生命体征的观察和护理(同名370)课件.ppt

1、第三章第三章 生命体生命体征测量技术征测量技术2023-1-202Contents血压的测量血压的测量4.呼吸的测量呼吸的测量3.脉搏测量脉搏测量2.体温的测量体温的测量1.3情景：患者，男，60岁，咳嗽、咳痰，发热3天，以支气管肺炎收入院。问题：1.请为该患者测量生命体征。4 体温（体温（temperature)脉搏（脉搏（pulse)呼吸（呼吸（respiration)血压（血压（blood pressure)生命体征的概念衡量机体身心情况的可靠指标衡量机体身心情况的可靠指标5 第第1节节 体温的观察与护理体温的观察与护理5 5 异常体温的观察及护理异常体温的观察及护理 2113 体温的产

2、生与调节体温的产生与调节 1 12正常体温及其生理性变化正常体温及其生理性变化 1 14体温的测量技术体温的测量技术 66 6体温（体温（Body Temperature)体核温度（体核温度（core temperaturecore temperature）：）：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度；相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度皮肤温度/体表温度（体表温度（shell temperatureshell temperature）：）：受环境温度和衣着影响。7体温的产生糖、脂肪和蛋白质 能量50%热量 维持体温50%ATP 热能散发到体外8产热与散热n 产热过程v化学方式v主要产热器官为肝脏、

3、骨骼肌。v主要活动为食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。n散热过程散热过程v物理方式物理方式v主要散热器官有皮肤主要散热器官有皮肤（70%70%）、呼吸（）、呼吸（29%29%）和排泄（和排泄（1%1%）。）。v主要方式有辐射、传导、主要方式有辐射、传导、对流与蒸发。对流与蒸发。9体温的调节 自主性（生理性）体温调节自主性（生理性）体温调节下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢温度感受器：外周和中枢温度感受器：外周和中枢体温调节中枢：前部为散热中枢、后部为产热中枢体温调节中枢：前部为散热中枢、后部为产热中枢行为性体温调节行为性体温调节调整身体姿势和行为而达到调节体温

4、的目的。调整身体姿势和行为而达到调节体温的目的。10正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口腔口腔37.037.0（98.698.6）36.3 36.3 37.237.2（97.3 97.3 99.0 99.0）直肠直肠37.537.5（99.599.5）36.5 36.5 37.737.7（97.7 97.7 99.9 99.9）腋窝腋窝36.536.5（9 97.77.7）36.0 36.0 37.037.0（96.8 96.8 98.6 98.6）换算方式：换算方式：=(-32)=(-32)59 =59 =95+3295+3211体温的生理变化 昼夜 年龄 性别 活动 药物 饮

5、食 环境12体温过高（hyperthermia）又称发热(fever)，由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常的范围。发热原因大致分两类：感染性发热和非感染性发热。13临床分级（以口温为例）低热低热 37.37.3 33 38.0(99.18.0(99.1 100.100.4)4)中等热中等热 38.038.038.938.9(100.6(100.6 102.102.2)2)高热高热 39.039.04 40.9(102.4 0.9(102.4 105.105.8)8)超高热超高热 4141(105.8)(105.8)及以上及以上1-1

6、 生命体征的生命体征的观察与护理观察与护理14 发热的过程及症状1414体温上升期体温上升期高热持续期高热持续期退热期退热期产热产热散热散热骤升和渐升骤升和渐升 畏寒、畏寒、寒战、寒战、皮肤苍白、皮肤苍白、干燥、无汗干燥、无汗产热产热=散热散热 皮肤潮红、皮肤潮红、灼热、口唇灼热、口唇干燥、呼吸干燥、呼吸脉搏加快、脉搏加快、头痛头晕头痛头晕散热散热产热产热体温恢复正常。体温恢复正常。出汗、皮肤潮出汗、皮肤潮湿、可有虚脱湿、可有虚脱或休克或休克以保暖为主以保暖为主对因，降温对因，降温 观察病情观察病情 15 常见热型（fever type）体温维持在体温维持在39 40 24小时温差小时温差1

7、稽留热稽留热 体温体温39，24小小时温差时温差 2 弛张热弛张热体温骤升体温骤升39，然后下降在正常以然后下降在正常以下下间歇热间歇热 不规则热不规则热 16 发热患者的护理 n加强观察，测量体温加强观察，测量体温 高热者，高热者，4h4h一次；一次；38.538.5（口温）以下时，（口温）以下时，4 4次次/d/d；降至正常降至正常3d3d后，后，2 2次次/d/d。n降温：物理或药物降温降温：物理或药物降温n饮食调养饮食调养n促进舒适，预防并发症促进舒适，预防并发症17 体温过低（hypothermia）(1)定义：体温低于正常范围，35以下。(2)原因：散热过多；产热减少；体温调节中枢

8、受 损。(3)临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血 压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障 碍，甚至昏迷。18 体温过低（hypothermia）（4）护理措施。p 收集资料：一般情况，体温过低的原因。p 去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中。p 密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定。p 心理护理。19 体温计的种类 水银体温表水银体温表l口表：口表：三棱柱形、水银球部三棱柱形、水银球部 细长。可代替腋表。细长。可代替腋表。l腋表：腋表：扁平形、水银球部扁平形、水银球部 细长。细长。l肛表：肛表：三棱柱形、水银球部三棱柱形、水银球部

9、 短粗。短粗。20 体温计的种类 电子体温表电子体温表可弃式体温表可弃式体温表 红外体温监测仪红外体温监测仪 21 体温计的消毒 常用消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘溶液。浸泡于消毒液内，5min后取出清水冲洗。离心机甩下水银（35以下）。放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗。消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。22 体温测量方法 （1）操作前的准备。）操作前的准备。n评估患者评估患者并解释。并解释。n患者的准备：患者的准备：体位、情绪；体位、情绪；运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴等，运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴等，应休息应休息30min30min后再测量。

10、后再测量。n护士准备。护士准备。n用物准备。用物准备。23 体温测量方法 口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋。部位：舌系带两侧的舌下热袋。时间：时间：35min。腋下测温法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处。部位：腋窝深处。时间：时间：10min。直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm。时间：时间：3min。24 注意事项口腔测温法 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、呼吸困难的患者不宜采用该法。进食、吸烟、冷热饮、面部冷热敷后隔30分钟测量。不慎咬碎体温计，及时处理：n立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔黏膜；n口服蛋清或牛奶，以保护消化道黏膜并延缓汞的吸收；

11、n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。25 注意事项腋下测温法 腋窝下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、肩关节受伤或过度消瘦的患者不宜采取腋下测温法。淋浴、腋窝局部冷热敷、剧烈运动患者安静休息30分钟后方可测量腋温。26 注意事项直肠测温法 戴手套，润滑体温计前端；患者一般取侧卧位；直肠肛门部疾病、手术、腹泻患者不宜测量肛温；温水坐浴或灌肠者30分钟后方可测量肛温；心肌梗死不宜采取直肠测温法；婴幼儿及意识不清者，护士应在旁守候，用手扶住固定肛表。27第第2节节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理2727 异常脉搏的观察及护理异常脉搏的观察及护理 2113 脉搏的产生脉搏的产生1 12正常脉

12、搏及其生理性变化正常脉搏及其生理性变化 1 14脉搏的测量技术脉搏的测量技术 28脉搏的产生心脏收缩心室射血心室射血主动脉压力升高主动脉压力升高管壁扩张管壁扩张心脏舒张心脏舒张管壁回缩管壁回缩动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。搏动形成动脉脉搏。29 脉率 速率（速率（pulse rate）：）：60100次次/分；脉率与分；脉率与呼吸的比例约为呼吸的比例约为41。影响影响 因素？因素？性别性别 年龄年龄 体形体形 活动活动 药物、食物影响药物、食物影响30脉律：脉律：均匀规则，间隔时间相等。均匀规则，间隔时间相等。脉搏的强弱：脉搏

13、的强弱：每搏强弱相等。每搏强弱相等。动脉管壁的情况：动脉管壁的情况：柔软、光滑、有弹性。柔软、光滑、有弹性。31常见的异常脉搏（1 1）速脉速脉(tachycardia)(tachycardia)。成人：成人：P100P100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。缓脉缓脉(bradycardia)(bradycardia)。成人：成人：P P 6060次次/min/min 见于房室传导阻滞、药物。见于房室传导阻滞、药物。32常见的异常脉搏（2 2）间歇脉间歇脉（intermittent pulseintermittent pulse）：在

14、一系列正常规）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。一较正常延长的间歇。脉搏短绌脉搏短绌（pulse deficitpulse deficit）：在单位时间内脉率）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。心音强弱不等。33常见的异常脉搏（3 3）洪脉洪脉（full pulsefull pulse）心输出量增加，周围动脉心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而

15、大。大。细脉细脉（small pulsesmall pulse）心输出量减少，周围动脉）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。之如细丝。交替脉交替脉（alternans pulsealternans pulse）节律正常，而强弱）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。交替出现的脉搏。34常见的异常脉搏（3 3）水冲脉水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse）脉搏骤起骤降，）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。奇

16、脉奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse）吸气时脉搏明显减弱）吸气时脉搏明显减弱或消失，称奇脉或消失，称奇脉 。1-1 生命体征的生命体征的观察与护理观察与护理35常见的异常脉搏（4 4）正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉迂动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉迂曲有结节。曲有结节。36异常脉搏的护理密切观察充分休息给予氧气急救准备健康教育37 测量部位体表可触到搏动的部位体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、脉、颈动脉、

17、肱动脉、桡动脉、股动脉、国动桡动脉、股动脉、国动脉、胫骨动脉、足背动脉、胫骨动脉、足背动脉等，临床上最常用的脉等，临床上最常用的是桡动脉，因此处方便是桡动脉，因此处方便易测量。易测量。38测量方法规则脉搏规则脉搏 测量时间测量时间30s；用食指和中指诊脉；用食指和中指诊脉；力度适中，不阻断血流。力度适中，不阻断血流。测量测量1min；可能同时需要测量心尖可能同时需要测量心尖搏动搏动1min。不规则脉搏不规则脉搏测量方法测量方法39注意事项1 1）勿用拇指诊脉。）勿用拇指诊脉。2 2）压力要适中。异常脉搏测）压力要适中。异常脉搏测1 1分钟，脉搏分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动细弱难以触诊

18、时，应测心尖搏动1 1分钟。分钟。3 3）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1 1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5 5肋间。肋间。40第第3节节 呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理4040呼吸的测量呼吸的测量 2113正常呼吸及其生理性变化正常呼吸及其生理性变化 1 12异常呼吸的观察及护理异常呼吸的观察及护理 414141呼吸（呼吸（respiration）机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并

19、排出自身产生的二氧化碳，这种机的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。呼吸。42呼吸的调节呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质。呼吸的化学调节 呼吸的反射性调节：肺的牵张反射；呼吸肌 本体感受性反射；防御性呼吸反射。血液中血液中PaCO2 H+PaO2 呼吸中枢呼吸中枢呼吸加深加快呼吸加深加快PaO2、PaCO2、H+43正常呼吸及其生理性变化正常呼吸：16 20次/分，节律规则，均匀平稳。生理性变化：年龄 新生儿3040次/min 性别 女高于男 活动 剧烈活动可使呼吸加深、加快 情绪 强烈情绪波动可

20、引起呼吸频率改变 其他 气压、剧烈疼痛等44常见的异常呼吸 频率异常频率异常 节律异常节律异常 深度异常深度异常 声音异常声音异常 形态异常形态异常 呼吸困难呼吸困难45常见的异常呼吸频率异常l呼吸过速（tachypnea）成人安静下呼吸频率超过24次/分。体温每升高1，频率大概增加34次/分。l呼吸过缓（bradypnea)成人安静下呼吸频率小于12次/分。46常见的异常呼吸节律异常l潮式呼吸 l间断呼吸 l叹气样呼吸 47常见的异常呼吸深度异常l深度呼吸 l浅快呼吸 48常见的异常呼吸声音异常l蝉鸣样呼吸：高音调的似蝉鸣样的声响。l鼾声呼吸：呼吸时发出粗大的鼾声。常见的异常呼吸常见的异常呼

21、吸形态异常形态异常l胸式呼吸胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸l腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸49常见的异常呼吸呼吸困难 p定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异并有呼吸频率、节律和深浅度的异 常及呼吸肌加强收缩的表现。常及呼吸肌加强收缩的表现。p原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或 肺不张、心力衰竭等。肺不张、心力衰竭等。p类型：类型：吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难50异常呼吸的护理 n心理护理心理护理 n调节室内温湿度调节室内温湿度 保持空气

22、新鲜，禁止吸烟。保持空气新鲜，禁止吸烟。n调整体位调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓根据病情安置合适的体位，以缓 解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量。n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰。分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰。n药物及吸氧药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难。呼吸机，以改善呼吸困难。51 呼吸测量技术【目的】判断呼吸是否异常协助治疗及诊断。【评估】30smin【计划】【实施】正常：呼吸测30s，乘以

23、2；异常呼吸病人或婴儿应测min;危重病人，呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。52 第第4节节 血压的观察与护理血压的观察与护理5252 异常血压的观察及护理异常血压的观察及护理 2113 1 12正常血压及其生理性变化正常血压及其生理性变化 1 血压的测量技术血压的测量技术 1-1 生命体征的生命体征的观察与护理观察与护理53血压的概念（BP）血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。535354影响血压的因素内在因素内在因素外在因素外在因素每搏量每搏量年龄性别年龄性别心率心率运动运动外周阻力外周阻力精神因素精

24、神因素主动脉和大动脉管壁的弹性主动脉和大动脉管壁的弹性体位（立位体位（立位 坐位坐位 卧位）卧位）循环血量和血管容积循环血量和血管容积部位（下肢部位（下肢 上肢；右上上肢；右上 左上）左上）昼夜和睡眠昼夜和睡眠温度温度545455正常血压正常成人安静状态下（1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）5555收缩压收缩压9090139mmHg139mmHg（12.012.018.5kPa18.5kPa）舒张压舒张压606089mmHg(8.089mmHg(8.011.8kPa)11.8kPa)脉压脉压303040mmHg(4.040mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)565

25、656血压水平的分类 分 级 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压（轻度）140159 90992级高血压（中度）160179 1001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 902004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 57高血压（hypertension)未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg（18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg（12 Kpa）为高血压。5757585858（二）低血压（hypotension）血压低于9050mmHg，有明显的血容量

26、不足的临床表现，如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。低血压（低血压（hypotension)59异常血压的护理 心理护理 密切观察 充分休息 环境适宜 合理饮食 健康教育 595960血压计的种类61血压计的构造6161输气球和调节压力阀门袖带62血压计的构造6262测压计测压计63测量方法【评估】患者年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。患者在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。患者的心理状态、合作程度。636364测量方法【计划】护士准备：着装整洁，洗手。用物准备：检查设备是否良好。环境准备：整洁、安静、安全。646465测量方法【实施】6565体位：所测部位的手臂位置体位：

27、所测部位的手臂位置(肱动脉肱动脉)与心脏在同一水平上与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋坐位：平第四肋 卧位：平腋中线卧位：平腋中线 66测量方法【实施】6666 缠袖带：下缘距肘窝缠袖带：下缘距肘窝2 23cm3cm，松紧以塞入，松紧以塞入1 1指为宜。指为宜。置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。67测量方法【实施】6767 缠袖带：下缘距腘窝缠袖带：下缘距腘窝35cm，松紧以塞入，松紧以塞入1指为宜。指为宜。置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。置听诊器：不可将胸件塞入袖带内。68测量方法【实施】输气：充气至动脉搏动音消失后再升高2030mmHg。放气：缓慢放气，速度4

28、mmHg/s。测得血压：第一声搏动音为收缩压，搏动音突然减弱明显或消失，此时为舒张压。整理：驱尽袖带空气，放入盒内，将血压计右倾45，关闭。整理患者。686869注意事项69691.血压计的准确性：定期检查及校对血压计。2.测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。3.正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。4.血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照。70注意事项7070袖带过窄袖带过窄 偏高偏高袖带过宽袖带过宽 偏低偏低被测肢体位置过高被测肢体位置过高 偏低偏低被测肢体位置过低被测肢体位置过低 偏高偏高 袖带过松袖带过松 偏高偏高袖带过紧袖带过紧 偏低偏低运动、抽烟等后立即测量运动、抽烟等后立即测量 偏高偏高71注意事项7171测量者视线低于水银柱弯月面测量者视线低于水银柱弯月面 偏高偏高放气速度太慢放气速度太慢 舒张压偏高舒张压偏高放气太快放气太快 读数不准读数不准测量者视线高于水银柱弯月面测量者视线高于水银柱弯月面 偏低偏低72Thanks！