病例书写心内科课件.ppt

1、 如何写好病历如何写好病历 心内科心内科 1真实性：如实反映，忌暗示及想当然真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：系统性：主要症状必须正规收集，注意主要症状必须正规收集，注意阴阴、阳性体征阳性体征 完整性：完整性：各资料按序收集各资料按序收集2 大病历的书写大病历的书写345678910 首次病程的书写首次病程的书写111213 141516 1718 19 病程记录的书写病程记录的书写20对重要医嘱更改及理由。对重要医嘱更改及理由。2122举例：患者为患者为6767岁女患，岁女患，以以“间断胸痛二年，加重二天间断胸痛二年，加重二天”于于2012-11-092012-11-09入院。患者于二

2、年入院。患者于二年前无明显诱因出现间断胸骨后闷痛，伴有后背部放散痛，持续几秒钟后自行缓解，近二年上前无明显诱因出现间断胸骨后闷痛，伴有后背部放散痛，持续几秒钟后自行缓解，近二年上述症状间断发作，与活动无关，有时休息时亦可发作，含服硝酸甘油较长时间方可缓解，近述症状间断发作，与活动无关，有时休息时亦可发作，含服硝酸甘油较长时间方可缓解，近二天患者胸痛症状发作频繁，发作时伴有后背部及左臂放散痛，有时有反酸、恶心，门诊以二天患者胸痛症状发作频繁，发作时伴有后背部及左臂放散痛，有时有反酸、恶心，门诊以“冠心病、高血压病冠心病、高血压病”收入我科，患者无胸闷、气短，无恶心、呕吐。收入我科，患者无胸闷、气

3、短，无恶心、呕吐。查体：查体：P P：6060次次/分，分，BpBp：140/70mmHg140/70mmHg一般状态可，意识清，言语流利，营养中等，查一般状态可，意识清，言语流利，营养中等，查体合作。皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，体合作。皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率6060次次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾

4、分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。神经专科查体无异常。肋下未触及，双下肢无浮肿。神经专科查体无异常。目前诊断：胸痛待查目前诊断：胸痛待查 冠心病？冠心病？反流性食管炎？反流性食管炎？高血压病高血压病 诊断依据：诊断依据：1 1、患者为、患者为6767岁女患，岁女患，以以“间断胸痛二年，加重二天间断胸痛二年，加重二天”于于2012-11-092012-11-09入院。入院。2 2、查体：、查体：P P：6060次次/分，分，BpBp：140/70mmHg140/70mmHg 3 3、门诊资料：心电图：窦性心律，心率：、门诊资料：

5、心电图：窦性心律，心率：5959次次/分，分，V4-V6V4-V6导联导联T T波倒置，不正常波倒置，不正常心电图。心电图。治疗方案：根据患者临床症状，考虑冠心病的可能性大，建议行冠脉造影检查，根据血治疗方案：根据患者临床症状，考虑冠心病的可能性大，建议行冠脉造影检查，根据血管情况决定是否行支架植入术，继续当前治疗。管情况决定是否行支架植入术，继续当前治疗。231.1.责任主治医师查房记录：责任主治医师查房记录：处置：继续目前治疗观察。处置：继续目前治疗观察。分析与处置：给予完善冠脉分析与处置：给予完善冠脉256256排排CTCT检查。检查。2.2.主任查房记录：（第五天）主任查房记录：（第五

6、天）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 胃溃疡胃溃疡 肾、膀胱恶性肿瘤术后肾、膀胱恶性肿瘤术后 肾功能不全肾功能不全 肾性贫血肾性贫血 处置：加口服硝酸异山梨酯处置：加口服硝酸异山梨酯10mg 10mg 一日三次扩冠对一日三次扩冠对症治疗，观察病情变化。症治疗，观察病情变化。24患者病情演变情况分析其原因患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并发症的发生现与体征的改变，并发症的发生处理措施及效果；处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义25患者主诉有胸闷，平卧困难，无胸痛，无发热。查体：患者主诉有胸闷，平卧困难，无胸痛，无发热。查体：双肺少量湿罗音，各瓣膜区无病理性杂音。临时给予双肺少量湿罗音，各瓣膜区无病理性杂音。临时给予生理盐水生理盐水10ml+10ml+速尿速尿20mg 20mg 静推，观察患者病情变化。静推，观察患者病情变化。26医患沟通记录的书写医患沟通记录的书写27有针对性有针对性有理有据有理有据切中要害切中要害2829