病理生理学水电紊乱课件.ppt

1、病理生理学水电紊乱v电解质电解质:指以离子状态溶于体液中的各指以离子状态溶于体液中的各 种无机盐、低分子有机物。种无机盐、低分子有机物。v体液体液:指体内各种无机物和有机物的水指体内各种无机物和有机物的水 溶液。溶液。一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢Normal metabolism of Water and Sodium总总体体液液量量 60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%PlasmaTrans

2、cellular fluid(third spacethird space)1(一一)体液的容量与分布体液的容量与分布不同人群的体液容量不同人群的体液容量Body fluid TBW(%)Adult male TBW(%)Adult femaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦(二二)水的生理功能水的生理功能1.1.良好的溶剂良好的溶剂2.2.生化反应的场所生化反应的场所3.3.调节体温调节体温4.4.润滑作用润滑作用5.5.结合水维持组织坚韧性结合水维持组织坚韧性(三三)电解质的功能、分布电解质的功

3、能、分布1.1.电解质的功能：电解质的功能：(1)(1)维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡(2)(2)维持维持C C的的EM(RP)EM(RP)、参与、参与APAP形成形成(3)(3)参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动2.2.体液的电解质含量体液的电解质含量血管膜细胞膜1.1.体液占体重百分比明显比成人高体液占体重百分比明显比成人高2.2.正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，NaNa含含量越多，而量越多，而K K、CaCa2 2、P P的则是年龄越小，的则是年龄越小，含量越少，含量越少，ClCl的含量不稳定的含量不稳定3.3.肾的

4、调节功能不够成熟肾的调节功能不够成熟4.4.中枢神经系统发育不够健全中枢神经系统发育不够健全小儿水电解质代谢的特点小儿水电解质代谢的特点(四四)水、钠的平衡与调节水、钠的平衡与调节1.1.水的平衡水的平衡表表 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入摄入(ml)排出排出(ml)饮水饮水1000-1300食物水食物水700-900代谢水代谢水300合计合计2000-2500尿量尿量1000-1500皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便水粪便水1502000-25004 尿比重 1.、体内外液体交换失平衡钠水潴留摄入：Na+100-200mmol/d血管内外液体交换失平

5、衡的原因和机制(1)血浆渗透压和血钠的变化？()肾小球滤过率(GFR)下降：腹胀，有压痛和反跳痛。过多的液体在体腔内积聚既往史：20岁做过阑尾切除术。淡漠作用：促进NaCl和水排出摄入：Na+100-200mmol/d皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿水过多(water excess)42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 组织液生成大于回流v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/dayv粪便水粪便水v摄入：摄入：NaNa+100-200mmol/d100-200mmol/d =NaCl 5

6、-10g/d =NaCl 5-10g/d WHO WHO推荐推荐:NaCl 5-6g/d:NaCl 5-6g/d:摄入量与高血压发生呈平行关系摄入量与高血压发生呈平行关系,v吸收：小肠（几乎全部）吸收：小肠（几乎全部）v排出：肾排出：肾多吃多排多吃多排,少吃少排少吃少排,不吃不排不吃不排2.2.钠的平衡钠的平衡3.3.水钠调节水钠调节v维持血浆渗透压维持血浆渗透压280-310mOsm/L,280-310mOsm/L,血清血清NaNa+130-150mmol/L130-150mmol/Lv粗调节：渴感粗调节：渴感v细调节：细调节：ADHADH（抗利尿激素）、（抗利尿激素）、ADS ADS（醛固

7、酮）、（醛固酮）、ANP(ANP(心房肽心房肽)返回ADH的调节作用的调节作用返回ADS的调节作用的调节作用7C，脉搏104 beat/min 醛固酮影响(effects)摄入：Na+100-200mmol/d补水量多于补Na+量急性肠梗阻 hypertonic dehydration、体内外液体交换失平衡钠水潴留4 尿比重 1.(2)血浆胶体渗透压降低：血浆清蛋白下降摄入：Na+100-200mmol/d5 治原：防治原发病；体液容量 血钠浓度 细胞外液渗透压机制：重力效应：心性水肿作用：促进NaCl和水排出腹胀，有压痛和反跳痛。去掉病因;补等渗液(Disturbances of water

8、 and sodium balance)ECF渗透压正常，血Na+正常机制：重力效应：心性水肿ANPANP(atriopeptin(atriopeptin)：心房肌细胞产生的多肽。：心房肌细胞产生的多肽。作用：促进作用：促进NaClNaCl和水排出和水排出机制：机制：(1)1)抑制肾素分泌抑制肾素分泌 (2)(2)抑制抑制ADSADS分泌分泌 (3)(3)对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应 (4)(4)拮抗拮抗ADSADS的滞的滞NaNa+作用作用心房肽心房肽 血容量血容量 远曲管远曲管 排泄水钠排泄水钠 集合管集合管ADH 渗透压渗透压 远曲管远曲管 重吸收水重吸收水 血容

9、量血容量 集合管集合管醛固酮醛固酮 血容量血容量 远曲管远曲管 排钾保钠排钾保钠 血血Na+/K+集合管集合管渴渴 感感 渗透压渗透压 口渴中枢口渴中枢 饮水饮水 血容量血容量调节因素调节因素 刺激因素刺激因素 作用部位作用部位 调节作用调节作用 体液容量体液容量渗渗 透透 压压4242岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 绞痛绞痛3 3天入院。天入院。既往史：既往史：2020岁做过阑尾切除术。岁做过阑尾切除术。体检：体检：T 38.7T 38.7 C C，脉搏，脉搏104 beat/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70

10、mmHg 腹胀，有压痛和反跳痛。腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量皮肤和舌干燥，尿量5ml/h5ml/h化验：血清化验：血清NaNa 152 152，ClCl-108 108，K K+5.4 5.4 尿尿比重比重 1.0381.038Case study急性肠梗阻急性肠梗阻 woman 38，2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩晕直立性眩晕）History：laxative（泻药）泻药）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination：B

11、P 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+=140 mmol/LK+=3.3 mmol/LCl-116 mmol/LUrine Na+=9 mmol/LBUN=40 mg/dLArterial pH=7.25HCO3-=12 mmol/L PaCO2=28 mmHg(Disturbances of water and sodium balance)二、水、钠代谢紊

12、乱二、水、钠代谢紊乱类型类型（Classification）腹胀，有压痛和反跳痛。肾重吸收水局部性(local edema)全身性(anasarca)()全身性水肿的分布特点()全身性水肿的分布特点()全身性水肿的分布特点特点:失水 失钠,C外液,血清Na+135-150mmol/L,血浆渗透 压280-310mOsm/L。(补盐为主,先盐后糖)高血钠性体液容量减少 低容量性高钠血症 高渗性脱水肠道失液(部分婴幼儿腹泻)血管内外液体交换失平衡的原因和机制4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)淡漠血容量 集

13、合管（1）病因:大量体液丢失后,只补水小儿水电解质代谢的特点(3)参与新陈代谢和生理功能活动吸收：小肠（几乎全部）Accumulation of excess fluid摄入：Na+100-200mmol/dTBW(%)Infant低钠血症低钠血症（hyponatremia)150 mmol/L正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 体液容量体液容量 血钠浓度血钠浓度 细胞外液渗透压细胞外液渗透压低血钠性细胞外液减少低血钠性细胞外液减少 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 低渗性脱水低渗性脱水高血钠性体液容量减少高血钠性体液容量减少 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高渗性脱水高渗性脱水正常血钠性容量

14、减少正常血钠性容量减少 等渗性脱水等渗性脱水 等容量性低钠血症等容量性低钠血症 （ADH分泌异常综合症）低血钠性体液容量增多 高容量性低钠血症 水中毒 高血钠性体液容量增多 高容量性高钠血症 （医源性或原发性）等容量性高钠血症 (原发性高钠血症）正常血钠性组织间液增多 水肿水、钠代谢紊乱的分类总结水、钠代谢紊乱的分类总结失失NaNa+失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常

15、尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 组织液组织液 3.3.影响影响(effects)无渴感主要脱水部位主要脱水部位:ECF:ECF对病人的主要威胁对病人的主要威胁:循环衰竭循环衰竭v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+量量)v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)去掉病因去掉病因;补等渗液补等渗液 (补盐为主补盐为主,先盐后糖先盐后糖)严重时抢救休克严重时抢救休克4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatme

16、nt)(1)入量不足入量不足v水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食困难进食困难 (2)丢失过多丢失过多v大量大量出汗出汗v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v肠道失液肠道失液(部分婴幼儿腹泻部分婴幼儿腹泻)失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 3.3.影响影响(effects)细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌早期不增多晚期增多脱水热：皮肤

17、蒸发水脱水热：皮肤蒸发水减少引起的体温上升。减少引起的体温上升。主要发病环节：主要发病环节：ECFECF高渗高渗 主要脱水部位：主要脱水部位：ICFICF减少减少脱水热脱水热 (dehydration fever)因因皮肤蒸发水减少皮肤蒸发水减少引起的体温上升。引起的体温上升。v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠v去除病因去除病因v合理补液：合理补液：饮水饮水 静脉滴注静脉滴注 5%G.S+生理盐水生理盐水(补糖为主补糖为主,先糖后盐先糖后盐)4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment

18、)(三三)等渗性脱水等渗性脱水1.1.特点特点:失水失水 失钠失钠,C,C外液外液,血清血清NaNa+135-135-150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透血浆渗透 压压280-310mOsm/L280-310mOsm/L。2.2.原因原因：大量等渗液丢失：大量等渗液丢失v 胃肠道丢失胃肠道丢失:肠梗阻，肠梗阻，呕吐、腹泻或胃、肠吸引。呕吐、腹泻或胃、肠吸引。v 皮肤丢失皮肤丢失：大面积烧伤，大面积烧伤，v 跨细胞液积聚跨细胞液积聚：大量抽放胸、腹水，大量抽放胸、腹水，3.3.影响影响(effects)ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常ECFECF减少减少 血

19、容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？v去掉病因合理补液：去掉病因合理补液：v生理盐水为主生理盐水为主+5%G.S+5%G.S(补盐加补糖补盐加补糖)等渗性脱水等渗性脱水补水量多于补补水量多于补NaNa+量量4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性只补水只补水不处理不处理不处理不处理不处理不处理三种类型

20、脱水的相互关系三种类型脱水的相互关系(四四).水中毒水中毒1 1 概念：机体入水总量超过排水量概念：机体入水总量超过排水量,以致水在以致水在 体内潴留而产生一系列中毒症状。体内潴留而产生一系列中毒症状。特点：细胞外液特点：细胞外液,血清血清a a+135mmol/L,135mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压290mOsm/L,290mOsm/L,体体NaNa+总量正常或总量正常或。2 2 原因：原因：3 3 对机体的影响对机体的影响1)1)C C外液外液,血液稀释血液稀释 2)C 2)C内水肿内水肿 3)CNS 3)CNS症状：脑水肿、颅内压症状：脑水肿、颅内压、脑疝形成、脑疝形成 4 4 诊

21、断诊断 根据病史、临床表现与实验室检查可诊断。根据病史、临床表现与实验室检查可诊断。5 5 治原治原：防治原发病；严格控制：防治原发病；严格控制 进进 水量；水量；必要时：必要时：3-5%3-5%高渗盐水高渗盐水,用用20%20%甘露醇或甘露醇或25%25%山梨醇山梨醇200200mlml静静 脉内快速滴注脉内快速滴注(20(20分钟内滴完分钟内滴完)六、六、水肿水肿(Edema)(Edema)1 1概念概念(concept)水肿：过多的液体积聚在组织间隙。水肿：过多的液体积聚在组织间隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial

22、spaces.过多的液体在体腔内积聚过多的液体在体腔内积聚1 1分类分类(Classification)心性、肝性、肾性、炎症性、心性、肝性、肾性、炎症性、过敏性、特发性过敏性、特发性(1)1)按原因按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿头水肿、肺水肿、脑水肿(2)(2)按部位按部位局部性局部性(local edema)全身性全身性(anasarca)(3)(3)按范围按范围2.2.水肿的机制水肿的机制 (mechanisms of edema)组织液生成大于回流组织液生成大于回流 钠、水潴留钠、水潴留(2)维持C的EM(RP)、参与AP形成2)C内水肿4

23、 尿比重 1.组织液生成大于回流血清Na+130-150mmol/L脱水热：皮肤蒸发水减少引起的体温上升。(二)水肿的特点及对机体的影响Normal metabolism of Water and Sodium 有效循环血量减少,肾血流量减少,RAS。、体内外液体交换失平衡钠水潴留摄入：Na+100-200mmol/d作用：促进NaCl和水排出 肾小球滤过分数(FF)增加盐中毒Accumulation of excess fluid(1)维持体液的渗透压和酸碱平衡血Na+血浆渗透压、体内外液体交换失平衡钠水潴留(2)维持C的EM(RP)、参与AP形成血Na+血渗透压1.血管内外液体交换失平衡的

24、原因和机制(1)毛细血管流体静压增高：静脉压升高(2)血浆胶体渗透压降低：血浆清蛋白下降(3)微血管壁通透性增高：各种炎症摄入摄入；合成；合成；丢失；丢失；分解；分解(4)淋巴回流受阻：恶性肿瘤、丝虫病球球管平衡管平衡球球管失平衡管失平衡图图27 27 球球管失平衡基本形式示意图管失平衡基本形式示意图滤过率下降滤过率下降滤过率正常滤过率正常滤过率下降滤过率下降重吸收钠、重吸收钠、水正常水正常重吸收钠、重吸收钠、水增加水增加重吸收钠、重吸收钠、水增加水增加、体内外液体交换失平衡钠水潴留()肾小球滤过率(GFR)下降：广泛肾小球病变,如急性肾炎,慢性肾炎 有效循环血量减少,肾血流量减少,RAS。(

25、)近曲肾小管重吸收钠水增多 心房利钠肽()分泌减少 肾小球滤过分数(FF)增加 FF=肾小球滤过率(GFR)/肾血浆流量(RPF)钠水潴留的病因与机制钠水潴留的病因与机制 G F R R P F入球 A出球 A无蛋白滤液管周毛细血管近曲小管肾小球滤过分数的增加示意图FF =()远曲小管和集合管重吸收水增加：远曲小管和集合管重吸收水增加：醛固酮和醛固酮和ADHADH增多增多醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加ADHADH分泌增加分泌增加)有效循环血量 左心房、胸腔大静脉容量感受器 )下丘脑醛固酮与醛固酮与ADHADH灭活减少灭活减少:肝功能障碍肝功能障碍 有效循环血量肾血流量肾血管灌注压GFR 入球小动

26、脉壁流经致密斑 钠 量近球细胞分泌肾素RAS醛固酮体重能敏感地反映全身水肿时细胞外液的变化。体重能敏感地反映全身水肿时细胞外液的变化。动态检测体重，是观察水肿消长的最有价值的动态检测体重，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。1概念(concept)水肿：过多的液体积聚在组织间隙。(2)维持C的EM(RP)、参与AP形成腹胀，有压痛和反跳痛。每日最低尿量500mlIntracellular fluid(ICF)摄入：Na+100-200mmol/d4 尿比重 1.TBW(%)Infant组织结构特点：肾性水肿 血容量作用：促进NaCl和水

27、排出(2)维持C的EM(RP)、参与AP形成42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部脱水(dehydration)高渗性 低渗性 等渗性急性肠梗阻 hypertonic dehydration(二)水肿的特点及对机体的影响ADH 渗透压 远曲管 重吸收水ADS（醛固酮）、ANP(心房肽)肾重吸收水脱水(dehydration)高渗性 低渗性 等渗性肾小球滤过分数的增加示意图Accumulation of excess fluid六、水肿(Edema)(二)水肿的特点及对机体的影响 CNS功能障碍化验：血清Na 152，Cl-108，K+5.血容量 集合管脱水热：皮肤蒸发水减少引起的体温上升。作用：促进NaCl和水排出急性肠梗阻 hypertonic dehydration 组织液生成大于回流=NaCl 5-10g/d血容量 集合管Laboratory test：Na+=140 mmol/LK+=3.ADH血管内外液体交换失平衡的原因和机制渴 感 渗透压 口渴中枢 饮水(2)抑制ADS分泌皮肤丢失：大面积烧伤，（1）病因:大量体液丢失后,只补水