病理学风湿病课件.ppt

1、心血管系统疾病心血管系统疾病第三节第三节 风湿病风湿病1 四、各器官病理变化四、各器官病理变化 三、基本病理变化三、基本病理变化 教学内教学内容容 一、概一、概 述述 2一、概述一、概述（一）概念（一）概念（二）发病概况（二）发病概况（三）病理变化特征（三）病理变化特征（四）主要临床表现（四）主要临床表现3一、概述一、概述（一）概念（一）概念u是一种与是一种与A A组乙型组乙型溶血性链球溶血性链球菌菌感染有关感染有关的的变态反应性变态反应性疾病疾病4（二）病理变化特征（二）病理变化特征51.好发部位：好发部位：主要侵犯主要侵犯全身结缔组织全身结缔组织。（二）病理变化特征（二）病理变化特征62.

2、病变特征：病变特征：形成形成风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿73.主要临床表现主要临床表现：基本表现基本表现急性期表现急性期表现 慢性期表现慢性期表现81.基本表现基本表现心脏炎心脏炎关节关节炎炎风湿性风湿性脑病脑病动脉炎动脉炎9风湿性心脏炎风湿性心脏炎风湿风湿性心性心内膜内膜炎炎风湿性心内肌炎风湿性心内肌炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎10风湿性关节炎风湿性关节炎红、肿、热、红、肿、热、痛、功能障痛、功能障碍碍关节腔内关节腔内以浆液渗以浆液渗出为主出为主软组织充软组织充血肿胀血肿胀11风湿性脑病风湿性脑病不自主的肌不自主的肌肉运动肉运动（小（小舞蹈症）舞蹈症）主要侵犯主要侵犯基底节基底节122.急性期

3、急性期风湿热风湿热（rheumatic fever）发热、白细胞增多、血沉加快发热、白细胞增多、血沉加快 抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”抗体滴度增抗体滴度增高高皮下结节皮下结节环形红斑环形红斑133.慢性期慢性期-反复发作形成反复发作形成慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全14教学内教学内容容15（一）病因（一）病因与与A A组乙型溶血性链球菌感染有关组乙型溶血性链球菌感染有关发病前有链球菌感染史发病前有链球菌感染史地区、季节与链球菌感染一致地区、季节与链球菌感染一致 用抗生素防治可降低风湿

4、病发生用抗生素防治可降低风湿病发生抗链球菌溶血性抗链球菌溶血性“O”抗体升高抗体升高 16（一）病因（一）病因不是不是A A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌直接直接感染感染不在链球菌感染同时不在链球菌感染同时(感染后感染后23周周)病灶中、血液中均找不到链球菌病灶中、血液中均找不到链球菌病理性质与链球菌感染不同病理性质与链球菌感染不同是一种与是一种与A A组乙型溶血性链球菌感染组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病有关的变态反应性疾病17（二）发病机理（二）发病机理以往以往观点观点1.1.链球菌直接感染学说链球菌直接感染学说2.2.链球菌毒素学说链球菌毒素学说3.3.变态反应学说变态反

5、应学说4.4.自身免疫学说自身免疫学说目前倾向：目前倾向：抗原抗体交叉反应学说抗原抗体交叉反应学说18交叉反应学说交叉反应学说 抗原抗体复合物抗原抗体复合物 抗原抗体复合物抗原抗体复合物链球菌链球菌(菌体蛋白菌体蛋白)结缔组织结缔组织Y杀灭细菌杀灭细菌Y风湿病风湿病Y抗体抗体机体机体19风湿性心脏病的发病机制模式图风湿性心脏病的发病机制模式图20教学内教学内容容21三、基本病理变化三、基本病理变化变质渗变质渗出期出期增生期增生期瘢痕期瘢痕期累及全身结缔组织的变态反应性炎累及全身结缔组织的变态反应性炎22变质渗变质渗出期出期（1个月左右）个月左右）变质变质渗出渗出 少量浆液少量浆液 纤维素纤维素

6、炎症细胞渗出炎症细胞渗出变性变性坏死坏死结缔组织基质结缔组织基质发生发生粘液样变性粘液样变性胶原纤维发生胶原纤维发生 纤维素样坏死纤维素样坏死23巨噬细胞巨噬细胞大量大量巨噬细胞巨噬细胞增增生、聚集所形成生、聚集所形成的境界明显的结的境界明显的结节状病灶节状病灶大量大量风湿细胞风湿细胞聚聚集所形成的境界集所形成的境界明显的结节状病明显的结节状病灶灶增生期或肉芽肿期24形成风湿病的特征性病变：形成风湿病的特征性病变：风湿性肉芽肿风湿性肉芽肿(rheumatic granuloma)或风湿小体或风湿小体(rheumatic body)或阿少夫小体或阿少夫小体(Aschoff body)或风湿结节（

7、或风湿结节（rheumatic node）25纤维素样纤维素样坏死物质坏死物质 巨噬细胞巨噬细胞风湿风湿细胞细胞吞噬吞噬转化转化26风湿细胞风湿细胞(Aschoff cell)体积大，体积大，胞浆丰富胞浆丰富,圆形或椭圆形圆形或椭圆形27风湿细胞风湿细胞(Aschoff cell)(核的横切面如枭眼，纵切面似毛虫状核的横切面如枭眼，纵切面似毛虫状)核大、核大、圆形或椭圆形圆形或椭圆形 核膜清晰，核膜清晰，染色质集中于中央染色质集中于中央 28枭眼细胞枭眼细胞（横切）（横切）毛虫状细胞毛虫状细胞（纵切）（纵切）风湿细胞：风湿细胞：29风湿小体：风湿小体：风湿病时在纤维风湿病时在纤维素样坏死灶周围

8、，成素样坏死灶周围，成群的群的风湿细胞风湿细胞聚集，聚集，其间有少量淋巴细胞其间有少量淋巴细胞浸润，形成圆形或梭浸润，形成圆形或梭形境界清楚的结节状形境界清楚的结节状病灶，称为风湿小体，病灶，称为风湿小体，即风湿性肉芽肿或风即风湿性肉芽肿或风湿结节。湿结节。30周围大量周围大量风湿细胞风湿细胞中央为纤中央为纤维素样坏维素样坏死灶死灶少量少量淋巴淋巴细胞细胞31Aschoff 小体3233风湿性心肌炎风湿性心肌炎 X40034风湿小体纤维化风湿小体纤维化瘢痕组织瘢痕组织风湿细胞风湿细胞成纤维细胞成纤维细胞胶原纤维胶原纤维瘢痕瘢痕组织组织纤维细胞纤维细胞纤维化期纤维化期(瘢痕期瘢痕期)35风湿性风

9、湿性肉芽肿肉芽肿瘢痕组瘢痕组织织均质红染半透明均质红染半透明大量风湿细胞聚集大量风湿细胞聚集的结节状病灶的结节状病灶36基本病理变化基本病理变化变质渗变质渗出期出期增生期增生期(肉芽肿期肉芽肿期)瘢痕期瘢痕期(纤维化期纤维化期)粘液样变性粘液样变性纤维素样坏死纤维素样坏死形成风湿小体形成风湿小体形成形成瘢痕瘢痕1个月左右个月左右23个月个月23个月个月37 四、各器官病理变化四、各器官病理变化 教学内教学内容容38风湿病的各器官病变风湿病的各器官病变风湿病风湿病风湿性风湿性心脏病心脏病风湿性风湿性关节炎关节炎风湿性风湿性脑病脑病风湿性风湿性动脉炎动脉炎皮肤皮肤病变病变39风湿性风湿性心脏炎心脏

10、炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎（一）风湿性心脏病（一）风湿性心脏病风湿性风湿性全心炎全心炎401.1.风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎好发部位：病变主要侵犯心瓣膜。好发部位：病变主要侵犯心瓣膜。以二尖瓣最多见，以二尖瓣最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累，再次为主动脉瓣。再次为主动脉瓣。41血栓形成血栓形成中期中期病理变化特点：病理变化特点：瓣膜变形瓣膜变形后期后期瓣膜肿胀瓣膜肿胀早期早期42在瓣膜在瓣膜游离缘游离缘上形成上形成赘生物赘生物单行排列、灰白色、粟粒大小、结合牢固单行排列、灰白色、粟粒大小、结合牢固4

11、3442.2.风湿性心肌炎风湿性心肌炎病理特征：病理特征：在心肌间质小血管附近 形成风湿小体形成风湿小体 好发部位：好发部位：主要累及心肌间质结缔组织 以室间隔室间隔、左心室后壁左心室后壁、左左 心室乳头肌心室乳头肌处多见45风湿风湿小体小体46风湿小体（高倍）风湿小体（高倍）47主要病变主要病变渗出为主 浆液渗出浆液渗出心包积液心包积液 浆液纤维素渗出浆液纤维素渗出绒毛心绒毛心结局：结局：大多数可吸收而痊愈。大多数可吸收而痊愈。少数被机化形成缩窄性心包炎。少数被机化形成缩窄性心包炎。3.3.风湿性心外模炎风湿性心外模炎心包炎心包炎48浆液性心包炎浆液性心包炎湿性心包炎湿性心包炎49纤维素性心

12、包炎（绒毛心）50（二）风湿性关节炎（二）风湿性关节炎 比较比较风湿性关节炎风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎病因病因结缔组织变态反应结缔组织变态反应性炎症性炎症自身免疫性自身免疫性部位部位大关节：大关节：膝膝 髋髋 踝踝 肩肩 腕腕 肘肘小关节：小关节：指趾关节指趾关节疼痛疼痛游走性游走性对称性对称性病变病变渗出为主，渗出为主，一般不留后遗症一般不留后遗症变质为主，关节软变质为主，关节软骨被破坏畸形骨被破坏畸形临床特点临床特点红肿热痛功能障碍红肿热痛功能障碍红肿热痛功能障碍红肿热痛功能障碍511、渗出性病变、渗出性病变皮肤环形红斑皮肤环形红斑 多发生于躯干和四肢 1-2天即可消退（三）

13、皮肤病变（三）皮肤病变（急性期可见，有诊断意义急性期可见，有诊断意义）2、增生性病变、增生性病变皮下结节皮下结节 大关节附件伸侧皮下 豆粒大小、质硬、无痛性结节，数日或数周消失52（四）风湿性动脉炎（四）风湿性动脉炎病变部位病变部位：主要累及中、小动脉病变特点病变特点：纤维素样坏死 风湿小体形成 淋巴细胞单核细胞浸润 后期管壁增厚、腔窄闭塞53（五）风湿性脑病（五）风湿性脑病病变部位病变部位：主要累及大脑皮质、基底节 丘脑、小脑皮质病变特点病变特点：风湿性动脉炎风湿性动脉炎 皮质下脑炎皮质下脑炎 主要临床表现主要临床表现：出现不自主的无意识动 作称小舞蹈症。54 五、慢性心瓣膜病五、慢性心瓣膜

14、病 教学内教学内容容55一、概念一、概念 心瓣膜心瓣膜因各种原因损伤因各种原因损伤或或先天发育先天发育异常异常造成的造成的器质性病变器质性病变，常表现为瓣膜，常表现为瓣膜口狭窄和口狭窄和/或关闭不全，称为心瓣膜病。或关闭不全，称为心瓣膜病。56二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 二、类型二、类型 57一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄58（一）病因（一）病因风湿性风湿性占绝大多数占绝大多数2/32/3女性，可单独出现，或可伴关闭不女性，可单独出现，或可伴关闭不全及主动脉瓣病变全及主动脉瓣病变常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史常有

15、反复关节肿痛史或扁桃体炎史2.2.其次为其次为感染性心内膜炎感染性心内膜炎3.3.罕见其他病因罕见其他病因59（二）病理（二）病理1.1.瓣膜交界处粘连瓣膜交界处粘连2.2.瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连3.3.腱索粘连融合腱索粘连融合4.4.复合病变复合病变60（三）分度：（三）分度：二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积正常46cm2 轻度：轻度：1.52.0cm2 中度：中度：1.01.5cm2 重度：重度：1.0cm261（四）血液动力学变化及临床表现（四）血液动力学变化及临床表现 左心室缩小左心室缩小 左心室充盈不足左心室充盈不足 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄舒张期左心房向左心室射血受阻舒张期左心房向左

16、心室射血受阻 左心房代偿性扩张肥大左心房代偿性扩张肥大左心房内血液潴留左心房内血液潴留 62 左心功能失代偿左心功能失代偿 左心房内血液淤积左心房内血液淤积 肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻 肺淤血肺淤血 左心衰竭症状：呼吸困难、紫绀、咳嗽、左心衰竭症状：呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳血或咳泡沫状痰咳血或咳泡沫状痰 63 肺淤血肺淤血长期缺氧长期缺氧肺动脉反射性痉挛肺动脉反射性痉挛 右心室射血受阻右心室射血受阻肺动脉高压肺动脉高压 右心室代偿性肥大右心室代偿性肥大右心衰竭右心衰竭 右心衰竭症状：颈静脉怒张、肝脾肿大、右心衰竭症状：颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、肝颈静脉回流征（下肢水肿、肝颈静脉回流征（

17、+）64听诊：心前区舒张期隆隆样杂音听诊：心前区舒张期隆隆样杂音X线：梨形心线：梨形心二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：左心房肥大和扩张，右心室变化不明显左心房肥大和扩张，右心室变化不明显 65二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩期左心室血液向左心房返流收缩期左心室血液向左心房返流 左心房代偿性扩张、肥大左心房代偿性扩张、肥大左心房内血量增加左心房内血量增加 心室舒张期心室舒张期向左心室射血量增加向左心室射血量增加左心室扩张、肥大左心室扩张、肥大 肺淤血肺淤血肺静脉回流受阻肺静脉回流受阻左心功能失代偿（左心衰）左心功能失代偿（左心衰）长期缺氧长期缺氧反射性引起肺小动脉痉

18、挛反射性引起肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 （右心衰）体循环淤血（右心衰）体循环淤血右心室肥大扩张右心室肥大扩张*血液动力学变化血液动力学变化66*病理临床联系病理临床联系听诊听诊：心尖部可听到收缩期吹风样杂音：心尖部可听到收缩期吹风样杂音X X线检查线检查：球形心：球形心肺瘀血体征：肺瘀血体征：呼吸困难、紫绀、咳泡沫状痰呼吸困难、紫绀、咳泡沫状痰 双肺闻及湿罗音双肺闻及湿罗音体循环淤血体征：体循环淤血体征：颈静脉怒张、肝脾肿大、颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、肝颈静脉回流征（下肢水肿、肝颈静脉回流征（+）67听诊：心尖区收缩期吹风样杂音听诊：心尖区收缩期吹风样杂音X线：球形心线：球形心二尖

19、瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：左心房和左心室均肥大和扩张左心房和左心室均肥大和扩张 68三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄*原因原因：多见于风湿性心内膜炎：多见于风湿性心内膜炎 其次见于先天发育异常、其次见于先天发育异常、主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化*血液动力学变化：血液动力学变化：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄收缩期左心室收缩期左心室向主动脉内射血受阻向主动脉内射血受阻左心室向心性肥左心室向心性肥大大久之左心室内血液瘀滞久之左心室内血液瘀滞左心室扩左心室扩张肥大张肥大左心衰竭左心衰竭肺瘀血肺瘀血右心衰竭右心衰竭69*病理临床联系：病理临床联系：听诊听诊：主动脉听诊区主动脉听诊区粗糙、喷射性粗糙、喷射性

20、收缩期杂音收缩期杂音X X线检查线检查：靴形心：靴形心70四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全*原因：原因：主要见于风湿性心内膜炎主要见于风湿性心内膜炎 其次见于细菌性心内膜炎、其次见于细菌性心内膜炎、梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎、动脉粥样硬化累及主动脉动脉粥样硬化累及主动脉*血液动力学变化血液动力学变化 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉内舒张期主动脉内血液部分向左心室内返流血液部分向左心室内返流左心室扩张肥大左心室扩张肥大左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血 右心衰竭右心衰竭71*病理临床联系病理临床联系听诊听诊：主动脉瓣听诊区可听到舒张：主动脉瓣听诊区可听到舒张期吹风样杂音期吹风样杂音周围血管征周围血管征：舒张压下降、：舒张压下降、脉压差增大、脉压差增大、水冲脉、水冲脉、血管枪击音、血管枪击音、毛细血管搏动现象毛细血管搏动现象72