或轻、中度心力衰只在急性或轻、中度心力衰竭竭时时才具有代偿意义才具有代偿意义。66三、神经-体液反应及其后果心肌梗塞缺血高血压、瓣膜病机械牵张Sympathetic NSRAASCytokinesGrowth FactorsFree Radicals 心肌病基因突变肌膜异常心脏负荷增大心肌耗氧量增加细胞因子的损伤作用氧化应激心肌改建(remodeling)水钠潴留 67CNS 交感神经传出肾脏及其血管交感活性激活 RASS血管收缩Na水潴留心衰进展心脏交感活性1 受体2 受体1受体心肌细胞死亡心律失常68Effec

40、t of RAA System Pathways In Heart FailureAldosteroneAngiotensinogenAngiotensin IAngiotensin IIACEReninK+Na+ACTHOtherAdrenalVascularMyocardialRenalCNSvTarget Receptor Sites69醛固酮醛固酮 动脉顺应性 压力感受功能 去甲肾上腺素摄取 内皮功能 PAI-1 K+Mg+纤维化 去甲肾上腺素 摄取 心率可变性 LV 重量&纤维化 Na+水肿Remodeling 心律失常 缺血事件心衰进展心源性猝死70心肌Remodeling的概念

41、心肌改建心肌改建(myocardial remodeling)myocardial remodeling)是指心脏组织对血流动力学是指心脏组织对血流动力学紊乱、神经体液及血液理化等损伤因素所发生的一切结构紊乱、神经体液及血液理化等损伤因素所发生的一切结构和功能的适应性改变。和功能的适应性改变。在结构上表现为细胞表型改变、增生、纤维化、肌层细胞重在结构上表现为细胞表型改变、增生、纤维化、肌层细胞重排、管腔比例改变等。排、管腔比例改变等。在功能上表现为顺应性降低，反应性改变等。在功能上表现为顺应性降低，反应性改变等。71Remodeling Process肥大细胞外基质：胶原讲解 胶原增生胚胎蛋白

42、基因重新表达心肌细胞功能改变凋亡射血分数活动耐受 瓣膜反流心律失常室壁增厚 心腔扩大室壁压力增加耗 O2增加72心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心室结构功能正常亚临床心室功能障碍心室改建心室改建临床心衰数年数年/数月舒张障碍舒张障碍MIVH收缩障碍收缩障碍心衰逐渐进展心衰逐渐进展/猝死猝死冠心病冠心病高血压高血压心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病73心肌改建发生的机械、化学、细胞心肌改建发生的机械、化学、细胞-基质基质-自旁分泌调节网络失衡自旁分泌调节网络失衡示意图示意图机械化学心肌细胞自分泌基因表达改变基因表达改变收缩性改变收缩性改变内皮细胞成纤维细胞旁分泌心肌改建收缩加强

43、细胞肥大基质改建促增殖因子增多抑制增殖因子减少血管收缩因子增多舒张因子减少旁分泌74 第四节第四节 心衰时机体的主要功能代谢变化心衰时机体的主要功能代谢变化肺循环瘀血（左心衰）肺循环瘀血（左心衰）体循环淤血（右心衰）体循环淤血（右心衰）心输出量不足心输出量不足三方面的表现：三方面的表现：(血流动力学）血流动力学）75肺循环瘀血（左心衰）肺循环瘀血（左心衰）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发呼吸困难夜间阵发呼吸困难（一）呼吸困难（一）呼吸困难（二）肺水肿（二）肺水肿急性左心衰急性左心衰最严重的表现最严重的表现76呼吸系统变化呼吸系统变化 左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要

44、的左心衰竭能导致肺淤血、肺水肿；因此主要的临床表现是呼吸困难临床表现是呼吸困难(dyspnea dyspnea)。肺水肿肺水肿心力衰竭细胞心力衰竭细胞77劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：1.1.概念概念：体力活动发生的呼吸困难，休息时减轻或消失体力活动发生的呼吸困难，休息时减轻或消失 体力活动体力活动需氧需氧但缺氧加剧，但缺氧加剧，COCO2 2 潴留潴留 呼吸中枢产生呼吸中枢产生“气急气急”的症状。的症状。体力活动体力活动心率心率舒张期舒张期冠脉灌注冠脉灌注 心肌缺氧心肌缺氧且左室充盈且左室充盈肺淤血肺淤血 体力活动体力活动回心血量回心血量肺淤血肺淤血肺顺应性肺顺应性 通气作功通气作功呼吸困

45、难呼吸困难2.2.机制：机制：78端坐呼吸：端坐呼吸：1.1.概念：概念：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取 坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态2.2.机制：机制：端坐时端坐时回心血量回心血量 肺淤血肺淤血 端坐时端坐时膈肌下移膈肌下移胸腔容积胸腔容积肺活量肺活量肺通气肺通气端坐时端坐时水肿液吸收水肿液吸收肺淤血肺淤血79夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：（左心衰竭的典型表现）左心衰竭的典型表现）1.1.概念：概念：患者夜间入睡后因突感胸气紧闷被惊醒，在端坐患者夜间入睡后因突感胸气紧闷被惊醒，在端坐 咳喘后缓解咳喘后缓解

46、.2.2.机制：机制：平卧平卧胸腔容积胸腔容积通气通气 入睡后入睡后迷走神经兴奋迷走神经兴奋支气管收缩支气管收缩 气道阻力气道阻力 人睡后人睡后中枢抑制中枢抑制反射敏感性反射敏感性肺淤血肺淤血 Pa Pa O O2 2刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢通气通气 憋醒憋醒3.3.心性哮喘：心性哮喘：夜间阵发性呼吸困难伴喘息夜间阵发性呼吸困难伴喘息80肺水肿肺水肿（急性左心衰最严重的表现）（急性左心衰最严重的表现）机制：机制：1 1毛细血管压毛细血管压 左心衰左心衰左室舒张末期压力左室舒张末期压力肺毛细血管压肺毛细血管压 超过其代偿能力超过其代偿能力肺水肿肺水肿 2 2毛细血管通透性毛细血管通透性 肺循环淤

47、血肺循环淤血 肺泡通气血流失调肺泡通气血流失调缺氧缺氧 毛细血管通透性毛细血管通透性 肺水肿肺水肿 肺泡表面活性物质破坏肺泡表面活性物质破坏肺泡表面张力肺泡表面张力 毛细血管通透性毛细血管通透性 肺水肿肺水肿81体循环瘀血（右心衰）体循环瘀血（右心衰）（）静脉淤血和静脉压升高（）静脉淤血和静脉压升高表现：表现：颈静脉怒张颈静脉怒张 臂肺循环时间延长臂肺循环时间延长 肝颈回流征阳性等肝颈回流征阳性等机制：机制：水钠潴留、血容量扩大水钠潴留、血容量扩大 右心房压增高，静脉回流受阻右心房压增高，静脉回流受阻（二）水肿（心性水肿）（二）水肿（心性水肿）（三）肝肿大压痛（右心衰早期表现，（三）肝肿大压痛

48、（右心衰早期表现，95-99%95-99%）肝功能异常肝功能异常82 体循环淤血体循环淤血 静脉淤血和静脉压升高水肿肝肿大压痛和肝功能异常83槟榔肝槟榔肝84心输出量不足心输出量不足组织缺血组织缺血（一）皮肤苍白或发绀（一）皮肤苍白或发绀（二）疲乏无力、失眠、嗜睡（二）疲乏无力、失眠、嗜睡（三）尿量减少（三）尿量减少（四）心源性休克（四）心源性休克表表 现：现：85q 心输出量不足 疲乏无力、失眠嗜睡疲乏无力、失眠嗜睡 皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀 尿量减少尿量减少 心源性休克心源性休克86心力衰竭心力衰竭肺循环充血肺循环充血体循环淤血体循环淤血心输出量不足心输出量不足呼吸困难呼吸困难肺水肿肺

49、水肿 颈静脉怒张静颈静脉怒张静脉压上升脉压上升水肿水肿肝功能异肝功能异常常皮肤苍白皮肤苍白发绀发绀疲乏无力疲乏无力失眠嗜睡失眠嗜睡血压偏低脉压缩小血压偏低脉压缩小心源性休克心源性休克尿尿少少87水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1 1、钠水潴留、钠水潴留心性水肿心性水肿2 2、长期限制食盐及应用利尿剂、长期限制食盐及应用利尿剂低钠血症低钠血症3 3、继发性醛固酮增多及长期使用、继发性醛固酮增多及长期使用(排钾排钾)利尿剂利尿剂 低钾血症及低镁血症低钾血症及低镁血症4 4、低氧血症、低氧血症(循环性缺氧循环性缺氧和低张性缺氧和低张性缺氧)无氧无氧酵解酵解酸性代谢产物增酸性代谢产物增

50、多多代谢性酸中毒代谢性酸中毒88第五节第五节 心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则一、改善心脏的舒缩功能一、改善心脏的舒缩功能1.1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量1.1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；硝普钠能同时扩张动脉、静脉。硝普钠能同时扩张动脉、静脉。三、控制水肿，降低血容量：三、控制水肿，降低血