病理生理学弥散性血管内凝血教材课件.pptx

1、DIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活 启动因子凝血因子：内源性凝血系统 因子活化因子活化 外源性凝血系统 TF入血回顾基础知识血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放aa内源性凝血通路CaCa2+2+a a凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aIIIa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLaaa

2、-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PL外源性凝血通路TFTFVII VIIaVII VIIaCaCa2+2+aa凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aIII a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活 酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+凝血过程凝血酶原激活物凝血酶原激活物 形成形成凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白a-a-Ca2+-PL血小板附着受损的内皮细胞表面水解凝血酶；妊娠:凝血因子含量,PLT激活外

3、源性凝血系统红细胞素：作用类似TF，触发凝血第二节 影响DIC发生发展的因素暴露出磷脂，促进DIC发展在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.消化系统-呕吐,腹泻,消化道出血血小板附着受损的外源性凝血系统 TF入血纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物水解凝血酶；血小板粘附在内皮下胶原凝血因子：内源性凝血系统 因子活化红细胞素：作用类似TF，触发凝血水解凝血酶；激活外源性凝血系统止血过程抗凝系统：细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 灭活7 9 10 11 体液抗凝系统 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 灭活5 8

4、 组织因子途径抑制物 灭活7 10回顾基础知识血小板附着受损的释放：多种促凝物质（PF）急性型 严重感染,创伤,产科意外纤维蛋白原 纤维蛋白粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合内皮损伤 内源性凝血途径血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活激肽 肥大细胞急性型 严重感染,创伤,产科意外酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性脑 出血 坏死 神志改变 惊厥红细胞素：作用类似TF，触发凝血a-a-Ca2+-PL组织因子途径抑制物 灭活7 10出血、休克、肾衰、DIC外源性凝血系统 TF入血a-a-Ca2+-PL胎盘 2000单核巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝血因子细胞抗凝抗凝血

5、酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin&Antithrombin&HeparinHeparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X1000 回顾基础知识纤溶系统：纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物作用：水解纤维蛋白（原）水解纤维蛋白（原）水解凝血酶；水解水解凝血酶；水解,；血浆蛋白；血浆蛋白第一节 病因及发病机制第二节 DIC发生发展的影响因素第三节 DIC的分期和分型第四节 功能代谢变化第五节 实验室检查 防治原则 外科创伤外科创

6、伤恶性肿瘤恶性肿瘤产科疾患产科疾患组织因子组织因子释放释放DICDIC1.1.严重组织损伤严重组织损伤(severe tissue injury)(severe tissue injury)发病机制组织因子的活性组织因子的活性组织组织 TFTF（U/mgU/mg）肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC调节功能丧失DIC2.2.广泛血管内皮细胞损伤广泛血管内皮细胞损伤发病机制严重感染，休克，缺氧，酸中毒3 3、血细胞大量破坏、血细胞大量破坏发病机制 RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展 红细胞素：作用类似TF，

7、触发凝血（1）、（2）、中性白细胞、单核细胞 IL-1 TNF 内毒素 TF合成增加 破坏后释放TF 激活外源性凝血系统 内毒素引起肾内毒素引起肾DICDIC（3）、垂体 “席汉综合征”第四节 功能代谢变化肺呼衰 呼吸困难,肺出血内皮细胞表面消化系统-呕吐,腹泻,消化道出血释放：多种促凝物质（PF）凝血酶原 凝血酶酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性a-a-Ca2+-PL一、出血(Bleeding)第五节 实验室检查 防治原则在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.Antithrombin&Heparin出血、休克、肾衰、DIC中性白

8、细胞、单核细胞全身性Shwartzman 反应粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合a-a-Ca2+-PL凝血因子：内源性凝血系统 因子活化组织因子途径抑制物 灭活7 10因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血正常内皮细胞 血小板附着受损的 内皮细胞表面4 4、促凝物质入血、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产

9、物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-第二节 影响DIC发生发展的因素 一.单核巨噬细胞系统功能受损 严重感染、组织坏死、大剂量使用严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损清除促凝物质和激活的凝清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低血因子的能力降低促进促进DICDIC发生发生 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬全身性Shwartzman 反应注入小剂量

10、内毒素使单核吞噬细胞系统封闭使单核吞噬细胞系统封闭再注入内毒素24h24h后后出血、休克、肾衰、DIC肝脏损伤肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成抗凝物质生成 凝血因子灭活凝血因子灭活 二.肝功能严重障碍肝细胞坏死释放肝细胞坏死释放TF 补体 释放组胺对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制第二节 影响DIC发生发展的因素临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。红细胞素：作用类似TF，触发凝血粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合黄疸 肝功能衰竭纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；消化系统-呕吐,腹泻,消化道出血妊娠:凝血因子含量,PLT外源性凝血系统 TF入血

11、羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期意义：DIC患者呈阳性反应消化系统-呕吐,腹泻,消化道出血暴露出磷脂，促进DIC发展清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低a-a-Ca2+-PL纤维蛋白溶解系统被激活 a血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱高凝状态妊娠:凝血因子含量,PLT 后期纤溶活性 酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性 内皮损伤 内源性凝血途径 三.血液的高凝状态Antithrombin&Heparin消化系统-呕吐,腹泻,消化道出血血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活单核巨噬细胞系统功能受损3P试验,D-二聚体检查

12、继发性纤溶抗进期：抗纤溶严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等凝血因子：内源性凝血系统 因子活化红细胞素：作用类似TF，触发凝血纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物3P试验,D-二聚体检查外源性凝血系统 TF入血纤维蛋白原 纤维蛋白垂体 “席汉综合征”急性型 严重感染,创伤,产科意外清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低第三节 DIC的分期和分型内皮损伤 内源性凝血途径后期纤溶活性改善微循环：扩容、解除血管痉挛微循环障碍微循环障碍血小板黏附血小板黏附内皮细胞损伤内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤溶产物能力清除凝血纤溶产物能力 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤

13、溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统凝血系统激活，凝血系统激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成纤溶系统激活；纤溶系统激活；凝血因子和血小凝血因子和血小板消耗；板消耗；纤溶系统继发纤溶系统继发性激活，纤溶性激活，纤溶酶大量生成；酶大量生成；FDPFDP产生；产生；实验室实验室检查检查血液血液凝固性凝固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性 分期 急性型 严重感染,创伤,产科意外1.按发生快慢分 亚急性期 恶性肿

14、瘤 慢性型 恶性肿瘤 溶血性贫血2.按代偿情况分：失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 消耗=生成 消耗生成胎盘 2000启动因子意义：DIC患者呈阳性反应出血、休克、肾衰、DIC内分泌-肾上腺 “华-佛综合征”3P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白鱼精蛋白意义：DIC患者呈阳性反应+二、脏器功能障碍二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 少尿少尿,蛋白尿蛋白尿,血尿血尿肺肺呼衰呼衰 呼吸困难呼吸困难,肺出血肺出血脑脑 出血出血 坏死坏死 神志改变神志改变 惊厥惊厥 黄疸黄疸 肝功能衰竭肝功能衰竭消化系统消化系统-

15、呕吐呕吐,腹泻腹泻,消化道出血消化道出血内分泌内分泌-肾上腺肾上腺 “华华-佛综合征佛综合征”垂体垂体 “席汉综合征席汉综合征”微血栓栓塞血管微血栓栓塞血管回心血量减少回心血量减少出出 血血血容量减少血容量减少心肌供血减少心肌供血减少三、休克（三、休克（shockshock）缺血、酸中毒缺血、酸中毒抑制心肌舒缩抑制心肌舒缩冠脉微血栓栓塞冠脉微血栓栓塞心输出量心输出量a激肽 肥大细胞补体 释放组胺组胺纤溶 噬碱粒细胞微血管扩张通透性微血管扩张通透性四、微血管性溶血性贫血四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血纤维蛋白丝纤维蛋白丝血流冲力血流冲力 R

16、BC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障碍纤维蛋白网凝血因子血小板消耗FDP休克贫血出血 防治原则1.积极防治原发病2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 继发性纤溶抗进期：抗纤溶 补充全血、血浆、PLT、Fbg等本章目的要求名词：DIC、裂体细胞、FDP 掌握 DIC的发病机制；DIC功能代谢变化 熟悉 影响DIC发生发展的因素；DIC的分期分型了解 DIC的防治原则激活

17、外源性凝血系统出血、休克、肾衰、DIC血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活3P试验,D-二聚体检查一、出血(Bleeding)失代偿型 代偿型 过度代偿型消化系统-呕吐,腹泻,消化道出血意义：DIC患者呈阳性反应第四节 功能代谢变化胎盘 2000VII VIIa在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；体液抗凝系统 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 灭活5 8a-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL补体 释放组胺补体 释放组胺a-a-Ca2+-PL外源性凝血系统 TF入血aaa-a-Caa-

18、a-Ca2+2+-PL-PL外源性凝血通路TFTFVII VIIaVII VIIaCaCa2+2+aa凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体 a aIII3 3、血细胞大量破坏、血细胞大量破坏发病机制 RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展 红细胞素：作用类似TF，触发凝血（1）、正常内皮细胞 血小板附着受损的 内皮细胞表面DICDIC形成机制形成机制大量组织大量组织损伤损伤血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤血小板血小板聚集聚集凝血因子凝血因子与血小板与血小板耗竭耗竭纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶激活激活

19、凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶血小板聚集血小板聚集纤维蛋白交联纤维蛋白交联广泛微血栓广泛微血栓出血出血血管栓塞血管栓塞微血管病微血管病性溶血性性溶血性贫血贫血缺血组织缺血组织损伤损伤释放组织释放组织因子因子-第二节 影响DIC发生发展的因素 一.单核巨噬细胞系统功能受损 血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱高凝状态妊娠:凝血因子含量,PLT 后期纤溶活性 酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性 内皮损伤 内源性凝血途径 三.血液的高凝状态 防治原则1.积极防治原发病2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 继发性纤溶抗进期：抗纤

20、溶 补充全血、血浆、PLT、Fbg等Antithrombin&Heparin出血、休克、肾衰、DIC垂体 “席汉综合征”高凝期、消耗性低凝期：肝素或ATVII VIIa垂体 “席汉综合征”凝血因子：内源性凝血系统 因子活化严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活外源性凝血系统 TF入血出血、休克、肾衰、DIC粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合第四节 功能代谢变化改善微循环：扩容、解除血管痉挛后期纤溶活性DIC出血（腹主动脉瘤术后）肾-肾功能障碍 少尿,蛋白尿,血尿启动因子体液抗凝系统 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 灭活5 8一、

21、出血(Bleeding)改善微循环：扩容、解除血管痉挛全身性Shwartzman 反应肾-肾功能障碍 少尿,蛋白尿,血尿高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期a-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL第四节 功能代谢变化3P试验,D-二聚体检查意义：DIC患者呈阳性反应在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.血小板 ，Fg ,FDP，3P试验阳性第四节 功能代谢变化凝血因子：内源性凝血系统 因子活化意义：DIC患者呈阳性反应高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期酸中毒:凝血因子活性,血小板聚集性脑 出血 坏死 神志改变 惊厥红细胞素：作用类似TF，触发凝血清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低