甲亢的特殊表现及处理课件整理.ppt
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1、精品课件1甲亢的特殊表现及处理精品课件2正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨精品课件3甲状腺解剖图精品课件4精品课件5甲状腺毒症 Thyrotoxicosis精品课件61、定义:是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。2、机制:甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)甲状腺毒症(thyrotoxicosis)精品课件7甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,甲亢甲
2、亢)定义:是指甲状腺腺体本身合成并分泌过多的甲状腺激素(hyroidhormone,TH),而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征,其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病(GD)最为常见。精品课件8甲状腺毒症病因精品课件91.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease)2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主高
3、功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢,IIH)8.妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)9.垂体性甲亢甲状腺功能亢进症类型(甲亢)精品课件10u亚急性甲状腺炎u无症状性甲状腺炎(silent thyroiditis)u慢性淋巴细胞性甲状腺炎(包括萎缩性甲状腺炎)u产后甲状腺炎(PPT)u外源甲状腺激素替代u异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低)非甲状腺功能亢进类型精品课件11 在各种原因引起的甲亢中,以弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves di
4、sease)最常见,占所有甲亢的80%85%精品课件12概概 念念 Graves病(弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症),由于甲状腺腺体本身分泌过多甲状腺激素入血导致多系统或器官代谢活动过高的一组症候群。是 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)3.眼征 4.胫前黏液性水肿(localised myxedema)精品课件13Graves 病患者精品课件14病因和发病机制精品课件15GD的病因v 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病(AITD)v 与其它自身免疫性疾病伴发:T1DM、Addision病、白癜风等精品课件16遗
5、传因素&有显著遗传性,与HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有关,是一个复杂的多基因疾病。&GD的发生存在家族聚集性v 同胞兄妹发病危险为11.6%v 单卵双胞胎发病有较高的一致率精品课件17免疫因素自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润,活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体(TRAb,IgG1型),也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin)TRAb有2种:1)TSAb:TSHR stimulation antibody 2)TSBAb:TSHR stimul
6、ation-blocking antibody 精品课件18TRAb在Graves病的致病意义1)TSAb是GD的致病性抗体。TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统,导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。95%未经治疗的GD患者TSAb阳性,母体的TSAb阳性也可以通过胎盘,导致胎儿或新生儿发生甲亢。精品课件19TRAb在Graves病的致病意义2)TSBAb与TSHR结合,占据了TSH的位置,使TSH无法与TSHR结合,所以产生抑制效应,甲状腺细胞萎缩,甲状腺激素产生减少。TSBAb是自身免疫甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)导致甲减的原因之
7、一。因为GD和AIT同属于AITD(自身免疫性甲状腺病),所以50%-90%的GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。精品课件20环境因素:诱发自身免疫反应Yersinia enterocolitica:女性多见精品课件21甲状腺毒症表现 高代谢综合征 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统 精品课件22高代谢综合征交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速:疲乏无力 怕热多汗 多食易饥 皮肤潮湿 体重明显下降精品课件23精神、神经系统n 多言n 多动n 紧张n 焦虑n 易怒n 失眠n 思想不集中n 记忆减退精品课件24心血管系统心悸气短心动过速:多为窦性收缩
8、增强:心尖区S1亢进,III级收缩期杂音脉压差增大:收缩压 舒张压 心律失常:房颤多见,也见房早、房扑、房室阻滞心脏增大心衰精品课件25消化系统v 食欲亢进v 排便次数增加 v 重者肝大、肝功异常、黄疸v 恶心、呕吐v 厌食、食欲下降v 脾大精品课件26肌肉骨骼系统甲状腺毒症性周期性瘫痪(TPP):2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩合并重症肌无力骨质疏松:尿钙、磷、羟脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎精品课件27生殖系统 月经减少 闭经 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、促性腺激素增高 精品课件28内分泌系统早期肾上腺皮质可增生肥大,功能偏高早期血ACTH、24h尿17OH升高,后下降 晚期
9、肾上腺皮质功能减退,甚至不全,血CORT降低精品课件29造血系统造血系统v 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多v 单核细胞增多v 白细胞总数偏低v 血小板寿命缩短v 贫血 精品课件30甲状腺肿v 弥漫性、对称性甲状腺肿 v 质地软v 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 v 左右叶上下极可触及震颤,闻及血管杂音v 此为GD特有的体征 v 少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿 精品课件31弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大精品课件32 眼 征 2550有眼征 按病变程度分 非浸润性突眼(单纯性突眼)浸润性突眼(Graves眼病)精品课件33 眼 征 非浸润性突眼:突眼99.95与蛋白结合,其中80-9
10、0与TBG结合,受结合量、结合力变化的影响 影响因素:TBG:妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症、某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)TBG:低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症、药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)精品课件60TT3、TT4的临床意义是反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高,甲减时降低甲亢时,TT3增高较TT4早TT3对轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更敏感T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3;T4型甲亢甲减:TT4降低更明显,早期TT3可正常。TT4在甲减诊断中起关键作用精品课件61FT3、FT4:量微是发挥生物效应的主要部分不受血清TBG影响,直接反映甲状腺功能
11、状态敏感性、特异性均高于TT3、TT4诊断临床甲亢的主要指标精品课件62 影响FT4测定的因素:血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体、某些非甲状腺疾病(如肾衰竭)药物的影响:FT4:胺碘酮、肝素FT4:苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢精品课件63反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标TSH测定TRH兴奋试验131I摄取率T3抑制试验 精品课件64 血清TSH测定方法经历了4个阶段:放射免疫法RIA:灵敏度差,12 mIU/L,下限值为0 mIU/L,可诊断原发性甲减 免疫放射法IRMA:0.1 0.2mIU/L,能诊 断甲亢 免疫化学发光法ICMA:0.01 0.02mI
12、U/L sTSH(sensitive TSH)时间分辨免疫荧光法TRIFA:0.001mIU/L 超敏感TSH(ultrasensitive TSH,uTSH)精品课件65v诊断甲亢和甲减:sTSH是首选指标v诊断亚临床甲亢和亚临床甲减v监测原发性甲减L-T4替代治疗v监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗v中枢性(垂体性和下丘脑性)甲减的诊断v不适当TSH分泌综合症(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合症)的诊断精品课件66 uTSH波动较T3、T4迅速、显著 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 高敏、超敏TSH(uTSH)0.5mU/L可诊断
13、甲亢 精品课件67下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性(%)TSH-IRMAFT3FT4TT3 TT4特异性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5精品课件68TRHTSHT3,T4INormal FeedbackITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRHITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRH精品课件69下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺
14、素:刺激:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素精品课件70TRH兴奋实验:鉴别甲亢 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH200g前、后30、60、90和120分钟分别测定TSH。血中TSH在30min可达高峰,常比基础值增加230mU/L(平均4mU/L)。注射TRH24小时后,血清TSH水平恢复至基础水平 精品课件71精品课件72131I摄取率2424小时小时3 3小时小时吸碘率吸碘率(%)(%)正常正常甲亢甲亢精品课件73 测定甲状腺基础吸碘率:试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq(25uCi)后3、24小时用同位素计数器测定其甲状
15、腺的放射性脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比(吸碘率)131I摄取率精品课件74131I摄取率 甲状腺吸131I率:正常值为3小时5%25%,24小时为2045,高峰在24小时出现。甲亢患者各时相值均大于正常上限,摄131速度加快,部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90,但没有观察疗效的意义。精品课件75131I摄取率n诊断符合率90n缺碘性甲状腺肿也升高,但无高峰前移n受多种食物、含碘药物影响n受许多疾病影响,肾病时、应激、腹泻、吸收不良时精品课件76T3抑制试验 口服甲状腺片30mg,tid 3d;60mg,tid14d,共17d或T3片40g,tid7d,前后分别测
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