甲状腺结节的超声规范化诊断课件.pptx

1、1.甲状腺位于第五颈椎和第一胸椎水平，位于气管第3.4软骨环前方，甲状软骨下方，分为左右两叶和峡部。2.峡部位于气管第2.3软骨环水平，连接甲状腺两侧叶（有些人峡部菲薄)3.部分人群可见椎状叶：峡部向上伸出一个椎状叶，长短不一，部分可至舌骨（儿童多见）甲状腺解剖甲状腺解剖:Thyroid Anatomy甲状腺结节甲状腺结节:Thyroid Nodule2006版：甲状腺内的散在病灶，初诊或超声检查能将其和周围甲状腺组织清楚分界。2009版：甲状腺内的散在病灶，影像学检查能将其和周围甲状腺组织清楚分界。ATA指南指出：直径1cm、无可疑征象的结节建议不需要进行其他检查和处理，临床意义不大。甲状腺

2、结节指南甲状腺结节指南-国外国外 American Thyroid Association（ATA)发布的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2015.10）European Society for Medical Oncology（ESMO)欧洲肿瘤内科学会甲状腺癌诊治和随访指南（2012.10）National Comprehensive Cancer Network（NCCN)美国国家综合癌症网发布的分化型甲状腺癌诊治指南（2015.07,ver 2)甲状腺结节指南甲状腺结节指南-国内国内 中华医学会内分泌学会：中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节 中华医学会内分泌学会、外科分会、核医学分会

3、、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会联合出版-甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）甲状腺结节分类：甲状腺结节分类：Classification of Thyroid Nodule1.甲状腺囊肿2.结节性甲状腺肿3.甲状腺腺瘤4.甲状腺炎性结节（急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等引起的结节。）5.甲状腺癌（分化型分化型、未分化型、髓样癌）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 病毒感染所致，女性多见。常伴上呼吸道感染症状，甲状腺局部肿痛、压痛明显，可累及单侧或双侧，伴白细胞升高和血沉快等。可持续2-3个月,易反复。甲状腺病灶腺体实质回声不均匀，可及片状低回声区，呈“水洗过”

4、征。探头挤压时，压痛(+)分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 分化型甲状腺癌（DTC-Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲状腺滤泡上皮细胞。1.甲状腺乳头状癌（PTC-Papillary Thyroid Carcinoma)2.甲状腺滤泡状癌（FTC-Follicular Thyroid Carcinoma)3.还有少数嗜酸性细胞肿瘤囊性部分内出现浓缩胶质微钙化多提示恶性结节。测量结节最大切面的最大径结节晕环对良恶性的鉴别有很大价值。根据结节血管分布状况分为：恶性结节边缘不光整较良性多见。边缘毛刺：从结节的边缘伸出锐利的细线。根据钙化的分布特征可表现为簇状钙化

5、、弧形钙化、环状钙化。分为单发结节和多发结节。混合型血管：综合前两者。TI-RADS分为6级（智利学者）边缘不光整包括边缘模糊、边缘呈细小分叶、边缘成角、边缘有毛刺。甲状腺结节高危因素（指南）甲状腺右侧叶多发实性结节少部分结节可发生于甲状腺病灶腺体实质回声不均匀，可及片状低回声区，呈“水洗过”征。囊实性结节内部可表现为蜂窝状，海绵样、网格样。根据结节血管分布状况分为：中华医学会内分泌学会：中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节目的在于简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解读，使得临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义。髓样癌：Medullary Thyroid Carcinoma 甲状腺髓样

6、癌起源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），C细胞是神经内分泌细胞，和甲状腺滤泡细胞无关。有别于分化型甲状腺癌。未分化型甲状腺癌：未分化型甲状腺癌：Undifferentiated Thyroid Carcinoma 未分型甲状腺癌是甲状腺恶性程度最高的一种。又称为间变性癌或肉瘤样癌，较少见。甲状腺结节影像学检查甲状腺结节影像学检查所有指南均指出：所有指南均指出：1.所有甲状腺结节均需行颈部超声检查，并行恶性风险评估2.其他影像学检查（CT、PET、MRI）意义不大。3.压迫症状肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节：NCCN指南推荐也可行CT、MRI。超声检查在甲状腺结节中的作用：超声检查在甲

7、状腺结节中的作用：1.甲状腺内有无结节2.甲状腺结节的大小、生长位置及血流情况3.甲状腺结节的物理性质（实性、囊性、囊实性）4.甲状腺结节是良性还是可疑恶性5.甲状腺恶性结节侵犯的范围（是否侵及包膜）6.颈部是否有可疑淋巴结甲状腺结节高危因素（指南）甲状腺结节高危因素（指南）1.童年期头颈部放射性照射史或放射性尘埃接触史2.全身放射治疗史3.男性4.一级亲属甲状腺癌家族史5.结节生长迅速6.伴持续声影嘶哑、发音困难、并可排除声带病变7.伴吞咽困难或呼吸苦难甲状腺结节超声规范化评估甲状腺结节超声规范化评估灰阶超声灰阶超声部位 数目 大小 形态 纵横比 边界 边缘 声晕 内部回声 钙化 浓缩胶质

8、后方回声 彩色多普勒超声（CDFI)阻力指数（RI）超声弹性成像（UE）一、结节部位一、结节部位1.甲状腺分左、右侧叶，单侧甲状腺又分为上、中、下三个区域，加上峡部，整个甲状腺共7个区域。2.少部分结节可发生于异位甲状腺组织或椎状叶。不同性质的结节，其分布有一定的规律可循：不同性质的结节，其分布有一定的规律可循：1.位于上级区域的甲状腺ca，多转移至颈部II、III区2.位于中部及下级区域的甲状腺Ca，多转移至颈部III区、IV区、IV区。一、结节部位一、结节部位二、结节数目二、结节数目1.结节数目指甲状腺腺体能被超声检出的结节个数。2.分为单发结节和多发结节。3.单发结节多见于甲状腺腺瘤、甲

9、状腺恶性肿瘤4.多发结节多见于结节性甲状腺肿5.但结节数目对良恶性鉴别无意义病理：病理：双侧双侧PTC病理：病理：双侧双侧FTC三、结节大小三、结节大小1.结节大小一般在纵断面测量（上下径前后径）；2.测量结节大小时应注意：测量结节最大切面的最大径 测量包括结节声晕厚度 测量包括周边区域（边界模糊不清的结节）3.结节大小对评估良恶性肿块无意义。四、结节纵横比四、结节纵横比1.纵径A是指与皮肤垂直的结节最大前后径2.横径T指与皮肤平行的结节最大径（一般指纵断面上的上下径）。3.结节纵横比对结节良恶性鉴别有重要意义。4.一般最大径线和身体长轴是平行的（也就是通常意义上横着长的），那么多是良性的表现

10、，如果最大径线是和身体长轴垂直的（纵着长），那么就是恶性的机会大些，这个规律特别适合1cm以内的结节，对于判断某些微小癌很有帮助。5.A/T1多见于甲状腺恶性结节。髓样癌：Medullary Thyroid Carcinoma结节大小对评估良恶性肿块无意义。囊性部分内出现浓缩胶质测量包括周边区域（边界模糊不清的结节）3软骨环水平，连接甲状腺两侧叶（有些人峡部菲薄)囊性变（可及液性暗区）甲状腺病灶腺体实质回声不均匀，可及片状低回声区，呈“水洗过”征。伴持续声影嘶哑、发音困难、并可排除声带病变超声弹性成像（UE）甲状腺结节内浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩。可以出现在囊性成分内，也可以出现在

11、实性成分内。分化型甲状腺癌（DTC-Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲状腺滤泡上皮细胞。微钙化多提示恶性结节。TI-RADS 5级 可能恶性结节（80%恶性）甲状腺结节的大小、生长位置及血流情况甲状腺病灶腺体实质回声不均匀，可及片状低回声区，呈“水洗过”征。极低回声即结节回声低于颈前肌。边缘成角：结节边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角。根据结节血管分布状况分为：少部分结节可发生于伴持续声影嘶哑、发音困难、并可排除声带病变病理：病理：PTC五、结节形态五、结节形态 一般粗略划分为形态呈椭圆形、形态不规则。六、结节边界六、结节边界1.指结节与周边甲

12、状腺组织的连接面。2.结节边界分为清晰和模糊。3.边界清晰定义为结节与周围甲状腺组织分界明确。4.边界模糊定义为结节与周围甲状腺组织分界不明确。七、结节边缘七、结节边缘1.结节边缘指近边界的结节区域，常用光整和不光整来描述。2.边缘完整即结节与周围甲状腺组织交界面光滑，形成鲜明的差别。3.边缘不光整包括边缘模糊、边缘呈细小分叶、边缘成角、边缘有毛刺。4.恶性结节边缘不光整较良性多见。七、结节边缘七、结节边缘1.边缘模糊：结节与周围组织之间没有明确的边界。2.边缘细小分叶：结节边缘形成齿轮样的起伏。3.边缘成角：结节边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角。4.边缘毛刺：从结节的边缘伸出锐利的

13、细线。未分型甲状腺癌是甲状腺恶性程度最高的一种。边缘成角：结节边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角。4a（恶性可能5-10%）甲状腺结节高危因素（指南）TI-RADS 6级 活检证实的恶性结节后方回声衰减：多见于恶性结节。常伴上呼吸道感染症状，甲状腺局部肿痛、压痛明显，可累及单侧或双侧，伴白细胞升高和血沉快等。病变位置+病变数量+病变性质+TI-RADS分级II级：结节内可见34处点状血流/一支条状血流信号（长度接近或超过结节半径）。边界清晰定义为结节与周围甲状腺组织分界明确。甲状腺结节内浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩。囊性为主结节多提示良性结节；国内外已经有学者呼吁制定针对甲状

14、腺超声检查的甲状腺影像报告与数据系统（Thyriod Imaging Reportiing and Data System，TI-RADS）；测量RI时禁止探头按压。彩色多普勒超声（CDFI)浓缩胶质代表良性超声征象。根据钙化的分布特征可表现为簇状钙化、弧形钙化、环状钙化。甲状腺病灶腺体实质回声不均匀，可及片状低回声区，呈“水洗过”征。结节边缘指近边界的结节区域，常用光整和不光整来描述。一级亲属甲状腺癌家族史八、结节声晕八、结节声晕 指围绕结节的低回声环，与结节生长方式有关，目前认为声晕是由于小血管围绕或周边水肿、粘液性变原因所致。结节晕环对良恶性的鉴别有很大价值。八、结节声晕八、结节声晕厚度

15、厚度完整性完整性规则与否规则与否晕环血流情况晕环血流情况恶性厚不完整不规则无血流或点状血流良性薄较完整规则环点状、条索状或环状血流信号九、结节内部回声九、结节内部回声结节内部回声结节内部回声无回声囊性结节囊性结节极低回声低回声等回声高回声混合回声囊实性结节囊实性结节实性结节实性结节1.极低回声即结节回声低于颈前肌。2.恶性结节多表现为极低回声或低回声，极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性。九、结节内部回声九、结节内部回声1.囊实性结节包括实性为主（囊性部分50%）。实性为主结节可见于各种甲状腺良恶性病灶；囊性为主结节多提示良性结节；2.囊实性结节内部可表现为蜂窝状，海绵样、网格样。结节内粗大钙化

16、致后方回声衰减，多提示良性。常伴上呼吸道感染症状，甲状腺局部肿痛、压痛明显，可累及单侧或双侧，伴白细胞升高和血沉快等。边缘成角：结节边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角。根据结节血管分布状况分为：后方回声衰减：多见于恶性结节。彩色多普勒超声（CDFI)极低回声即结节回声低于颈前肌。4a（恶性可能5-10%）TI-RADS 1级 正常甲状腺甲状腺结节分类：Classification of Thyroid Nodule彩色多普勒超声（CDFI)分化型甲状腺癌（DTC-Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲状腺滤泡上皮细胞。病变位置+病变数量+病变性质+

17、TI-RADS分级结节晕环对良恶性的鉴别有很大价值。边缘不光整包括边缘模糊、边缘呈细小分叶、边缘成角、边缘有毛刺。病变位置+病变数量+病变性质+TI-RADS分级结节纵横比对结节良恶性鉴别有重要意义。横径T指与皮肤平行的结节最大径（一般指纵断面上的上下径）。不同性质的结节，其分布有一定的规律可循：分为单发结节和多发结节。十、结节钙化十、结节钙化1.根据钙化的大小、形态将钙化分为微钙化、粗钙化。2.根据钙化的分布特征可表现为簇状钙化、弧形钙化、环状钙化。目前尚没有统一标准界定微钙化大小（0.5、1、1.5、2mm）；微钙化多提示恶性结节。微钙化多提示恶性结节。粗大钙化簇状钙化点状钙化弧形钙化十一

18、、浓缩胶质十一、浓缩胶质1.甲状腺结节内浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩。2.超声声像图表现为点状强回声，后伴“彗尾征”。3.浓缩胶质代表良性超声征象。4.可以出现在囊性成分内，也可以出现在实性成分内。囊性部分内出现浓缩胶质囊性部分内出现浓缩胶质实性部分内出现浓缩胶质。需与微钙化鉴别。实性部分内出现浓缩胶质。需与微钙化鉴别。十二、后方回声十二、后方回声1.后方回声增强：多见于良性结节（囊肿）。2.后方回声衰减：多见于恶性结节。结节内粗大钙化致后方回声衰减，多提示良性。恶性结节后方回声衰减可能与肿块内胶原纤维大量增生有关。3.后方回声无改变：占绝大多数。彩色多普勒彩色多普勒CDFI参照参照

19、Adler血流半定量分级标准（观察结节内血流信血流半定量分级标准（观察结节内血流信号的形态、数量）号的形态、数量）0级：结节内未见明显血流信号。I级：结节内可见12处点状/短棒状/细条索状血流信号。II级：结节内可见34处点状血流/一支条状血流信号（长度接近或超过结节半径）。III级：结节内可见5处点状血流信号/3支以上血流信号/相互交通成网状的血流信号。Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary finding

20、sJ.Ultrasound Med Biol，1990,16(6):553CDFI根据结节血管分布状况分为：边缘型血管：结节边缘部分附件的血管中央型血管：结节中央部分的血管。混合型血管：综合前两者。但是，CDFI对于预测结节良恶性无优势。在甲状腺结节的临床评估中,结节的硬度增加同其恶性风险升高有着密切联系,超声弹性成像能反映被测组织的弹性(即硬度)方面的信息,而组织的硬度与其内部病理结构密切相关，甲状腺恶性结节要比良性结节内的组织硬度高,组织弹性的重建就能为这些疾病的诊断提供重要的信息。纵径A是指与皮肤垂直的结节最大前后径伴持续声影嘶哑、发音困难、并可排除声带病变TI-RADS 1级 正常甲状

21、腺横径T指与皮肤平行的结节最大径（一般指纵断面上的上下径）。测量结节大小时应注意：测量结节最大切面的最大径甲状腺病灶腺体实质回声不均匀，可及片状低回声区，呈“水洗过”征。边缘成角：结节边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角。实性为主结节可见于各种甲状腺良恶性病灶；ATA指南指出：直径1cm、无可疑征象的结节建议不需要进行其他检查和处理，临床意义不大。未分化型甲状腺癌：Undifferentiated Thyroid Carcinoma纵径A是指与皮肤垂直的结节最大前后径甲状腺结节内浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩。2006版：甲状腺内的散在病灶，初诊或超声检查能将其和周围甲状腺组织清

22、楚分界。一级亲属甲状腺癌家族史边缘不光整包括边缘模糊、边缘呈细小分叶、边缘成角、边缘有毛刺。边缘毛刺：从结节的边缘伸出锐利的细线。甲状腺结节高危因素（指南）常伴上呼吸道感染症状，甲状腺局部肿痛、压痛明显，可累及单侧或双侧，伴白细胞升高和血沉快等。脉冲多普勒超声（脉冲多普勒超声（PDU)包括PI、RI。但目前经常以RI评估甲状腺结节的良恶性，阻力指数（RI）又称Pourcelot指数，是多普勒超声定量动脉血流波形的常用指标，其公式为RI=(A-B)/A=(Max Min)/Max=(PSED)/PS。式 中A=Max=PS表示收缩期最高峰值血流速度，D=B=Min=ED表示舒张末期最低血流速度。

23、RI与结节良恶性成正比，这是因为恶性结节内新生血管管壁恶性结节内新生血管管壁薄，缺少平滑肌，弹性差有关。薄，缺少平滑肌，弹性差有关。RI0.7多见于恶性。测量RI时禁止探头按压。甲状腺甲状腺TI-RADSTI-RADS分级对临床指导意义分级对临床指导意义国内外已经有学者呼吁制定针对甲状腺超声检查的甲状腺影像报告与数据系统（Thyriod Imaging Reportiing and Data System，TI-RADS）；目的在于简化超声医生对甲状腺结节超声表现的解读，使得临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义。TI-RADS分为分为6级（智利学者）级（智利学者）TI-RADS 1

24、级 正常甲状腺TI-RADS 2级 良性情况（0%恶性）TI-RADS 3级 可能良性结节（5%恶性）TI-RADS 4级 可疑结节（580%恶性）4a（恶性可能5-10%）4b（恶性可能10-80%）TI-RADS 5级 可能恶性结节（80%恶性）TI-RADS 6级 活检证实的恶性结节甲状腺彩超甲状腺彩超TI-RADS分级分级超声报告结论病变位置+病变数量+病变性质+TI-RADS分级 如：甲状腺右侧叶多发实性结节TI-RADS 3级超声弹性成像（超声弹性成像（UE）超声弹性成像已在许多领域显示了它的优越性,具有广阔的应用前景。目前,在应用超声弹性成像对结节病变进行硬度分级标准不一,但国内

25、外多参照日本筑波大学植野教授提出的弹性成像评分5分法进行评估，已对乳腺良恶性结节的鉴别诊断取得了较好的效果。在甲状腺结节的临床评估中,结节的硬度增加同其恶性风险升高有着密切联系,超声弹性成像能反映被测组织的弹性反映被测组织的弹性(即即硬度硬度)方面的信息方面的信息,而组织的硬度与其内部病理结构密切相关，甲状腺恶性结节要比良性结节内的组织硬度高,组织弹性的重建就能为这些疾病的诊断提供重要的信息。同时甲状腺位置表浅,探头可以直接对其施加压力,容易获得弹性信息。国内外学者认为超声弹性成像是对传统超声成像的一种非常有用的补充,能够在甲状腺占位性病灶的诊断上提供一定的信息。分级和诊断标准分级和诊断标准H

26、ITACHIEUB26500HV型彩色超声诊断仪以绿色表示取样框内组织的平均硬度,红色表示较平均硬度更软,而蓝色表示较平均硬度更硬。取样框内反映的是各组织的相对硬度,而非绝对硬度。综合国内外文献在乳腺和甲状腺结节方面的应用,制定如下甲状腺结节超声弹性的分级和诊断标准:根据结节在超声弹性图中显示颜色的不同,将其分为5级级:0级,结节表现为红蓝绿三色相间(Red-Blue-Green;图1);I级,结节与周围组织均呈单一绿色(图2);II级,结节以绿色为主(结节50%以上、90%以下显示为绿色),且分布较均匀(图3);III级,结节呈杂乱的蓝绿相间的马赛克状(图4),或结节以蓝色为主(结节50%以

27、上、90%以下显示为蓝色),且分布较均匀(图5);IV级,结节超过90%显示为蓝色(图6);以0II级为判断甲状腺良性结节的诊断标准,以IIIIV级为判断甲状腺恶性结节的诊断标准。颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 III区、IV区、VI区转移率明显高于II区。转移性淋巴结声像图转移性淋巴结声像图 门结构缺失（内部结构紊乱）形态不规则（部分呈类圆形）囊性变（可及液性暗区）微钙化 周边血流甲状腺结节影像学检查甲状腺结节影像学检查所有指南均指出：所有指南均指出：1.所有甲状腺结节均需行颈部超声检查，并行恶性风险评估2.其他影像学检查（CT、PET、MRI）意义不大。3.压迫症状肿物、巨大结节或胸骨后甲状

28、腺结节：NCCN指南推荐也可行CT、MRI。甲状腺结节高危因素（指南）甲状腺结节高危因素（指南）1.童年期头颈部放射性照射史或放射性尘埃接触史2.全身放射治疗史3.男性4.一级亲属甲状腺癌家族史5.结节生长迅速6.伴持续声影嘶哑、发音困难、并可排除声带病变7.伴吞咽困难或呼吸苦难五、结节形态五、结节形态 一般粗略划分为形态呈椭圆形、形态不规则。七、结节边缘七、结节边缘1.边缘模糊：结节与周围组织之间没有明确的边界。2.边缘细小分叶：结节边缘形成齿轮样的起伏。3.边缘成角：结节边缘部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角。4.边缘毛刺：从结节的边缘伸出锐利的细线。边缘不光整包括边缘模糊、边缘呈细小

29、分叶、边缘成角、边缘有毛刺。III级：结节内可见5处点状血流信号/3支以上血流信号/相互交通成网状的血流信号。参照Adler血流半定量分级标准（观察结节内血流信号的形态、数量）甲状腺结节高危因素（指南）4软骨环前方，甲状软骨下方，分为左右两叶和峡部。囊性部分内出现浓缩胶质一般粗略划分为形态呈椭圆形、形态不规则。甲状腺滤泡状癌（FTC-Follicular Thyroid Carcinoma)囊实性结节内部可表现为蜂窝状，海绵样、网格样。还有少数嗜酸性细胞肿瘤测量包括周边区域（边界模糊不清的结节）甲状腺结节高危因素（指南）浓缩胶质代表良性超声征象。2009版：甲状腺内的散在病灶，影像学检查能将其

30、和周围甲状腺组织清楚分界。甲状腺解剖:Thyroid Anatomy根据结节血管分布状况分为：极低回声即结节回声低于颈前肌。囊实性结节包括实性为主（囊性部分50%）。可持续2-3个月,易反复。环点状、条索状或环状血流信号其他影像学检查（CT、PET、MRI）意义不大。八、结节声晕八、结节声晕 指围绕结节的低回声环，与结节生长方式有关，目前认为声晕是由于小血管围绕或周边水肿、粘液性变原因所致。结节晕环对良恶性的鉴别有很大价值。九、结节内部回声九、结节内部回声结节内部回声结节内部回声无回声囊性结节囊性结节极低回声低回声等回声高回声混合回声囊实性结节囊实性结节实性结节实性结节1.极低回声即结节回声低

31、于颈前肌。2.恶性结节多表现为极低回声或低回声，极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性。十一、浓缩胶质十一、浓缩胶质1.甲状腺结节内浓缩胶质是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩。2.超声声像图表现为点状强回声，后伴“彗尾征”。3.浓缩胶质代表良性超声征象。4.可以出现在囊性成分内，也可以出现在实性成分内。TI-RADS分为分为6级（智利学者）级（智利学者）TI-RADS 1级 正常甲状腺TI-RADS 2级 良性情况（0%恶性）TI-RADS 3级 可能良性结节（5%恶性）TI-RADS 4级 可疑结节（580%恶性）4a（恶性可能5-10%）4b（恶性可能10-80%）TI-RADS 5级 可能恶性结节（80%恶性）TI-RADS 6级 活检证实的恶性结节