病历书写规范-课件.ppt
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1、病历书写规范 PPT课件2023-1-212一、基本要求一、基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。历。2、病历应当按照规定的格式和内容在规定、病历应当按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写的时间内由符合资质的相应医务人员书写并签全名。出现在病历上的各级医师职称并签全名。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,正、副主任医要以医院的正式聘任为准,正、副主任医师要经常督促检查
2、病案质量,并对与自己师要经常督促检查病案质量,并对与自己有关记录亲自修改并签名。有关记录亲自修改并签名。2023-1-213一、基本要求一、基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。业工作实际情况认定后书写病历。3、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理
3、等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。2023-1-216一、基本要求一、基本要求 9、词素中的数字一位数的一律用汉字,双位以、词素中的数字一位数的一律用汉字,双位以上的数字一律用阿拉伯数字。一律使用阿拉伯数上的数字一律用阿拉伯数字。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用字书写日期和时间,采用24小时制记录。小时制记录。10、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力
4、时,应当由其法定代理人签字;全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人签字。2023-1-217一、基本要求一、基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记由患者近亲属签署知情同意
5、书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。11、住院病历、入院记录应于次日上级医、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院后师查房前完成,最迟应于患者入院后24小小时内完成时内完成2023-1-218一、基本要求一、基本要求 12、危急患者的病历应及时完成,因抢救危急患、危急患者的病历应及时完成,因抢救危急患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记
6、时间,内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。必须由及其近亲属告知的重要事项等有关资料。必须由主治医师(或以上职称医师)审签。主治医师(或以上职称医师)审签。13、各种表格栏内必须按项认真填写,病案首页、各种表格栏内必须按项认真填写,病案首页无内容可填者划无内容可填者划“(长度为两个五号字)(长度为两个五号字)”。表格式病历无内容可填者划表格式病历无内容可填者划“/”。每张记录用纸。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科
7、别、床号)及页码。床号)及页码。2023-1-219一、基本要求一、基本要求 14、各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认。上级医师审核签名应用红笔在署名医师的左侧,并以斜线相隔。整页内容中(如入院记录等)无医师签名的,书写者应在该页右下方适当位置签名。15、按照有关规定签署同意书与授权委托书。16、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。2023-1-2110二、门诊病历二、门诊病历 1门(急)诊病历封面各项内容需认真填写门(急)诊病历封面各项内容需认真填写完整,每次就诊均应填写就诊时间(年、月、完整,每次就诊均应填写就诊时间(年、月、日、时、分)和就诊科别,时刻按日
8、、时、分)和就诊科别,时刻按24小时计。小时计。2使用医保门诊病历时,应紧接上次门诊记使用医保门诊病历时,应紧接上次门诊记录下空白处盖上录下空白处盖上“年年月月日东台市日东台市人民医院人民医院科门诊科门诊”蓝色章,章内空白处由蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。接诊医师填写。二、二、门诊病历门诊病历 2023-1-2111二、门诊病历二、门诊病历 3儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。患者在非儿科就诊亦需注意填写上述相关内容。4.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等,对收入急
9、诊观察室的患者,应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断。二、二、门诊病历门诊病历 2023-1-2112二、门诊病历二、门诊病历 5患者在其它医院所作检查,应注明该医院名称及检查日期、检查编码。6初步诊断或诊断、医师签名写于右下方,如需上级医师审核签名,则用红笔签在署名医师左侧并划斜线相隔,如/二、二、门诊病历门诊病历 2023-1-2113二、门诊病历二、门诊病历 7门诊初诊、复诊病历书写要求如下:【初诊】(1)主诉:主要症状及持续时间。(2)病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病时间,主要症状、他院诊治情况及疗效),并
10、简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。(3)体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。(4)实验室检查:器械检查或会诊记录。(5)诊断或初步诊断:如暂不能明确,可在病名后用“?”,并尽可能注明复诊时医师应注意的事项。二、二、门诊病历门诊病历 2023-1-2114二、门诊病历二、门诊病历(5)诊断或初步诊断:如暂不能明确,可在病名后用“?”,并尽可能注明复诊时医师应注意的事项。二、二、门诊病历门诊病历 2023-1-2115二、门诊病历二、门诊病历(6)处理措施:治疗方法记录应分行列出。所用药品(药品名称、剂量、用法及期限)进一步检查措施或建议向患者交代的注意事项(
11、生活、饮食注意点、休息方式及期限,用药方法、疗程及注意事项,预约下次门诊时间,随访要求等)。须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等。(7)医师签全名二、二、门诊病历门诊病历 2023-1-2116二、门诊病历二、门诊病历(1)主诉及简要病史:上次诊治后的病情变化和药物使用与其它治疗效果,有无药物反应,有否新的症状出现,不可用“病情同前”字样。(2)体检:着重记录上次原有阳性体征及其变化情况,并记录新发现
12、的阳性体征。(3)辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记录。需要补充的实验室或器械检查项目。【复诊】【复诊】2023-1-2117二、门诊病历二、门诊病历(4)诊断:对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不写诊断。有改变者应写新的诊断。(5)处理措施及签名要求同初诊。【复诊】【复诊】2023-1-2118急诊留观记录急诊留观记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,应注明患者去向。抢救危重患者时,应书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。【急诊留观记录】【急诊留观记录】2023-1-2119【注意事项】(1)患者每次门(急)诊就诊均应书写门(
13、急)诊记录,第一次在某科就诊按初诊病历要求记录;随诊、复诊、取药的门(急)诊记录按复诊病历要求记录。(2)法定传染病,应注明疫情报告情况。【注意事项】【注意事项】2023-1-2120【注意事项】(3)三次不能确诊(包括非同一医师三次不能确诊者)的患者,经治医生应请上级医师会诊,或收住院诊治。如上级医师会诊,应写明诊查过程、会诊意见及会诊日期和时间并签名。(4)凡涉及各类保险、纠纷、在读学生休学等情形出具疾病诊断证明书者需至医务科,由工作人员核对,加盖“专用章”后生效。各临床医师不得超执业范围类别出具疾病诊断证明书。医师应根据病情,实事求是出具证明。严禁在未诊查病人的情况下出具疾病诊断证明书。
14、弄虚作假者(如学生休学、各类保险、纠纷等),按执业医师法规定承担相应责任。如学生住院,需在2天内上报监察室及医务科,由监察室、医务科核查病情的真实性,如未上报则休息证明医务科将不盖章,一切后果由经治医师负责!注意事项注意事项2023-1-2121三、住院病历三、住院病历 1主诉:系指促使患者就诊的最主要的原因,包括症状、部位及其持续时间。描述时间时,避免用“数天或数小时”这种含糊不清的概念,急性起病、短时间入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。主诉多于一项者,则按发生的先后次序列出,一般不超过3个。并记录每个症状的持续时间,主诉要简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。除特殊情况外,一般不宜用
15、诊断或检查结果代替症状,但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为了进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如“白血病一年,入院第四次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现心脏杂音11天;发现血糖升高一个月”等。三、住院病历三、住院病历2023-1-2122三、住院病历三、住院病历 2现病史:现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况,应当按时间顺序书写。主要包括以下内容:(1)起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。(2)主要症状的特点:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度。(
16、3)病情发展与演变:起病后病情是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重因素等。三、住院病历三、住院病历2023-1-2123三、住院病历三、住院病历(4)伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程,各伴随症状之间,特别是与主要症状之间的相互关系。(5)记载与鉴别诊断有关的阴性资料。(6)诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。(7)一般情况:目前的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体力、体重等情况。三、住院病历三、住院病历2023-1-2124三、住院病历三、住院病历(8)凡
17、与现病直接有关的病史,虽年代久远也应包括在内。(9)凡意外事件(包括交通事故等)或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。(10)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他未愈疾病(如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等)情况,可在现病史后另起一段予以记录 三、住院病历三、住院病历2023-1-2125三、住院病历三、住院病历 3.既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。三、住院病历三、住院病历2023-1-2126三、住院病历三、住院病历 4.个人史(1)记录出生地及长期居留地,有无
18、日本血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。(2)生活习惯及嗜好,有无嗜好(烟、酒、常用药品麻醉毒品等)及其用量和年限。(3)职业与工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。(4)冶游史:有无婚外性行为,是否患过下疳、淋病、梅毒史等。三、住院病历三、住院病历2023-1-2127三、住院病历三、住院病历(5)婚姻史:婚否、结婚年龄、配偶健康状况、死亡原因。性生活情况等。(6)月经史、生育史:女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、颜色、有无血块、白带、痛经等情况。生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-
19、存活数。计划生育措施。三、住院病历三、住院病历2023-1-2128三、住院病历三、住院病历 5.家族史:父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,有否患有与患者同样的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等,应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。6.体格检查应当按照系统循序进行书写。三、住院病历三、住院病历2023-1-2129三、住院病历三、住院病历 T P 次/分 R 次/分 BP/mmHg(注:5岁以上儿童测血压,休克、心肾疾病患儿5岁以下也需测量血压)发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥
20、胖),神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷),体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急、慢性病容或特殊面容),检查能否合作。三、住院病历三、住院病历2023-1-2130三、住院病历三、住院病历 皮肤、粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。淋巴结:全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况,局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕)。三、住院病历三、住院病历2023-1-2131三、住院病历三、住院病历 头部及其器官
21、头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量、色泽、分布)。眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(突出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。三、住院病历三、住院病历2023-1-2132三、住院病历三、住院病历 耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物质、出血、阻塞、鼻窦有无压痛等。口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残
22、根、注明位置:右+左,斑釉牙),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜),喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。三、住院病历三、住院病历2023-1-2133三、住院病历三、住院病历 颈部:是否对称,强直,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度)。胸部:胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度)。乳房(大小、乳头,有无红肿、压痛和
23、肿块),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿。三、住院病历三、住院病历2023-1-2134三、住院病历三、住院病历 肺脏 视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。触诊:呼吸活动度、语颤(两侧对比),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位),肺下界及其肺下界移动度。听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等。三、住院病历三、住院病历2023-1-2135三、住院病历三、住院病历 心脏视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有
24、无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界),可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离 三、住院病历三、住院病历2023-1-2136三、住院病历三、住院病历三、住院病历三、住院病历右侧(cm)肋间 左侧(cm)2023-1-2137三、住院病历三、住院病历 听诊:心率,心律,心音的强弱、P2与A2强度的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向及与运动、体位和呼吸的关系);收缩期杂音强度用六级分法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”,舒张期杂音分为轻、
25、中、重三度和心包摩擦音。三、住院病历三、住院病历2023-1-2138三、住院病历三、住院病历 血管检查桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉、Duroziez双重杂音、动脉异常搏动。三、住院病历三、住院病历2023-1-2139三、住院病历三、住院病历 腹 部:腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波。触诊:腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、
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