病案信息上报暨主要诊断的选择和手术操作栏的填写课件.pptx

1、病案首页培训病案首页培训一、正确填写病案首页的意义一、正确填写病案首页的意义1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；2、是医院等级评审的需要（1）自评（书面评价）（2）现场评价（资料准备）（3）指标评价（医疗信息统计评价）（4）社会评价（第三方评价）病案首页培训病案首页培训3、病案首页是医院信息检索的重要依据4、是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具 评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。病案首页培训病案首页培训 DRGs疾病诊断相关组(diagnosis related groups,)是卫计委对医

2、院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。（1）产能指医院治疗疾病的种类和技术难度（CMI）;（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；（3）质量指低风险病例死亡率（2/万）所谓低风险疾病是指无严重合并症或伴随病的一般手术及内科疾病。病案首页培训病案首页培训 DRGs作为医院医疗服务绩效评价的重要工具，也是卫生行政部门对医院进行综合评价的最重要的手段。2010年在北京市临床重点专科评审时，利用历年出院的病案首页数据库对临床专科进行评价（主要包括主要诊断、合并症与伴随病、手术和操作三部分）。当时评价内容包括现场评估（1000分）和DRGs评估（800分），然后进行排序

3、，确定市重点专科。病案首页培训病案首页培训 2013年，北京市卫生局对北京市55家综合医院，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全三个维度进行绩效评估。评估采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。评估结果如下：病案首页培训病案首页培训一、服务范围和技术难度病案首页培训病案首页培训胆道镜等各种内窥镜检查。（一）诊断名称要规范（3）质量指低风险病例死亡率（2/万）（2）现场评价（资料准备）胆道镜等各种内窥镜检查。例:冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能级（2）现场评价（资料准备）医疗费用多的在前，花费少的在后；临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。医疗费用

4、多的在前，花费少的在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。不能根据某一次化验结果来下诊断，要有相应的临床表现及其他症状体征辅助检查来明确诊断。（3）质量指低风险病例死亡率（2/万）部位 +病理（2）现场评价（资料准备）一、正确填写病案首页的意义2013年，北京市卫生局对北京市55家综合医院，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全三个维度进行绩效评估。3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。二、服务效率病案首页培训病案首页培训三、医疗安全病案首

5、页培训病案首页培训2、有多少种病写多少病的原则（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；3、病案首页是医院信息检索的重要依据胆道镜等各种内窥镜检查。（6）脑梗死，应为“XXX（定位或定性）脑梗死”，比如“腔隙性脑梗死”。（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。2、对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断。选择：急性前后壁心肌梗死如果不能排除本次住院与手术无关，则需填写“XXX术后”。（3）指标评价（医疗信息统计评价）一、正确填写病案首页的意义不能根据某一

6、次化验结果来下诊断，要有相应的临床表现及其他症状体征辅助检查来明确诊断。急性前后壁心肌梗死如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；（2）现场评价（资料准备）二、二、主要诊断的正确填写主要诊断的正确填写 由于DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，医师在填写诊断名称时，一定要把主要诊断填写规范。（一）诊断名称要规范 1、多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 即：病因+部位+临床表现 结核性 胸膜 炎 部位 +病理 左上肺 鳞状细胞癌 2、所有诊断要有相应的诊断依据。原则：不能根据某一次化验结果来下诊断，要有相应的临床表现及其他症状体征辅助

7、检查来明确诊断。比如：低钾血症、高氯血症、白细胞减少症等。3、常见疾病的正确书写（1）2型糖尿病，正确诊断为“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正确诊断为“慢性肾病x期、高钾血症”（3）混合性酸碱平衡失调，应为“呼吸性酸（碱）中毒，代谢性酸（碱）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，应为“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要诊断为“肺部感染”。（6）脑梗死，应为“XXX（定位或定性）脑梗死”，比如“腔隙性脑梗死”。（7）心肌梗死 临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。（8）脐带

8、绕颈，应为“脐带绕颈x周”。（二）主要诊断的选择1、如果临床表现是某种疾病的严重后果，则选择这个临床表现为主要诊断 例:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前后壁心肌梗死 心功能级选择：急性前后壁心肌梗死2、对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。4、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。（三）其他诊断的选择1、排序原则：医疗费用多的在前，花费少的在

9、后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；干预的疾病在前，未干预的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。2、有多少种病写多少病的原则（1）关于“XXX术后”的诊断。如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。比如肺炎患者，曾做过阑尾炎手术，则“阑尾炎术后”不诊断。如果不能排除本次住院与手术无关，则需填写“XXX术后”。比如肠梗阻患者不能除外与阑尾炎手术有无关系，则需填写“阑尾炎术后”。心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。三、三、手术操作栏的填写1、有创操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活检穿刺。（3）中心静脉穿刺。（4）胸腔闭式引流。（

10、5）膀胱冲洗。（6）胃冲洗。（3）指标评价（医疗信息统计评价）（4）慢阻肺伴急性加重，应为“慢阻肺伴感染”。病因+部位+临床表现高血压性心脏病（未治）6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。2、是医院等级评审的需要2、有多少种病写多少病的原则（2）现场评价（资料准备）（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。2013年，北京市卫生局对北京市55家综合医院，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院

11、服务能力、效率和医疗安全三个维度进行绩效评估。3、病案首页是医院信息检索的重要依据groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。2013年，北京市卫生局对北京市55家综合医院，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全三个维度进行绩效评估。3、常见疾病的正确书写比如肠梗阻患者不能除外与阑尾炎手术有无关系，则需填写“阑尾炎术后”。（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；4、是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具2、有创检查胃镜结肠镜气管镜腹腔镜、宫腔镜胆道镜等各种内窥镜检查。3、体外管路胃管尿管鼻饲4、抢救措施吸氧

12、心电监护气管插管心外按压5、输血自体血回输异体血1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；2、是医院等级评审的需要（1）自评（书面评价）（2）现场评价（资料准备）（3）指标评价（医疗信息统计评价）（4）社会评价（第三方评价）病案首页培训病案首页培训3、病案首页是医院信息检索的重要依据4、是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具 评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。病案首页培训病案首页培训 DRGs疾病诊断相关组(diagnosis related groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具

13、，其相关内容包括产能、效率和质量。（1）产能指医院治疗疾病的种类和技术难度（CMI）;（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；（3）质量指低风险病例死亡率（2/万）所谓低风险疾病是指无严重合并症或伴随病的一般手术及内科疾病。病案首页培训病案首页培训一、服务范围和技术难度病案首页培训病案首页培训（二）主要诊断的选择1、如果临床表现是某种疾病的严重后果，则选择这个临床表现为主要诊断 例:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前后壁心肌梗死 心功能级选择：急性前后壁心肌梗死2、是医院等级评审的需要高血压性心脏病（未治）1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；例

14、:冠状动脉粥样硬化性心脏病病因+部位+临床表现心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。2、有多少种病写多少病的原则选择：急性前后壁心肌梗死评估采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。（1）自评（书面评价）病因+部位+临床表现2、是医院等级评审的需要评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。（3）质量指低风险病例死亡率（2/万）（1）关于“XXX术后”的诊断。（4）社会评价（第三方评价）（1）关于“XXX术后

15、”的诊断。例:冠状动脉粥样硬化性心脏病医疗费用多的在前，花费少的在后；4、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。病因+部位+临床表现（1）产能指医院治疗疾病的种类和技术难度（CMI）;选择：急性前后壁心肌梗死例:冠状动脉粥样硬化性心脏病（6）脑梗死，应为“XXX（定位或定性）脑梗死”，比如“腔隙性脑梗死”。危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。比如肠梗阻患者不能除外与阑尾炎手术有无关系，则需填写“阑尾炎术后”。（一）诊断名称要规范比如：低钾血症、高氯血症、白细胞减少症等。gro

16、ups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。2、有多少种病写多少病的原则选择：急性前后壁心肌梗死（2）现场评价（资料准备）3、常见疾病的正确书写（2）现场评价（资料准备）本科的疾病在前，他科的疾病在后。比如：低钾血症、高氯血症、白细胞减少症等。临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。（2）现场评价（资料准备）2、是医院等级评审的需要3、病案首页是医院信息检索的重要依据groups,)是卫

17、计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。病因+部位+临床表现DRGs疾病诊断相关组(diagnosis related医疗费用多的在前，花费少的在后；因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。所谓低风险疾病是指无严重合并症或伴随病的一般手术及内科疾病。（一）诊断名称要规范1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；一、正确填写病案首页的意义心脏患者因心脏疾病住院，如果

18、该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。（3）指标评价（医疗信息统计评价）胆道镜等各种内窥镜检查。（2）现场评价（资料准备）3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。如果不能排除本次住院与手术无关，则需填写“XXX术后”。一、正确填写病案首页的意义左上肺 鳞状细胞癌5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。（1）产能指医院治疗疾病的种类和技术难度（CMI）;4、是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具groups,)是

19、卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；胆道镜等各种内窥镜检查。所谓低风险疾病是指无严重合并症或伴随病的一般手术及内科疾病。危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；2、是医院等级评审的需要病因+部位+临床表现临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。3、常见疾病的正确书写（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；干预的疾病在前，未干预的疾病在后；5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。由于DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，医师在填写诊断名称时，一定要把主要诊断填写规范。临床上尽可能的不用

20、“心肌梗死”这样的诊断。1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。2、是医院等级评审的需要心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。选择：急性前后壁心肌梗死（2）现场评价（资料准备）一、正确填写病案首页的意义评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。部位 +病理2、有多少种病写多少病的原则6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包

21、括产能、效率和质量。（2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日；病因+部位+临床表现（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（1）关于“XXX术后”的诊断。评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。一、正确填写病案首页的意义DRGs作为医院医疗服务绩效评价的重要工具，也是卫生行政部门对医院进行综合评价的最重要的手段。2、是医院等级评审的需要干预的疾病在前，未干预的疾病在后；心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。本科的疾病在前，他科的疾病在后。病因+部位+临床表现危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；干预的疾病在前，未干预的疾病在后；（4）社会评价（第三方评价）急性前后壁心肌梗死（5）矽肺病人住院，主要诊断为“肺部感染”。3、病案首页是医院信息检索的重要依据（3）质量指低风险病例死亡率（2/万）危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；（6）脑梗死，应为“XXX（定位或定性）脑梗死”，比如“腔隙性脑梗死”。（1）自评（书面评价）（三）其他诊断的选择1、排序原则：医疗费用多的在前，花费少的在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；干预的疾病在前，未干预的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。