特重型颅脑损伤病人的护理查房课件.ppt

1、特重型颅脑损伤病人的护理特重型颅脑损伤病人的护理 护理查房 ICU 唐勇 2016.04.12目的 了解颅脑损伤分级了解颅脑损伤分级 掌握脑脊液漏病人护理掌握脑脊液漏病人护理病史介绍 任世金，男，52岁，因患者劳作过程中不慎被重伤砸中头部从高约2米处坠落，随即出现昏迷不醒，伴耳、鼻、口腔出血，无伴呕吐，大小便失禁，四肢抽搐等。急诊送入当地县医院，当地县医院予气管插管、导尿，对症处理。患者伤情重，于2016年4月3日0：55分由急诊转入我院ICU。病史介绍 入院查体：意识昏迷，双瞳对光反射消失，均0.5cm,T35.8，P80次/分，BP129/93mmHg,SPO2 93%,自主呼吸微弱，双眼

2、眶青紫肿胀，痛刺激双上肢屈曲，双下肢伸直。患者于4月3日下午意识障碍加深，自主呼吸消失，呈深昏迷状。诊断 入院诊断：入院诊断：1、特重型颅脑损伤（原发性脑干损伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅前窝骨折伴脑脊液鼻漏，颅中窝骨折伴脑脊液耳漏，外伤性颅内积气，眼眶骨折，颧骨骨折，头皮挫伤）2、肺部感染影像学检查 筠连县人民医院CT：广泛颅内积气，蛛网膜下腔出血，四脑室少量积血，脑干损伤，双肺半片及毛玻璃影等。检验结果 日期日期项目项目 4月月3日日4日日5日日6日日7日日8日日Na(mmol/L)146161.4165.3170.6176.7181.5GLU(mmol/L)7.408.2010.088.6

3、09.88.7WBc(10*9/L)17.2921.0819.1215.6413.2312.80白蛋白（g/L）29.632.831.629.43131.3血红蛋白（g/L）859989799198PT(s)15.913.313.116.513.513.2APTT(s)36.233.332.233.933.433.6治疗 呼吸机辅助通气 哌拉西林他唑巴坦抗感染 泮托拉唑抑酸 神经节苷脂营养神经 氨溴索化痰 多索茶碱解痉 卡络磺钠止血转归 病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4月8日17:00自动出院。Glasgow评分 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态；此表由三部分

4、组成，即睁眼反应、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重；正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。Glasgow评分指令内容指令内容 反映情况反映情况得分得分 图示图示睁眼（Eye opening）自动睁眼4呼唤睁眼3痛刺激睁眼2不能睁眼1Glasgow评分指令内容指令内容 反映情况反映情况得分得分 图示图示语言回答（Verbal response）回答切题5答非所问4用词错乱3只能发音2不能发音1Glasgow评分指令内容指令内容 反映情况反映情况得得分分图示图示运动反应（Mortor response）按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能

5、逃避4刺激后双上肢屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1颅底骨折 多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折；颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外露而成为开放性骨折；颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。颅底骨折原因 颅盖骨折延伸而来；暴力作用于附近的颅底平面；头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致；个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。颅底骨折分类 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折颅底骨折临床表现骨折部位骨折部位脑脊脑脊液漏液漏瘀斑部位瘀斑部位可能累及可能累及的脑神经的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅N、视N颅中窝鼻漏、耳漏乳突区（

6、Battle征）听N、面N颅后窝无乳突区、咽后壁少见脑脊液漏的鉴别方法 将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈；被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况；如收集的是血性脑脊液时，不易凝固；脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量（为血糖值的-）颅底骨折的治疗 脑积液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持脑脊液不漏体位；着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发症的治疗；脑脊液漏持续2-3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏口；如收集的是血性脑脊液时，不易凝固；合并视N、面N损伤，应早期行神经管减压术。颅底骨折的护理一、预防颅内感染，促进漏口早日闭合 体位

7、：床头抬高15-30，头偏向患侧；维持局部清洁；避免颅内压骤升；对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，紧急做腰穿；注意有无颅内感染迹象。颅底骨折的护理二、病情观察，及时发现和处理并发症 明确有无脑脊液漏及脑脊液漏的量；注意有无颅内继发性损伤；注意颅内低压综合征：剧烈头痛，厌食，眩晕，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝。颅底骨折的护理1抗3不2要4禁抗生素的治疗床头要抬高15-30；头要偏向患侧不擤鼻涕；不打喷嚏；不咳嗽禁止做腰穿；禁止外耳道堵塞；禁止滴入药液禁止冲洗颅脑损伤分级 1、轻型 伤后昏迷时间O30分钟;有轻微头痛、头晕等自觉症状;神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可

8、伴有或无颅骨骨折。颅脑损伤分级 2、中型 伤后昏迷时间12小时以内;有轻微的神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。颅脑损伤分级 3、重型 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。颅脑损伤分级 4、特重型 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）指颅脑外伤后，脑组织

9、挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软网膜；蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因其上面布满网状的膜而得名；蛛网膜与软网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔。TSAH分型 脑表面蛛网膜下腔型 颅底蛛网膜池型 脑表面和蛛网膜池型混合型TSAH临床表现 轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续1-2周；重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征；腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高；CT检查可作为常规诊断方法。TSAH治疗 对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或

10、镇静剂以缓解症状；早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果；降低颅内压；防治脑血管痉挛；腰椎穿刺，放出血性脑脊液 定期CT复查随访。护理诊断和问题 1、脑疝形成 与外伤有关 护理措施：密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况 监测颅内压情况 正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 做好抢救准备，备好抢救物资护理诊断和问题 2、清理呼吸道低下 与意识障碍有关 护理措施：加强吸痰保持呼吸道通畅，观察痰液性状 加强翻身拍背 观察呼吸机湿化效果，及时添加呼吸机湿化用水 患者病情稳定后可开展振动排痰治疗护理诊断和问题 3、低效型呼吸形态 与意识障碍、无自主呼吸及肺部感染有关 护理措施：严

11、密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况，观察病员有无缺氧表现 做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数 定期监测血气分析情况 预防VAP的发生：抬高床头30，及时倾倒呼吸机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。抬高床头，加强翻身拍背。护理诊断和问题 4、水电解质紊乱 与外伤、脑疝形成有关 护理措施：准确记录患者出入量情况，合理安排补液速度 密切关注患者水电解质情况，及时对症处理 观察患者双眼球结膜出血水肿情况 合理安排补液顺序，及时、准确输入脱水剂护理诊断和问题 5、皮肤完整性受损的危险 与意识障碍有关 护理措施：评估病人全身营养情况，皮肤情况 Q2H翻身排背，每班详细查看患者皮肤情况，班班交接 保持皮肤

12、清洁，保持床单元整洁护理诊断和问题 6、感染：肺部感染及其他部位感染的危险 与误吸及有创置管有关 护理措施：遵医嘱合理使用抗生素 及时清理呼吸道分泌物，严格无菌操作 监测患者体温、血象及肺部体征变化 使用祛痰药物，雾化吸入解痉小结 1、Glasgow评分法 2、颅底骨折临床表现 3、颅脑损伤分级 4、创伤性蛛网膜下腔出血临床表现思考 1、怎么估计脑脊液漏量？2、尼莫地平（尼莫通）使用注意事项？优质护理服务 上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和

13、落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，

14、提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出入院到出院院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负小时负责责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。52HOSPITA

15、L排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时小时负责负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责组里每个护士的岗位职责明确明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配将病区病人平均分配每位护士，人人参与管每位护士，人人参与管理病人理病人掌握病人情况有一定掌握病人情况有一定难度难度8小时在岗，直接护理小时在岗，直接护理患者的时间有限患者的时间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡53如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥

16、潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入

17、院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 57 做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵 优质护理核心一：改革分工方式 优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容 优质护理

18、核心三：人文护理 优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理 优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式 相对固定的白班制 责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人 优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流

19、程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理 优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床 四有，五心，六个一，七声 四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声 真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进

20、行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理 晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情 健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前 输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事 把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的

21、诊疗措施 3.某种手术 4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感 通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医

22、师满意度医师满意度病人满意度病人满意度68护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感 存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活 营造良好的工作环境营造良好的工

23、作环境 满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人 以积极进取之心对待工作学习 以乐观平和之心对待荣誉挫折 以真诚友善之心构建和谐团队 以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐 以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向 提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖 以认真负责的态度保障病人安全 以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦 以耐心细致的护理保证病人的舒适 以专业详尽的宣教促进病人康复 在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!