甲状腺功能亢进症的护理课件.ppt

1、 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 山东大学第二医院山东大学第二医院1.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)n甲状腺毒症(thyrotoxicosis):指血液循环中TH过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。n甲状腺毒症分型：1.甲状腺功能亢进类型 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)（甲亢）:指甲状腺腺体本身产生TH过多引起的甲状腺毒症。主要病因：弥漫性毒性甲状腺肿(GD)，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）等。2.非甲状腺功能亢进类型:包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素

2、。由于甲状腺滤胞被炎症（如亚甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤胞内贮存的TH过量进入循环引起的甲状腺毒症，称为破坏性甲状腺毒症。甲亢的患病率1%，其中80%以上是Graves病。2.甲状腺毒症的常见病因甲状腺毒症的常见病因甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 1.弥漫性毒性甲状腺肿(GD)2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)4.碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH)5.桥本甲亢(Hashitoxicosis)6.新生儿甲状腺功能亢进症 7.垂体TSH腺瘤3.甲状腺毒症的常见病因甲状腺毒症的常见病因非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 1.亚急性甲状

3、腺炎(亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.无症状性甲状腺炎(Silent thyroiditis)3.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎，包括 萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT)5.外源性甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）4.Graves病nGraves病（Basedow病，Parry病，GD）：甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80-85%；患病率：西方1.1%-1.6%，中国1.2%；女性：男性 4-6：1；高发年龄多为20-50岁。n典型病例：甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿大 眼征 胫前粘液性水肿。5.病因和发病机制病因和发病机制 GD与自身免疫有关，属于器官特异性自身

4、免疫病之一。它与自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎和产后甲状腺炎）同属自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid diseases，AITD)。GD有显著的遗传倾向：同胞兄妹发病危险为11.6%，单卵双胎GD一致率更高（3060%）。GD与HLA(人类白细胞抗原)、CTLA4（细胞毒T淋巴细胞相关抗原4）、PTPN22（蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22）、CD40、IL-2R（白细胞介素-2受体）、可结晶片段受体样因子3（FcRL3)、Tg和TSHR等基因相关，是一个复杂的多基因疾病。环境因素参与GD发生，如细菌感染、性激素、应激等对本病的发生有影响。6.病因和发病机制病因和发病机制自

5、身免疫 nGD的主要特征：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin,TBII）。nTSH受体（TSHR)是G-蛋白偶联受体家族的一种，由744个氨基酸组成，分子量84KD。基因位于14q31区。90-100未治疗的GD患者TRAb阳性。7.病因和发病机制病因和发病机制自身免疫 nTRAb分二种类型：TSAb(TSHR stimulation antibody，TSH受体刺激性抗体)与TSH受体结合，激活腺

6、苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和TH合成、分泌增加。TSH对TSHR的刺激受下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节，保持TH产生的平衡；但TSAb对TSHR的刺激没有这种调节机制，所以，TSAb是甲亢的致病性抗体。是GD的直接原因。母体TRAb可通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TSBAb(TSHR stimulation blocking antibody，TSH受体刺激阻断性抗体）与甲状腺细胞表面的TSH受体结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR的结合，产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩和TH产生减少。8.病因和发病机制病因和发病机制自身免疫 n目前已知TSBAb结合位点位于TS

7、HR的细胞外段的羧基端；而TSAb的结合位点位于TSHR的氨基端。GD患者TSAb和TSBAb可并存，其甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优。Graves病的甲亢患者可以自发性发展为甲减，TSBAb的产生占优势是原因之一。n50%-90%GD患者存在针对甲状腺的其他自身抗体（TGAb、TPOAb）。n病理：甲状腺不同程度的弥漫性肿大；甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大，细胞成高柱状或立方状；滤泡腔内的胶质减少或消失；滤胞间可见淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润；淋巴细胞以T细胞为主，伴有少数为B细胞和浆细胞。9.病因和发病机制病因和发病机制 Graves眼病（GO）：本病的表现之一，其病理基础是眶后组织

8、淋巴细胞浸润，大量黏多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼和眼外肌损伤和纤维化。眼外肌组织可见淋巴细胞浸润，主要是T细胞。“共同抗原”学说，即TSH 受体是GD和GO的共同抗原。有证据：眶后的成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。大多数GO患者存在高滴度的TRAb，而且GO的程度与TRAb的滴度有关。尚无证实存在针对球后组织的特异性自身抗体。10.一、甲状腺毒症表现 与病史、TH水平、年龄等有关。（一）高代谢症候群：T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速，产热散热；患者疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降、低热等。（二）精神神经系统：多言好动、紧张焦虑；焦躁

9、易怒、失眠不安、记忆力减退；手、舌、眼睑细震颤；但也有寡言、抑郁者。（三）心血管系统：心悸气短、心动过速、HR90120次/分、S1亢进、心律失常；BP升高、DP降低，脉压增大；周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等；甲亢性心脏病：心律失常（常见心房颤动）、心脏扩大、心力衰竭。临床表现临床表现11.临床表现临床表现（四）消化系统：食欲亢进（少数老年患者厌食）；肠蠕动增加、稀便、排便次数增加，甚至顽固性腹泻；重者肝大、肝功能异常，偶有黄疸。（五）肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪(thyrotoxic periodic paralysis，TPP)：诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。204

10、0岁亚洲男性好发。病变主要累及下肢，有低钾血症。呈自限性，甲亢控制后可自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力累及近心端的肩胛肌群和骨盆带肌群。少数（1）患者可伴重症肌无力。（六）血液、造血系统：淋巴细胞比例增加、单核细胞增加、白细胞总数减低；可伴发血小板减少性紫癜。（七）生殖系统：女性月经减少或闭经；男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。（八）少数老年患者高代谢症状不典型，表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻等，称之为淡漠型甲亢。12.临床表现临床表现二、体征：甲状腺肿多数甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地不等，吞咽时上下移动，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。分三度：心血

11、管胫骨前皮肤表现13.14.15.临床表现临床表现三、眼部表现：（一）单纯性突眼 甲状腺毒症所致交感神经兴奋增高有关（眼外肌群和上睑肌）。眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少。（二）浸润性突眼（infiltrating exophthalmos）与眶周组织自身免疫炎症反应有关（详见后）。眼球显著突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上（女性16mm，男性18.6mm），少数仅有单侧突眼。两侧多不对称，个别可达30mm。症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露而致充血、水肿、角膜溃疡，全眼球炎、甚至失

12、明。16.Graves眼病病情评估分级眼睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视神经轻度2mm轻度3mm无或一过性无正常中度2mm中度3mm非持续性轻度正常重度2mm重度3mm持续性轻度正常威胁视力严重压迫中国人眼球突度参考值上限：女性16mm，男性18.6mm17.Graves眼病临床活动状态评估（CAS)序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运动时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球运动减少5度以上X110视力下降1行X1CAS3分即为GO活动18.单纯性突眼甲亢患者双侧眼球对称性突出，

13、上睑挛缩19.甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼20.浸润性突眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀21.浸润性突眼22.球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼23.眼睑下垂24.眼征25.临床表现四、胫前粘液性水肿：n属自身免疫病。约5，白种人多见。n多发生在胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处。面部偶见。皮损大多为对称性。n临床表现：早期皮肤增厚、变粗，出现（棕红色、暗紫色、红褐色）斑块或结节；边界清楚，直径530mm不等，皮损周围表皮发亮、薄而紧张；病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化；可伴感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤粗厚，呈橘皮

14、样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。26.胫前黏液性水肿(1)皮肤增厚、变粗，出现、红褐色斑块或结节；边界清楚，直径530mm不等，病变表面及周围可有毛囊角化。27.胫前黏液性水肿(2)皮肤增厚、变粗，出现暗褐色皮损，边界清楚28.胫前黏液性水肿(3)皮肤粗厚，呈橘皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿29.特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型 一、甲状腺危象(thyroid crisis)甲亢的严重表现。发生原因：可能与 甲状腺激素水平升高（FT3水平增高）有关；心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。多发生在

15、较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。诱因：精神刺激、感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现：原有的甲亢症状加重，伴 高热，39以上；心动过速(140次/分)伴心房颤动或心房扑动；烦躁不安、谵妄、呼吸急促、大汗淋漓；厌食、恶心、呕吐、腹泻；严重者出现心力衰竭、肺水肿、休克、嗜睡、昏迷等。诊断主要依靠临床综合判断。疑似甲亢危象或危象前兆应按甲状腺危象处理。死亡率20。30.特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型二、甲亢性心脏病 甲亢毒症对心脏的作用：1.增加心脏受体对儿茶酚胺的敏感性；2.直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用；3.继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张

16、，阻力下降，心输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心排血量增加、心房颤动和 心力衰竭。甲亢HF分两类：1.心动过速和心排出量增加高排出量性心力衰竭；非泵衰所致，由于心脏高排量后失代偿所致。抗甲状腺治疗后心功能可恢复。2.诱发或加重已有潜在的缺血性心脏病者发生的HF，泵衰竭，老年多见。抗甲状腺治疗后可明显缓解。约1015甲亢患者发生Af，不明原因Af有10是由甲亢引起。多发生在老年患者，Af可作为本病的首发表现。甲亢患者发生心衰时，30%50%与Af 并存。31.特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型三、淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)特点：老年多见，发病较

17、隐匿；高代谢症群、眼病少见；70甲状腺常不肿大；主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。常伴房颤、震颤和肌病等；临床表现常以某一系统的表现为突出(主要是心血管和胃肠道症状)；易误诊为冠心病、恶性肿瘤；血清FT3、FT4升高，TT4可正常，131I摄取率增高，不能被T3抑制。TSH下降或测不出。32.特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型四、T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis)n甲亢时，产生T3和T4的比例失调，T3显著多于T4所致。机制不清。n可见于：GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。n碘缺乏地区12甲亢患者为T3型甲亢。n老年

18、人多见。n实验室检查：血清TT3、FT3水平升高，TT4和FT4的水平正常，TSH水平减低，131I摄取率增加。n文献报道T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢患者。33.特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型五、妊娠期甲亢：注意几个问题：1.妊娠期TBG TT3、TT4 故诊断依靠FT3、FT4，TSH；2.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT)：hCG和TSH的亚基相同，亚基和受体亚单位相似，过量的hCG刺激TSH受体而出现甲亢。hCG在妊娠3月达高峰。3.新生儿甲亢：母体TSAb通过胎盘，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。4.产后GD:由于产后免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后甲亢。5

19、.甲亢对妊娠的负面影响主要是流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等。甲亢未控制，建议不要怀孕；正在接受ATD治疗者，若甲功正常范围，可停ATD或ATD最小剂量，可以怀孕；若妊娠期间发生甲亢，选择继续妊娠，应选择合适剂量ATD治疗或妊娠中期手术治疗。有效控制甲亢可明显改善妊娠的不良后果。34.特殊临床表现特殊临床表现六、Graves眼病(Graves ophthalmopathy,GO)(又称甲状腺相关性眼病，TAO)特点：n2550的GD伴不同程度的眼病；多见于男性；单眼受累的病例占GO的10%20%。n甲亢与GO：43同时发生，44甲亢先于GO。n诊断GO应行眶后CT或MRI检查，可见眼外肌肿胀增

20、粗，同时排除球后占位性病变。n5的以眼病为主而无甲亢症状，TT3、TT4正常，称为甲状腺功能正常型GRAVES眼病（EGO)，EGO实验室检查可能存在亚临床甲亢和甲状腺自身抗体阳性。n诊断EGO和单眼GO应注意排除眼部其它疾病。nGO 66可自行减轻，20眼征无变化，14眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续612月，然后进入稳定期。部分病例可以复发。35.实验室和其他检查实验室和其他检查1、促甲状腺激素(TSH)反映甲功的最敏感的指标 （TSH的波动较T4、T3更迅速而显著）sTSH诊断亚临床型甲亢、甲减的重要指标 (甲亢时小于0.1mU/L)36.实验室和其他检查实验室和其他检查 2、血清总

21、甲状腺素(TT4)指标稳定，重复性好，是诊断甲亢的主要指标之一。T4全部由甲状腺产生，80100g/d；99.96%的T4与蛋白结合，大多(80%-90%)与TBG 结合；妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高 TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可引起TBG降低 TT4 减低；37.实验室和其他检查实验室和其他检查 3、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)FT4 占T4 0.025、FT3占T30.35 诊断临床甲亢的主要指标 （不受 TBG的影响，直接反应甲状腺功能状态，因含量甚微，测定稳定性不及TT4、TT3）甲亢时 FT4 、FT

22、3 38.实验室和其他检查实验室和其他检查4、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)2030g/d T3，20%由甲状腺产生，80%在外周组织由T4（外环酚环脱碘）转换而来；99.6%的T3与蛋白结合，受TBG含量影响；大多数甲亢时TT4、TT3同时升高；T3型甲亢时仅有TT3增高 早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。39.实验室和其他检查实验室和其他检查5、131摄取率 正常值(盖革计数管测定）：3h 5%25%，24h 20%45%，高峰在24h出现。意义：甲亢时3小时25%，24小时45%，高峰前移 甲状腺炎伴甲亢：131摄取率 缺碘性甲状腺肿：131摄取率可，无高峰前移 缺点：不能

23、反映病情严重程度，受多种食物及含碘药物影响，不能作为甲亢治疗随访指标 孕妇、哺乳期禁用 现主要用于不同病因甲亢的鉴别：摄131I率降低可见于甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢，也用于计算131治疗甲亢时需要的活度。诊断甲亢的传统方法，已被sTSH测定方法所替代。40.实验室和其他检查实验室和其他检查6、TSH受体抗体(TRAb)：又称TBII。是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标之一。测定方法放射受体法。反应体系中的TSH受体是放射碘标记的重组人TSH受体。新诊断的 GD患者TRAb阳性检出率可达75%96%，全部患者平均阳性率为3040。TRAb 包括TSAb和 TSBAb。TRAb仅

24、能反映有针对TSH受体抗体的存在，不能反映这种抗体的功能。41.实验室和其他检查实验室和其他检查7、TSH受体剌激抗体(TSAb)：诊断GD的重要指标之一。主要利用体外培养的转染了人TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞)进行测定。85%100%的GD新诊断患者TSAb阳性，TSAb活性平均在200%300 。42.实验室和其他检查实验室和其他检查8、眼部电子计算机X线体层显像(CT)和磁共振显像(MRI)：排除其它原因所致的突眼 测量突眼的程度 评估眼外肌受累的情况43.二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）44.甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 45.甲状腺CT

25、气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺46.Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀47.实验室和其他检查实验室和其他检查9、甲状腺放射核素扫描：对诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。瘤区内浓聚大量核素，瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。48.甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描49.诊诊 断断 诊断程序 甲状腺毒症的诊断，即测定血清TSH和TT4、TT3、FT4、FT3的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。50.诊诊 断断 一、甲亢的诊断n高代谢症状及体征；n甲状腺肿大（伴或不伴血管杂音）

26、；n血清sTSH（uTSH）降低和FT4 TT4升高 注意：注意：淡漠型甲亢：高代谢症候群不典型，可仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其老年患者。少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢可仅有血清TT3升高。诊断成立51.诊诊 断断二、GD诊断：甲亢诊断成立；甲状腺肿大呈弥漫性（触诊或B超证实），少数可无甲状腺肿大；眼球突出或其他浸润性眼征；胫前粘液性水肿；TRAb、TSAb、TPOAb 阳性；具备项诊断必备条件，其他为诊断辅助条件。52.鉴别诊断鉴别诊断一、甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症的鉴别：两者均有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和甲状腺激素水平升高。而病史、体征和131I摄取率是主要的鉴别手段

27、。前者131I摄取率升高，高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈现动态变化。二、甲亢的原因鉴别：GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主性高功能腺瘤分别占病因的80、10和5左右。伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等支持GD的诊断。不典型的GD应排除结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主性高功能腺瘤。鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。GD的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现结节和肿瘤。53.治治 疗疗 一般治疗：适当休息

28、；补充足够的热量和营养：糖、蛋白质、B族维生素；精神紧张、失眠较重者：镇静药。抗甲状腺药物(ATD)放射性碘 手术治疗 美国首选131I治疗，中国、欧洲、日本首选ATD。通过破坏甲状腺组织减少TH的产生抑制甲状腺合成TH54.治治 疗疗一、抗甲状腺药物(ATD)ATD是甲亢的基础治疗，也用于131I 和手术治疗前的准备阶段。疗效较肯定(治愈率40）；停药后复发率高（5060）。不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。缺点：疗程长，一般需1.52年，有时长达数年，且应定期复查；可伴发肝损害或粒细胞减少症等。ATD:硫脲类：丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；T1/2 60m

29、in（妊娠T1甲亢、甲亢危象）甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)。咪唑类：甲硫咪唑(methimazole，MMI，他巴唑)；T1/2 4-6h（致胎儿皮肤发育不良和胚胎病的报道）卡比马唑(carbinmazole，甲亢平)。55.治治 疗疗 ATD机 制：抑制TH合成(抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物合成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸）；可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TRAb下降。PTU：在外周组织抑制5-脱碘酶，阻抑T4转换成T3，首选于妊娠T1期、严重病例或甲亢危象。与蛋白结合紧

30、密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI。MMI：逆转自由基诱发的氧化应激。适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；手术前或131I治疗前的准备；手术后复发且不适宜131I治疗者。56.治治 疗疗剂量与疗程：初治期：PTU 50150mg每天2-3次，或MMI 10-20mg（1045mg/d），分1（1-3）次口服，每4周复查TH水平一次，至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。减量期：每24周减量一次，每次减量 PTU 50100mg/d，或MMI 510mg/d，34个月后待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。维持期：PTU 5015

31、0mg/d，或MMI 510mg/d维持治疗11.5年。每6-8周复查TH水平一次。L-T4的应用：治疗期间不主张使用L-T4（观点不一）。甲亢缓解定义：停药一年，血清TSH 和TH正常。甲亢不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续性高滴度和甲状腺血流丰富等。ATD治疗复发率大约50%，75%在停药后3月内复发。复发可选择131I或手术治疗。57.治治 疗疗不良反应：粒细胞缺乏症：发生率 0.1%-0.5。（治疗初23月）中性粒细胞1.5109/L时应停药（一般不换用其他ATD药物）。WBC4.0109/L 或中性粒细胞1.5109/L时暂不停药。甲亢本身也引起白细胞减少应注意

32、鉴别。治疗：升白药物 维生素B4、利血生、鯊肝醇。皮疹：发生率约为5%；轻度皮疹治疗更换ATD+抗组胺药；皮疹严重（剥脱性皮炎）停药,也不提倡更换另一ATD药物。可选择 131I或手术治疗。中毒性肝病：PTU发生率约为0.1%0.2，（治疗3周后）变态反应性肝炎，30%转氨酶升高，4%可升至正常上限的3倍。最近报道PTU是药物致肝衰竭的第三大原因。肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达2530。PTU引起的爆发性肝坏死起病急，进展迅速，难以预测。甲亢本身也可引起转氨酶升高，应注意鉴别。MMI肝脏毒性，可引起胆汁淤积，多见于大剂量和老年患者。血管炎：PTU可诱发中性粒细胞胞质抗体（ANCA)阳性的小

33、血管炎，其特点是随着用药时间延长，发生率增加。PTU和MMI均可引起关节病和狼疮综合征。58.二、二、放射碘放射碘(radioactive iodine,RAI)(radioactive iodine,RAI)治疗治疗 目的：破坏甲状腺组织、减少TH的产生。机制：131I被甲状腺摄取后释放出射线（2mm)，破坏甲状腺滤胞上皮细胞，而减少TH分泌。131I治疗历史有60年，安全简便、经济高效。无致畸、致癌、副作用增加的报道。治治 疗疗59.适应证：甲状腺肿大度以上；ATD过敏；经ATD治疗无效或治疗后复发或甲亢手术后复发；甲亢合并心脏病；甲亢合并白细胞减少或/和血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并

34、肝、肾等脏器功能损伤；拒绝手术治疗或有手术禁忌症者；浸润性突眼。GO患者，对轻度和稳定期的中、重度患者可单独应用131I治疗，对于处于进展期患者，治疗前后应加用糖皮质激素。禁忌证：妊娠、哺乳期妇女。治治 疗疗60.治治 疗疗剂量：确定131I计量方法有二：计算剂量法：口服剂量依甲状腺质量和甲状腺24h摄碘率计算而得；估计剂量法：国内单次给予的总剂量多选择185（），美国370555。治疗前治疗要停药一周。（ATD可能减少131I对甲状腺的破坏作用）治疗效果：治愈率以上，甲状腺功能减退难以回避的结果。甲减每年递增5，5年30，10年4070出现永久甲减。（权衡利弊、知情签字）治疗后周症状减轻，甲

35、状腺缩小，周甲功正常。未治愈者月后进行第二次治疗（.倍剂量）。注意复查甲功（4W）。注意甲减，一旦发生，终生替代。兆贝克勒尔，毫居里(放射性强度单位)61.治治 疗疗并发症：放射性甲状腺炎:131治疗后710天，严重者可用阿司匹林或糖皮质激素。甲状腺危象（个别患者）：主要发生在未控制的甲亢重症患者。加重活动性：处于进展期患者，治疗前月应加用糖皮质激素（泼尼松0.4-0.5mg/kg/d)；治疗后3-4月逐渐减量。62.治治 疗疗 三、手术治疗适应证：甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状；中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；

36、治疗无效或过敏的妊娠患者（期）。禁忌证：伴重度活动性GO；合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；妊娠T1和T3。63.治治 疗疗手术方式：甲状腺次全切除术。（两侧各留23g甲状腺组织）复发率8 甲状腺全切复发率为0。并发症：喉返神经损伤(2%)；甲状旁腺功能减退(2%)；永久性甲减；主要并发症64.治治 疗疗四、其他治疗碘剂：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。甲亢患者应用无碘食盐、忌用含碘药物及造影剂。复方碘溶液仅在手术前准备和甲状腺危象的抢救。受体阻断药：作用机制：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4 向T3的转化。适应于：ATD初治期，可较快控制甲亢症状；术前准备；131I治

37、疗前后；甲亢危象。药物：普萘洛尔1040mg，tidqid，慢阻肺病者、房室传导阻滞等患者禁用。1受体拮抗剂如阿替洛尔、美托洛尔可用于有慢阻肺病者。65.治治 疗疗甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗 诱因治疗；ATD:(抑制TH合成及T4向T3转化)PTU500-1000mg口服或胃管注入，以后250mg q4h，症状缓解后减至一般治疗剂量；碘剂：(抑制TH释放)服PTU1h后加用复方碘溶液，首剂5滴，以后每6-8h 5-10滴；或碘化钠0.5-1.0g加入液体静滴12-24h，逐渐减量，使用3-7日。碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d tid，连用数日。（服用PTU1h后服碘）受体阻滞剂：

38、（拮抗儿茶酚胺活性及抑制T4转换为 T3）普萘洛尔 60-80mg/D，q6-8h，或1mg稀释后静脉缓慢注射，可间歇给药3-5次；糖皮质激素：（防止肾上腺皮质功能减退，并拮抗应激状态、抑制T4转换为 T3）氢化可的松：首剂300mg静滴，以后50100mg+5%-10%葡萄糖静滴,q6-8h；降低和清除血浆TH浓度：腹膜透析、血液透析、血浆置换；对症处理：如降温、吸氧、抗生素应用等。高热者予物理降温，可用中枢性解热药（乙酰氨基酚），避免用乙酰水杨酸类药物（增高代谢率，与T3、T4竞争结合 TBG，游离TH增多）；支持治疗：纠正水、酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素。66.治疗G

39、O1.一般治疗 高枕卧位、限盐、利尿减轻眼部水肿。注意眼睛防护，有色眼镜。夜间使用1%甲基纤维素眼药水，白天人工泪液。睡眠眼睛不能闭合者，应用眼罩或盐水纱布保护角膜。戒烟。2.活动性GO 泼尼松4080mg/d，分2次口服，持续24周，以后的24周逐渐减量2-10mg/d。持续3-12月。（有效率6065）；严重病例，甲泼尼龙0.51.0g+NS ivdrip，qod；连用3次，改口服泼尼松（有效率8090）。注意中毒性肝损害。67.治疗GO3.球后外照射 球后外照射和糖皮质激素联用可增加疗效。严重病例或不能耐受大剂量糖皮质激素时可采用本法，一般不单独使用。放射治疗：通常20Gy（吸收剂量单位

40、，戈瑞）戈瑞）剂量，分10次2周内给予。（有效率60）。糖尿病和高血压视网膜病变者禁忌。4.治疗GO时甲亢的处理 加重GO的危险因素：吸烟、T3 5nmol/L（325ng/dl）、活动期持续超过3月、TBII 50%、甲亢治疗后发生甲减（TSH升高)。轻度活动性GO时常规治疗（ATD、131I、手术），但有上述危险因素之一者或选择131I时应同时应用糖皮质激素。泼尼松0.40.5mg/kg/d，分次口服，持续1月，以后的2月逐渐减量。中、重度活动性GO治疗甲亢时可以选择MMI或手术治疗，同时给予糖皮质激素。非活动性GO治疗甲亢常规治疗，不加糖皮质激素。定期复查、及时调整药物、预防甲减。68.

41、治疗GO5.眶减压手术 如果糖皮质激素和球后外照射无效，角膜感染或溃疡、压迫导致的视网膜和视神经改变可能导致失明时，需要行眼眶减压手术。并发症:复视或复视加重。69.治治 疗疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗1.ATD治疗：首选。T1首选PTU（通过胎盘的量最小)，T2、T3、哺乳期首选MMI。美国FDA明确规定PTU仅用在T1期和对MMI过敏者。血清FT4应维持在正常值的上限；妊娠后6个月由于母亲的自身免疫抑制现象，ATD药物可减量甚至可停药；产后免疫抑制现象解除，GD易复发，ATD的药量须增加；ATD治疗同时合用L-T4不能预防胎儿甲减的发生；不提倡合用。2.手术治疗：一般不宜手术，如计划手术治疗，宜于T2（46月）；3.哺乳期的ATD治疗：首选MMI。4.RAI治疗：妊娠期禁忌；5.新生儿甲亢：母体的TRAb可通过胎盘引起新生儿甲亢（注意检测）；妊娠20-24周检测母亲TRAb，若阳性须对胎儿和新生儿实行甲亢监测。70.谢谢！71.