电子病历建设与应用3上海课件.ppt

1、电子病历的建设与应用电子病历的建设与应用上海中医药大学附属上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院岳阳中西医结合医院汇报大纲汇报大纲o 应用背景o 建设过程o 电子病历的主要功能o 应用效果o 存在的问题及应对措施o 应用体会o 电子病历的进一步应用一一 应用背景应用背景o问题：o病人排队时间长、诊疗时间短o医生护士手写病史时间长，病史书写质量难以控制o医疗质量、医疗成本难以控制o无法进行精细化的管理o基础或前提条件：o相关关键技术的解决o医疗过程计算机化o医生工作站的建成使用o医院领导层的重视，合理的经费投入o相关临床科室医务人员的主动参与与配合二二 建设过程建设过程 初期初期o从2000年开始

2、，与软件公司一起探索计算机辅助电子病历与医疗质量控制系统的研发o完成由庞大医学知识库支持的、具有“结构化电子病历生成”、“计算机辅助诊疗”、“医疗质量控制”、“医疗信息分析处理”等功能的早期医生工作站软件o实现与HIS的有机联系和数据交换o2001年开始试点住院部电子病历的临床应用o两年的临床应用验证，为进一步的研发和临床使用奠定了基础试点阶段试点阶段o 2003年住院医生工作站全院应用o 同时协助上海市卫生局信息中心，产生了三个指导电子病历应用、控制软件功能质量的重要文件的初稿：o 上海市医院医生工作站软件功能规范o 医生工作站模块接口规范o 上海市电子病历管理办法（意见征求稿）o 并于20

3、03年底通过了上海市卫生局主持的试点验收，完成了电子病历临床应用的可行性研究扩大阶段扩大阶段o 上海市卫生局又设立上海市电子病历扩大试点应用项目，组织五家医院同时进行电子病历的扩大试点应用o 考察不同等级医院的医生对医生工作站（临床实施电子病历）的接受程度；o 考察不同厂商的HIS通过模块接口规范与“医生工作站”实现数据交换、联网运行的可行性；o 考察不同规模医院实施医生工作站（电子病历）的能力和实施周期。扩大试点顺利完成扩大试点顺利完成o 扩大试点工作进行了7个月，达到了预期的目标.五家试点医院从系统安装、人员培训到全院开通仅4个月就全部完成，稳定运行近3个月后通过上海市卫生局主持的扩大试点

4、项目验收o 并完成了上海市医院医生工作站软件功能规范等三个电子病历指导性文件的编制o 为上海市电子病历应用的健康发展打下了良好的基础三三 电子病历的主要功能电子病历的主要功能o 临床上的功能o 管理上的功能o 质量控制上的功能o 成本控制上的功能o 全面提升医、教、研、管功能1 1 完整的电子病历生成系统完整的电子病历生成系统o系统提供病历自动生成的平台，医生可以用多种方式生成医学文书o术语积木式o节段模板式o整体模板式o信息传递式o减少了医生的输入，提高了效率和信息精确度o病历生成时用到的术语和模板常规可以由医院和医生自己维护，让病历在规范化的同时也可以做到个性化住院病人信息控制台住院病人信

5、息控制台病人基本信息概览，如危重程病人基本信息概览，如危重程度、任务完成情况、医联病人、度、任务完成情况、医联病人、医保病人等标识医保病人等标识各类病历各类病历文书导航文书导航栏栏2 2 结构化的电子病历系统结构化的电子病历系统o 病人信息有序化是电子病历信息后续处理的基本要求。o 病人信息进行结构化或半结构化处理，用到的术语都经过了元件化、代码化处理，一方面方便用户与系统进行交互的操作，另一方面为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了基础。结构化电子病历元件化生成结构化电子病历元件化生成3 3 支持病历的连续打印支持病历的连续打印o 需要连续书写的医疗文书可以采用连续打印的功能，在

6、上次打印出来的病历上继续打印。o 这样使病历的及时打印签字成为可能，也减少了纸张的消耗。控制页码与行号进行续打控制页码与行号进行续打4 4 过程化的医疗质量控制过程化的医疗质量控制o建立医生诊疗行为与医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗护理技术操作常规 及卫生行业规范的关系模型o建立“入院时间”与“病历文书完成期限”之间的关系模型o可以自动判别“诊疗行为”是否符合“医疗事故处理条例”等的规定，并自动向本地医师和医务处发出提示和报警信号，使对每一个病人的每一个医疗行为都处于受控状态之中，达到了过程化的医疗质量控制对监控目标的设置，可进行例如对监控目标的设置，可进行例如“1414天确诊天确诊”

7、、“病危查房病危查房”、“手术签字手术签字”、“书写签字书写签字”、“病历任务病历任务”等的提示和报警等的提示和报警通知提醒通知提醒通知提醒通知提醒嵌入式临床药物咨询系统嵌入式临床药物咨询系统安全提醒安全提醒医疗管理质量控制医疗管理质量控制医务处控台医务处控台院内管理院内管理科室管理科室管理病历设置病历设置治疗安全管理治疗安全管理5 5 病历阅改痕迹保留病历阅改痕迹保留o第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕

8、迹、标记准确的修改时间和修改人信息。o医疗文书定稿后，系统将自动记录病历的阅改痕迹，以便监督三级查房和阅改制度的实施，同时也便于医院内部追查医疗责任。生成病历生成病历暂存暂存允许医生继续修改允许医生继续修改打印或存档打印或存档只能打印不能修改只能打印不能修改定稿定稿进入三级阅改进入三级阅改标记修改位置标记修改位置修修 改改浏览阅改记录浏览阅改记录插插 入入删删 除除原稿模式原稿模式修改稿模式修改稿模式打印稿模式打印稿模式三级阅改示意图三级阅改示意图病历三级审核阅改：原稿病历三级审核阅改：原稿病历三级审核阅改：修改稿病历三级审核阅改：修改稿病历三级审核阅改：打印稿病历三级审核阅改：打印稿6 6

9、实时的医疗费用控制实时的医疗费用控制o第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。医药费用显示与超标报警功能医药费用显示与超标报警功能7 7 诊疗术语规范化处理功能诊疗术语规范化处理功能o 将临床上医生使用的术语自动转化为国家标准、国际标准术语，并赋予相应的代码。ICDICD

10、分类名称与代码对照查询分类名称与代码对照查询医生通过点击，即可规医生通过点击，即可规范诊断及编码范诊断及编码8 8 提供在线提供在线“知识库知识库”支持支持o 知识库内容包含统一的、符合国家标准的、规范化的中西医术语数据库、标准代码库、行业规范、各学科的经典著作等。中医知识库中医知识库 系统中医知识库的内容来源于国家标准、大专院校统一教材、上海系统中医知识库的内容来源于国家标准、大专院校统一教材、上海市诊疗常规等市诊疗常规等60多种出版物多种出版物中医知识库中医知识库9 与其他系统的融合化验影像与其他系统的融合化验影像o 2005年年9月护理电子病历系统全面上线应月护理电子病历系统全面上线应用

11、用o 上海市首家应用单位上海市首家应用单位，得到上海市护理学会，得到上海市护理学会的高度评价并准备推广应用的高度评价并准备推广应用o 护理电子病历系统减轻了护士书写工作量，护理电子病历系统减轻了护士书写工作量，还时间给病人还时间给病人o 与医生工作站实现信息共享，有利于双方更与医生工作站实现信息共享，有利于双方更好地观察病人好地观察病人o 护理部可实时监控病人护理情况护理部可实时监控病人护理情况10 10 护理电子病历护理电子病历住院护理工作站：入院评估表住院护理工作站：入院评估表一般护理记录一般护理记录体温护理记录单体温护理记录单11 11 与医联系统的对接与医联系统的对接o 在医联系统范围

12、内，实现医联病人的数据共享，主要是临床检验数据、医学影像数据，以及相关诊疗数据、出院小结等o 急诊助手，对于昏迷病人，快速了解病人以往信息o 治疗安全警示信息系统，对跨医院的用药及诊疗行为进行提醒与警示12 12 单病种与临床诊疗路径探索单病种与临床诊疗路径探索o 混合痔o 带状疱疹o 特发性血小板减少性紫癜o 急性脑梗死o 椎间盘突出症（非手术）o 上消化道出血o 肾盂肾炎（急性发作）o 子宫平滑肌瘤o 社区获得性肺炎有中医特点的单病种临床路径探索有中医特点的单病种临床路径探索四四 应用效果应用效果o 规范医疗行为o 降低医疗差错o 提高工作效率o 提高医疗质量o 提高管理水平o 提高病人满

13、意度1 1对医生的效益：对医生的效益：o 本系统有利于提高病史书写规范化、标准化水平，减少医师书写工作量；o 通过医学知识库支持，获得临床辅助诊疗的帮助，提高诊疗质量；o 警示系统可规范医师的医疗活动，有效地降低医疗差错，最大程度减少医疗责任事故；o 帮助医师建立个人专家系统，有利于科研教学、论文撰写，提高医师业务水平。2 2对病人的效益：对病人的效益：o 可最大程度地避免医疗责任事故对病人造成的伤害；o 获得更好的医疗服务环境，避免因缺药、预约医技检查、查阅检查报告而往返奔波；o 减少医疗信息反馈时间，获得更快更规范的疾病治疗，提高手术、抢救成功率；o 缩短住院、手术周期，有效地降低医疗费用

14、。3 3对医院的效益：对医院的效益：o 使医疗质量终末控制转为全过程质量控制，有效地提高医院质控水平；o 警示系统可通过对诊断不明确病人加强监控，提高三日确诊率；o 通过对疑难、死亡病例讨论的管理，对三级查房、告知制度的履行，加强对危重病人的观察和处理，有效地防范医疗差错，切实避免医疗责任事故，减少医患纠纷，坦然面对“举证倒置”，加强医院自身保护；o 有利贯彻执行诊疗常规，提高诊疗水平；五五 存在的问题及应对措施存在的问题及应对措施o 应用初期，电子病历如何被临床一线人员接受o 电子病历的法律效果，两种介质同时存储o 复制与粘贴问题o 数据访问控制与数据更改等安全性问题应对措施应对措施o 加强电子病历业务培训o 健全质量监督检查机制o 提高医务人员的法律意识o 相应的配套考核机制六六 应用体会应用体会o 领导重视，齐抓共管o 整体规划，分步实施o 注重标准，正确引导o 稳步发展，不断完善七七 电子病历的进一步应用电子病历的进一步应用o 发展专病专科电子病历，与相关专业委员会结合，逐渐形成专病专科数据采集与交换标准o 单病种与临床路径的更进一步深入应用o 与区域健康档案信息平台接合，更全面地反映病人信息o 加强数据分析功能、临床智能决策功能o 区域一级的专家委员会对电子病历研发、维护等功能的审核o 建议成立第三方存储机制汇报完毕不当之处请予指正谢谢大家