病历首页数据与主要诊断讲义课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《病历首页数据与主要诊断讲义课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历 首页 数据 主要 诊断 讲义 课件
- 资源描述:
-
1、病历首页数据与主要诊断病历首页数据与主要诊断北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所中日友好医院医务处中日友好医院医务处焦建军焦建军前言前言uDRGs分级对于疾病主要诊断的选择要求分级对于疾病主要诊断的选择要求很高,因为在很高,因为在DRGs分组中,主要诊断是分分组中,主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否,直接影响到否,直接影响到DRGs分组结果,继而对医分组结果,继而对医院绩效评估造成很大影响。院绩效评估造成很大影响。u同时其它诊断、手术和操作也会影响到同时其它诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。分组。u诊疗信息是通过疾病分数和手术操作分
2、类诊疗信息是通过疾病分数和手术操作分类(编码)是(编码)是DRGs分组的主要依据。分组的主要依据。2 首页首页疾病诊断(疾病诊断(ICD10ICD10)25MDC25MDC 手术(大)3MDC编码编码 定义定义 vMDCB 神经系统疾病及功能障碍神经系统疾病及功能障碍vMDCC 眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍vMDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍vMDCE 呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍vMDCF 循环系统疾病及功能障碍循环系统疾病及功能障碍vMDCG 消化系统及功能障碍消化系统及功能障碍vMDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍肝、胆、胰疾病及功能障碍
3、vMDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍肌肉、骨骼疾病及功能障碍vMDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍vMDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍vMDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍vMDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍男性生殖系统疾病及功能障碍vMDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍女性生殖系统疾病及功能障碍vMDCO 妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期vMDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病新生儿及其他围产期新生儿疾病vMDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍血液、造血器官及免疫疾病和
4、功能障碍vMDCS 感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)vMDCT 精神疾病及功能障碍精神疾病及功能障碍vMDCV 创伤、中毒及药物毒性反应创伤、中毒及药物毒性反应vMDCZ 多发严重创伤多发严重创伤4为什么首页诊疗信息重要为什么首页诊疗信息重要v 例一例一 -主要诊断主要诊断121.1 心肌梗塞心肌梗塞 -DRGF60B,价格,价格2900v 例二例二 -主要诊断主要诊断121.1心肌梗塞心肌梗塞 -其他诊断其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症肺炎,心衰,脓毒症 -DRGF60A,价格,价格4400v 例三例三 -主要诊断主要诊断121.1心肌梗塞心肌梗塞 -
5、其他诊断其他诊断 肺炎,心衰,败血症肺炎,心衰,败血症 -操作操作PCI术,心脏导管术,心脏导管 -DRG F24A,价格,价格7800 -额外的机械通气额外的机械通气10天,总价格天,总价格183005v规范住院病案首页填报工作规范住院病案首页填报工作6北京经验介绍北京经验介绍关于规范住院病案首页填报工作的通知关于规范住院病案首页填报工作的通知要求:要求:v 根据北京市卫生局京卫医字根据北京市卫生局京卫医字200717号号关于规范住院病案首页关于规范住院病案首页填报工作的通知填报工作的通知的相关要求,按照的相关要求,按照ICD-10临床临床及及ICD-9临床版中临床版中的规范名称填写病案首页
6、上出院诊断名称及手术、操作名称。的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。v 1.正确选择主要诊断正确选择主要诊断v 2.正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目v 3.使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断v 4.诊断依据充分诊断依据充分v 5.主要手术、操作选择主要手术、操作选择v 6.一般手术、操作的填写一般手术、操作的填写v 7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目7病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题v1.病人的基本情况:或称为病人的基本信病人的基本情况:或称为病人的基本信息。息。v2.
7、医疗信息:主要为诊断或手术操作。医疗信息:主要为诊断或手术操作。v3.重要的统计和管理信息:主要为财务数重要的统计和管理信息:主要为财务数据及管理项目指标据及管理项目指标89现状举例现状举例v病因诊断在前,疾病诊断在后:病因诊断在前,疾病诊断在后:冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死急性心肌梗死 窦性心律不齐窦性心律不齐 心功能心功能级级10现状举例现状举例v未特指的情况在前,特指的情况在后:未特指的情况在前,特指的情况在后:上消化道出血上消化道出血 食管静脉曲张食管静脉曲张11现状举例现状举例v“严重严重”疾病在前,疾病在前,“一般一般”疾病在后疾病在后原发性肝癌原
8、发性肝癌 急性胃肠炎急性胃肠炎12现状举例现状举例v书写习惯:书写习惯:宫内孕宫内孕G1P1手术产手术产LOA(剖宫产)(剖宫产)前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC13病案首页涉及的人员:病案首页涉及的人员:1.临床医师:医疗信息(诊断,手术操作等临床医师:医疗信息(诊断,手术操作等)2.编码员编码员3.计算机程序计算机程序14对于医师的要求:对于医师的要求:v主要诊断及主要手术和操作主要诊断及主要手术和操作-选择选择v其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作-填全填全15病案首页诊疗项目填写指南病案首页诊疗项目填写指南16病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目171819202
9、1v患者一次住院只能有一个主要诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。222.主要诊断一般应该是:主要诊断一般应该是:v(1)对患者健康危害最大)对患者健康危害最大v(2)消耗医疗资源最多)消耗医疗资源最多v(3)住院时间最长)住院时间最长23主要诊断选择原则主要诊断选择原则3.该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现,或者其它影响健康状态症状,异常发现,或者其它影响健康状态的因素。的因素。(住院后还是原因不明者)(住院后还是原因不明者)举例:举例:发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 24主要诊断选择原则主要诊断选择原则4.一般情况下,有手
10、术治疗的患者的主要诊一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例:举例:胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损(不要按照时间顺序,应按照手术、操作主(不要按照时间顺序,应按照手术、操作主要与否来排列)要与否来排列)25主要诊断选择原则主要诊断选择原则5.急诊手术术后出现的并发症,应视具体情急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例:举例:急性坏疽性阑尾炎伴穿孔,阑尾切除术后急性坏疽性阑尾炎伴
11、穿孔,阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死,进行发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出治疗,出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。断。(急诊手术后出现的并发症,可以作为主要(急诊手术后出现的并发症,可以作为主要诊断)诊断)26主要诊断选择原则主要诊断选择原则6.择期手术后出现的并发症,应作为其他诊择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应做为主要诊断。断填写,而不应做为主要诊断。举例:举例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术后,发生急性前壁心肌梗死,进行切除术后,发生急性前壁心肌梗死,进行PCI治疗,出院
12、时应考虑胆囊结石伴慢性胆治疗,出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。囊炎做为主要诊断。(择期手术后出现的并发症,不允许作为主(择期手术后出现的并发症,不允许作为主要诊断)要诊断)27主要诊断选择原则主要诊断选择原则7.根据我国目前国情,择期手术前出现的并根据我国目前国情,择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据原则发症,应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主要诊断。要诊断。举例:举例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术,术前发生急性前壁心肌梗死,胆囊切除术,术前发生急性前壁心肌梗死,进行进行PCI治疗,出院时应考虑急性前壁心肌治疗,出
13、院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。梗死做为主要诊断。(择期手术前出现的(择期手术前出现的并发症,可作为主要诊断)并发症,可作为主要诊断)28主要诊断选择原则主要诊断选择原则8.由于发生意外情况(非并发症),即使原由于发生意外情况(非并发症),即使原计划未执行,仍选择造成患者入院的情况计划未执行,仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断,并将患者原计划未执仍然做为主要诊断,并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。行的原因写入其他诊断。举例:举例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术,患者家属决定暂不接受手术,胆囊切除术,患者家属决定暂不接受手术
14、,出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断,另在其他诊断写明因病人家为主要诊断,另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。属决定而未进行操作。29主要诊断选择原则主要诊断选择原则9.当症状,体征和不确定情况有相关的明确当症状,体征和不确定情况有相关的明确诊断时,诊断时,ICD-10临床版临床版18章中的症状、体章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。征和不确定情况不能用做主要诊断。举例:举例:蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎 发热发热-红斑狼疮红斑狼疮30主要诊断选择原则主要诊断选择原则10.除非医师有其它特殊说明,当除非医师
15、有其它特殊说明,当2个或个或2个以个以上相互关联的情况(如:疾病在同一个上相互关联的情况(如:疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有临床版章节或明显与某一个疾病有联系)都可能符合定义时,每一个都可以联系)都可能符合定义时,每一个都可以做为主要诊断。(参照做为主要诊断。(参照2)举例:举例:先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。31主要诊断选择原则主要诊断选择原则11.通过住院诊断、病情检查、和通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗确或提供的治疗确定的定的2个或个或2个诊断同样符
16、合主要诊断标准,其它个诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,任何一个均可做为的编码指南无法提供参考时,任何一个均可做为主要诊断。主要诊断。举例:举例:诊断:诊断:操作:操作:充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清创术溃疡清创术慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病(医师应根据临床情况提供主要诊断)(医师应根据临床情况提供主要诊断)32主要诊断选择原则主要诊断选择原则12.极少情况下,会有极少情况下,会有2个或个或2个以上对比的疾个以上对比的疾病诊断,如:不是病诊断,如:不是就是就是(或类似名(或类似名称),如果诊断都可能,应根据住
17、院时情称),如果诊断都可能,应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断,如果未进况具体分析填写更主要的诊断,如果未进一步查明哪个更主要的,每一个诊断无可一步查明哪个更主要的,每一个诊断无可做为主要诊断。做为主要诊断。举例:举例:胆囊息肉?胆囊息肉?胆囊肉芽肿?胆囊肉芽肿?胆囊癌?胆囊癌?33主要诊断选择原则主要诊断选择原则13.当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例:举例:临床诊断:结肠憩室炎?临床诊断:结肠憩室炎?溃疡性结肠炎?溃疡性结肠炎?缺铁性贫血缺铁性贫血
18、主要诊断:缺铁性贫血主要诊断:缺铁性贫血其他诊断:结肠憩室炎?其他诊断:结肠憩室炎?溃疡性结肠炎?溃疡性结肠炎?34主要诊断选择原则主要诊断选择原则14.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在和症被编在和T80-T88系列时,由于编码在描系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码指定的并发症。码指定的并发症。举例:举例:切口脂肪液化(切口脂肪液化(T81.4132)胃术后(胃术后(Z98.8108)胃肠道术后并发症(胃肠道术后并发
19、症(Y83.903)(外部原)(外部原因)因)35主要诊断选择原则主要诊断选择原则15.如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊的不确定诊断,则按照确定的诊断编码。(这是基于断,则按照确定的诊断编码。(这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似)断的诊治极为近似)举例:举例:急性胆囊炎?急性胆囊炎?依照急性胆囊编码(可疑急性胆囊炎入院,依照急性胆囊编码(可疑急性胆囊炎入院,并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗)
展开阅读全文