医学精品课件：精神医学2018.ppt

1、1 精神医学 Psychiatry复旦大学附属华山医院精神科施慎逊2018/03/052内容contentsn序言preface Position of psychiatry地位 Basic ideas基本概念 Branches of psychiatry分支 Development of psychiatry发展n病因etiologyA.Neurodevelopmental Disorders 神经发育障碍B.Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders 精神分裂症谱系和其他精神病性障碍C.Bipolar and Related D

2、isorders 双相及相关障碍D.Depressive Disorders 抑郁障碍E.Anxiety Disorders 焦虑障碍F.Obsessive-Compulsive and Related Disorders 强迫及相关障碍G.Trauma-and Stressor-Related Disorders 创伤和应激相关障碍H.Dissociative Disorders分离障碍I.Somatic Symptom and Related Disorders 躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍J.Feeding and Eating Disorders 喂养与进食障碍喂养与进食障碍K

3、.Elimination Disorders 排泄障碍排泄障碍3DSM-5疾病诊断分类(1)Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 L.Sleep-Wake Disorders 睡眠睡眠-觉醒障碍觉醒障碍M.Sexual Dysfunctions 性功能障碍性功能障碍N.Gender Dysphoria 性别焦虑症性别焦虑症O.Disruptive,Impulse-Control,and Conduct Disorders

4、破坏性冲动控制和破坏性冲动控制和行为障碍行为障碍P.Substance-Related and Addictive Disorders 物质相关和成瘾障碍物质相关和成瘾障碍Q.Neurocognitive Disorders 神经认知障碍神经认知障碍R.Personality Disorders 人格障碍人格障碍S.Paraphilic Disorders 性倒错障碍性倒错障碍T.Other Disorders 其他精神障碍其他精神障碍U.Medication-Induced Movement Disorders and Other Adverse Effects of Medication

5、药物引起的运动障碍及其他的不良反应药物引起的运动障碍及其他的不良反应V.Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention 可能引起重点临床关注的其他精神障碍可能引起重点临床关注的其他精神障碍4DSM-5疾病诊断分类(2)Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 5Position of psychiatrynInternal medicinenSurgeryn

6、Gynecology&obstetricsnPediatricsnPsychiatry6Basic ideasnPsychiatry nPsychosisnMental disordernMental healthnMental and behavior problem7精神活动=心理活动n精神活动精神活动又称心理活动，是人脑在反映客观事物又称心理活动，是人脑在反映客观事物时所进行的一系列复杂的功能活动，主要包括认时所进行的一系列复杂的功能活动，主要包括认识、情感、意志等过程。识、情感、意志等过程。n精神活动是大脑反映客观世界的过程，是一个主精神活动是大脑反映客观世界的过程，是一个主动积极的复

7、杂过程。动积极的复杂过程。n个体素质、环境和教育都参与并影响精神活动。个体素质、环境和教育都参与并影响精神活动。n神经生理学研究发现，精神活动与大脑特定部位神经生理学研究发现，精神活动与大脑特定部位功能关系较密切，如情感和记忆活动与边缘系统功能关系较密切，如情感和记忆活动与边缘系统有关，意识与脑干网状结构有关。有关，意识与脑干网状结构有关。中国医学百科全书-精神病学分册，1984上海科学技术出版8Psychiatry 精神病学=精神医学nPsychiatry -Psychi精神精神/心灵心灵atry治疗治疗n精神病学精神病学是医学的一个分支，基本任务是研究是医学的一个分支，基本任务是研究各种精

8、神疾病的病因、发病机理、临床特征、各种精神疾病的病因、发病机理、临床特征、诊断和鉴别诊断、病程转归、治疗和预防诊断和鉴别诊断、病程转归、治疗和预防n80年代将精神病学改称年代将精神病学改称精神医学精神医学，除了研究精，除了研究精神疾病的发生和防治外，还研究各种因素对精神疾病的发生和防治外，还研究各种因素对精神活动的影响以及精神卫生对社会各领域所引神活动的影响以及精神卫生对社会各领域所引起的作用。起的作用。中国医学百科全书-精神病学分册，1984上海科学技术出版社9Psychosis=精神病nPsychosis-major/minor-fundamental mental derangement

9、 characterized by defective or lost contact with reality 精神完全错乱为特点，或脱离现实精神完全错乱为特点，或脱离现实n以幻觉、妄想、显著的思维障碍等以幻觉、妄想、显著的思维障碍等“精神病性精神病性”症状症状为主为主要临床相。常见精神分裂症和偏执性精神病要临床相。常见精神分裂症和偏执性精神病n精神病精神病是一组不同原因所致的大脑功能紊乱，临床突出表是一组不同原因所致的大脑功能紊乱，临床突出表现精神活动异常。广义指各类精神障碍，狭义指较为严重现精神活动异常。广义指各类精神障碍，狭义指较为严重的一组疾病。的一组疾病。Websters Dict

10、ionary tenth edition,1995 Merriam-Webster,Incorporated.新民晚报2001年11月20日。中国医学百科全书-精神病学分册，1984上海科学技术出版社10Mental disorder 精神障碍精神障碍=精神疾病精神疾病n精神疾病精神疾病是指在各种生物、心理以及社会环境是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志和行为等精神活动出现不同程度障思维、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病。碍的疾病。n精神障碍精神障碍又名心理障碍，包括精神病、精神疾又名心理障碍，包括

11、精神病、精神疾病和心理病和心理/行为问题。行为问题。上海市精神卫生条例2001年12月28日通过，2002年4月1日实施新民晚报2001年11月20日11中华人民共和国精神卫生法n所谓精神障碍所谓精神障碍,是指由各种原因引起的感知是指由各种原因引起的感知,情感和情感和思维等精神活动的紊乱或者异常思维等精神活动的紊乱或者异常,导致患者明显的心导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害理痛苦或者社会适应等功能损害.n所谓严重精神障碍所谓严重精神障碍,是指疾病症状严重是指疾病症状严重,导致患者社导致患者社会适应等功能严重损害会适应等功能严重损害,对自身健康状况或者客观现对自身健康状况或者客观现实不

12、能完整认识实不能完整认识,或者不能处理自身事物的精神障碍或者不能处理自身事物的精神障碍.法律出版社2012,10DSM-5对精神障碍的定义12精神障碍是以临床显著的个体个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征，它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精神功能障碍精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关对于因为压力或丧失(如爱人死亡)而产生的可以预见的、文化认知所理解的反应，并不属于精神障碍社会偏差行为（例如政治、宗教、性）主要属于个人与社会的冲突，这类问题也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是因上述个体个体功能障碍所导致的Diagnostic And Stati

13、stical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 13 Mental health-精神卫生/心理卫生n这是这是20世纪世纪70年代流行起来的名字年代流行起来的名字n狭义指预防和治疗精神狭义指预防和治疗精神/心理障碍，减少心理障碍，减少复发，促进健康。复发，促进健康。n广义指提高人群的精神广义指提高人群的精神/心理健康水平。心理健康水平。新民晚报2001年11月20日14Mental and behavior problem n心理心理/行为问题行为问题n指酗酒、吸毒、自杀

14、、适应障碍、儿童指酗酒、吸毒、自杀、适应障碍、儿童逃学和离家出走等行为问题，我国一般逃学和离家出走等行为问题，我国一般将此类情况称为将此类情况称为“心理障碍心理障碍”。新民晚报2001年11月20日健康健康人群人群心理亚心理亚健康人健康人群群常见精常见精神障碍、神障碍、心理问心理问题人群题人群严重精神严重精神障碍患者障碍患者1516Branches of psychiatrynBiological Child&adolescenClinical GeriatricnCommunity WomennEmergency FolknForensic LiaisonnTranscultural Mil

15、itaryDevelopment of Psychiatry公元前-Hippocrates 中世纪 魔鬼-Ghost,sorcerer求神、巫师 19世纪作为疾病-Philippe Pinel(法国)Emil Kraepelin(德国)Sigmund Freud(奥地利)20世纪50年代精神科药物,20世纪末学科受到重视 21世纪发展的时代18Development of Psychiatry-Service专科医院-综合医院-社区严重的精神病-精神障碍-精神卫生关闭式服务-开放服务服务模式19Development of Psychiatry-Chinan1950年专科医生不足100人，床位

16、1100张n1958年49所专业机构，11159张床位n1986年348所机构，60000余张床位n2002年788所机构，11万张床位，1.5万余名医生，20所院校招收硕士、博士。4所WHO合作中心。中国精神障碍分类和诊断标准（CCMD-3），成立CDC精神卫生分中心。中国精神卫生工作规划2002-2010。n2015年43万张，医生3万，护士7.6万。2936家精神卫生机构。精神医学专业高校数：4家（2013）18家（2015）中华精神科杂志2005，38（1）：120中国的精神卫生资源不足全球的精神卫生资源全球的精神卫生资源(中位数，中位数，/10万人口，按社会经济水平万人口，按社会经济

17、水平)合计合计低低中低中低中高中高高高(中国中国)精神科病床精神科病床17.02.0167570(10.2)精神科医师精神科医师1.50.11.02.79.2(1.46)精神科护士精神科护士2.20.21.15.331.8(2.25)临床心理师临床心理师0.70.040.61.8 11.0(?)临床社工师临床社工师0002.018.2(0)我国精神疾病现状我国精神疾病现状总体心境障碍焦虑障碍物质滥用重性精神病Phillips et al.,Lancet 2009;Yang et al,Lancet 2013因伤残导致的健康寿命损失年根据2010年全球疾病负担研究，精神障碍、物质滥用等是在中国致

18、残的主要原因中国精神疾病的患病率21精神障碍的患病率精神障碍的患病率%WMH/CHIN 浙江浙江 河北河北 四省四省 最新最新 12月患病月患病 时点患病率时点患病率 时点患病率时点患病率 1-月患病率月患病率心境障碍心境障碍2.2 8.6 7.3 6.1 4.06焦虑障碍焦虑障碍2.7 4.3 5.3 5.6 4.98物质使用障碍物质使用障碍1.6 3.0 2.0 5.9 1.94冲动控制障碍冲动控制障碍3.1 N.A.N.A.N.A.精神病性障碍精神病性障碍N.A.0.5 0.6 1.0 0.61器质性障碍器质性障碍N.A.0.6 2.3 N.A.5.56其他精神障碍其他精神障碍N.A.2

19、.3 1.4 N.A.任一障碍任一障碍7.0 17.3 16.2 17.5 Lancet,2009,373:2041,中华精神科杂志2008,中华流行病学杂志20055.56指老年期痴呆23治疗率(1)常见精神障碍的治疗率，常见精神障碍的治疗率，WMH国家国家12月治疗率月治疗率%中国中国 13.2发达国家发达国家:上限上限 39.8 下限下限 16.6发展中国家发展中国家:上限上限 15.7 下限下限 9.124治疗率(2)各类常见精神障碍的治疗率各类常见精神障碍的治疗率(WMH/中国中国)诊断诊断治疗率治疗率(%)诊断诊断治疗率治疗率(%)焦虑障碍焦虑障碍 10.1 心境障碍心境障碍 11

20、.1惊恐惊恐 25.0 MDD 10.6GAD 10.7 心境恶劣心境恶劣 50.0社交恐惧社交恐惧 6.3 双相双相 25.0单纯恐惧单纯恐惧 8.8 物质使用物质使用 8.2PTSD 25.0 酒精酒精 6.4 药物药物 50.0全球精神疾病负担n2013年8月发表在Lancet上的研究显示，2010年精神疾病导致全球23.2万人死亡，是导致死亡和疾病的第5大原因，是导致非致命性疾病的首要原因n精神疾病所导致的全球死亡和疾病要高于HIV/AIDS、结核病、糖尿病及交通伤害Whiteford et al,Lancet 201325266.95.77.38.25.26.20123456789抑

21、郁症抑郁症脑血管病脑血管病199019982020270.80.80.11.01.40.30.10.70.700.20.40.60.811.21.41.6酒依赖酒依赖痴呆痴呆药物依赖药物依赖199019982020284.22.62.04.54.11.42.22.13.9012345自杀/自伤自杀/自伤车祸车祸跌倒跌倒199019982020“大脑计划”的宣布n2013年1月和4月，欧盟和美国分别宣布投入10亿欧元和38亿美元，启动大脑研究计划n欧盟“人类大脑计划”(Human Brain Project)旨在用巨型计算机模拟整个人类大脑n美国“大脑活动图谱计划”(Brain Activity

22、 Map Project，或称Brain Initiative)则着眼于研究大脑活动中的所有神经元，绘制详尽的神经回路图谱，探索神经元、神经回路与大脑功能间的关系n两项宏伟计划将极大推动神经精神领域研究技术的创新与发展，推动睡眠医学的研究，被誉为人类基因组计划后最宏大的研究项目The Human Brain Project 2012;Alivisatos et al.,Science 201329中国“脑科学计划”即将启动n“中国脑计划”的名称为“脑科学与类脑科学研究”(Brain Science and Brain-Like Intelligence Technology)，主要有两个研究方

23、向：v 这项由中国科技部、国家自然基金委牵头的脑科学计划，在经过国内专家2年时间内数次讨论及论证后，于2015年年初已向主管部门提交，预计中国脑计划很快会启动，最晚可能不会迟于2016年v 该计划将作为我国六个长期科学项目工程中的一个重要项目，长期资助，资助时间长达15年（2016-2030年）30以探索大脑秘密、攻克大脑疾病为导向的脑科学研究以建立和发展人工智能技术为导向的类脑研究31Etiology病因nBiology生物nPsychology心理nSociology社会32Biology 生物学nGenetic 遗传nNeuroendocrine 神经内分泌nNeurotransmitt

24、er 神经递质nNeuroimaging 神经影像nNeurodevelopment 神经发育33GeneticsnEpidemiology 流行病学 -family,adoption,twin studies demonstrate that the disorder has a heritable component.nLaboratory(molecular genetic methods)-Chromosome,gene,34 AlzheimerdiseaseChromosomal clinical frequency gene name 21q Early onset rare AP

25、P1 Early onset rare Presenilin II19 Late onset common ApoE414 Early onset rare Presenilin I APP=淀粉样蛋白前体蛋白。ApoE=载脂蛋白E。Presenilin II=早老素II。Presenilin I=早老素I。CURRENT DIAGNOSIS&TREATMENT IN PSYCHIATRY,Michael H.Ebert.McGraw-Hill 200035Mood disorder心境障碍Chromosome clinical type specific year11p15 affectiv

26、e dis family 1987Xq26 affective dis meta-199518p bipolar 199318q bipolar 199521q bipolar 19944p bipolar 199622q bipolar&schizophrenia 199713p32 bipolar&schizophrenia 1997CURRENT DIAGNOSIS&TREATMENT IN PSYCHIATRY,Michael H.Ebert.McGraw-Hill 200036Schizophrenia 精神分裂症Chromosomal location reference22q P

27、ulver et al 19946p/6q Straub et al 19958p Pulver et al 1995Other(13q,10p,5q)The evidence is strongest for a locus on chromosome 6p.No specific gene have yet been confirmed.CURRENT DIAGNOSIS&TREATMENT IN PSYCHIATRY,Michael H.Ebert.McGraw-Hill 200037Neurodevelopmentn遗传和非遗传因素造成早期大脑发育损害，产生成人精神障碍n围产期研究增加

28、 -如早期搬动 -如部分患者在母孕和分娩时有异常38even if you inherit the gene for Schizophrenia,the chances of whether or not you develop the disease may be affected by outside factorsbad childhooddivorcevirus or toxinschizophrenia4-4Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)even if you inherit the gene for Schizophreni

29、a,the chances of whether or not you develop the disease may be affected by outside factors39MINOR STRESSORS(DNA with predisposition for schizophrenia-highly biologically determined)SCHIZOPHRENIAMODERATE STRESSORS(DNA with predisposition for depression-moderately biologically determined)DEPRESSIONMAJ

30、OR STRESSORS(“normal”DNA)PTSD4-5Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)53 cohortsN=150,000 samplesMore than 200 Institutions42Neurotransmitter神经递质Acetylcholine,AchCatecholamine CA:norepinephrine,NE dopamine,DAIndole:5-hydroxytryptamine,5-HTAmino acid:gamma amino butyric acid,GABA,glycine,glutam

31、ic acid,aspartic acidEnkaphalinOthers:Prostaglandin,Histamin43 乙酰胆碱（乙酰胆碱（Acetylcholine）M1M5,Nicotinic 多巴胺（多巴胺（Dopamine）D1D5 肾上腺素和去甲肾上腺素肾上腺素和去甲肾上腺素 a a 1a,b,c,d a a 2a,b,c （Epinephrine and NE）B 1,2,3 组织胺（组织胺（Histamine）H 1,2,3 五羟色胺（五羟色胺（Serotonin）5-HT 1A,B,C,D,E,F 5-HT 2A,B,C 5-HT 3,5-HT4 5-HT 5A,B 5-

32、HT 6,744神经递质生理功能Ach：学习、记忆、镇痛、觉醒、睡眠、摄食、饮水、感觉、运动等。NE：镇痛、情感、摄食、觉醒等。DA：认知、运动、内分泌等。5-HT：镇痛、焦虑、睡眠、性活动、内分泌、感知觉、情感等。45精神症状的发病机理-1精神病精神病阳性症状阳性症状黑质边缘系统通路活动过度黑质边缘系统通路活动过度46原发性原发性多巴胺缺乏多巴胺缺乏D2 受体受体阻断阻断继发性继发性多巴胺缺乏多巴胺缺乏黑黑质质-皮层通路皮层通路阴性症状阴性症状增加增加精精神神症症状状的的发发病病机机理理-247兰斑核兰斑核 焦虑焦虑 心神不宁心神不宁 心慌心慌 颤抖颤抖 出出汗汗48Neuroendocri

33、ne&Neuroimmuniologyn大脑皮层-下丘脑-垂体-终末器官n下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）n下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）n褪黑激素(melatonin)n精神神经免疫学AJP：炎症与精神分裂症相关性再进一步由上自下依次为健康对照、高危个体及精神分裂症患者；小胶质细胞的活动水平逐渐升高。Bloomfield PS et al.Microglial Activity in People at Ultra High Risk of Psychosis and in Schizophrenia:An 11CPBR28 PET Brain Imaging Study.Am J Ps

34、ychiatry.2015 Oct 16:appiajp201514101358.Epub ahead of print这是一项很有前景的研究。该研这是一项很有前景的研究。该研究表明，炎症可能导致精神分裂究表明，炎症可能导致精神分裂症和其他精神病性障碍。我们下症和其他精神病性障碍。我们下一步的目标是探索抗炎治疗是否一步的目标是探索抗炎治疗是否对上述疾病有效。这可能会导致对上述疾病有效。这可能会导致新治疗手段的出现，甚至全盘预新治疗手段的出现，甚至全盘预防这些疾病。防这些疾病。50Neuroimaging-CT、MRI、SPECT、PETnAlzheimers disease-顶叶、海马、杏仁核

35、等nSchizophrenia-额叶、边缘系统nDepression-额叶、边缘系统、杏仁核、海马nAnxiety海马、杏仁核、扣带回n功能磁共振，正电子发射计算机断层扫描，单光子发射计算机断层扫描艺术家Sue Morgan已患有精神分裂症20年，目前正在缓解中。Morgan试图通过这幅画传达精神分裂症所引起的可怕混乱感。Morgan表示，连接到大脑的这些线表达了:“我感受到的无形信号和连接。”na-慢性患者静息下存在广泛的功能连接降低nb-首发患者认知任务下存在广泛的功能连接降低，尤其前额叶与后部脑区nC-拓扑簇：功能分离（聚类、模块化等）或整合（路径长度、效率等）精神分裂症：功能脑网络的异

36、常van den Heuvel MP,et al.Neuropsychol Rev.2014;24(1):32-48.Dysconectivity in schizophrenia patients and unaffected siblingsnThe shared increased cerebellar-DMN connectivities between the patients and the siblings may be used as candidate endophenotypes for schizophrenia.Increased Cerebellar Function

37、al Connectivity With the Default-Mode Network in Unaffected Siblings of Schizophrenia Patients at Rest.Schizophr Bull.2015;41:1317-1325.SiblingsPatients治疗抵抗：多巴胺功能正常（多巴胺功能正常（MRI)，而谷氨酸功能增强，而谷氨酸功能增强(MRS)Demjaha Egerton,et al.Biol Psych(2013)纹状体多巴胺合成能力(Ki cer,min-1)*健康志愿者治疗有效者治疗抵抗者前扣带回谷氨酸水平*健康志愿者治疗有效者治疗

38、抵抗者根据因素所起作用分n内在因素：1.素质因素(predisposing factors)2.诱发因素(precipitating factors)3.附加因素(perpetuating factors)n外在因素：1.应激(stress)2.生活事件(life events)3.社会因素(social factors)内在因素n素质因素决定疾病的易感性n诱发因素病前作用于个体促使发病的事件n附加因素疾病发生后附加于个体 促使疾病加剧或持续的事件 n致病因素导致发病所必需的因素n条件因素为致病因素发挥作用提供必要条件的因素 57内在因素：素质n体质、气质和素质基本同意。n体质着重躯体特征，气

39、质着重性格特征，素质包括这两方面。n素质主要由遗传和童年期的经历和环境塑造，到青春期基本定型，其精神活动的特点称为人格。58外在因素n公认的急性应激源：如自然灾害n常见的生活事件：如失恋n长期慢性事件：如慢性疾病外在因素:亲情关系和儿童性侵犯n父母冷漠,不关心与抑郁有关n儿童性侵犯与成年抑郁有关n女性社交网络少抑郁患病率高外在因素:社会因素n城市化,工业化，生活节奏改变n社会变革，经济变革，政治革命n年龄，性别，社会阶层，种族差异n家庭，社会对疾病的概念精神障碍的社会危险因素n相对相对/绝对贫困是精神障碍的危险因素绝对贫困是精神障碍的危险因素n移民是精神障碍的高危人群移民是精神障碍的高危人群n“留守留守”人群是精神障碍的易罹人群人群是精神障碍的易罹人群n老人是精神障碍的高危人群老人是精神障碍的高危人群谢谢