医学精品课件：痛风.ppt

1、高尿酸血症（hyperuricemia）与痛风(gout）温州医学院第三临床学院 温州市人民医院内分泌科 石晓聪 TEL：88059842 E-mail:目的与要求掌握掌握：痛风的定义，临床表现，实验室检：痛风的定义，临床表现，实验室检查和其他检查，痛风的诊断，痛风的预防查和其他检查，痛风的诊断，痛风的预防和治疗。和治疗。熟悉熟悉：原发性痛风的发生原因，痛风的鉴别诊断。了解了解：嘌呤代谢和调节机制。流行病学 高尿酸血症 痛风西方国家 5%20%0.5-1%中国(98年）10.1%0.34%中国（04年）13.3%1.33%近年来患病率呈上升趋势定义定义是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿

2、酸增高的一组异质性疾病。正常男性血尿酸为150380mol/L，女性更年期前为100300mol/L，女性更年期后接近男性。37时，血清尿酸的饱和浓度约为420mol/L，高于此值即为高尿酸血症，其中仅一部分发展为临床痛风，其转变的确切机制未明。定义高尿酸血症患者只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称痛风。临床特点是高尿酸血症（hyperuricemia）、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾引起慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。高尿酸血症的病因分类原发性 尿酸排出过少 尿酸产生过多 酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）继

3、发性 肾的疾病致尿酸排泄减少。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多。某些药物抑制尿酸的排泄。在某些原发性痛风中也存在继发性因素。病因和发病机制尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。在人体，尿酸的主要来源为内源性，约占总尿酸的80%，从富含嘌呤或核酸蛋白食物而来的仅占20%。高尿酸血症的发生，内源性嘌呤代谢紊乱较外源性更重要。5-磷酸核糖磷酸核糖 PRPP合成酶合成酶 1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖（磷酸核糖（PRPP）PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘次黄嘌呤核甘

4、HGPRT次黄嘌呤次黄嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸 病因和发病机制原发性痛风尿酸生成增多l限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过3.57mmol/L(600mg)，称尿酸生成过多。l痛风患者中以尿酸生成增多者不足10%。l酶的缺陷是导致尿酸生成增多的原因，为性连锁遗传。病因和发病机制原发性痛风尿酸排泄减少l尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症的重要因素，包括肾小球尿酸滤过减少、肾小管重吸收增多、肾小管尿酸分泌减少以及尿酸盐结晶在泌尿系统沉积。l痛风患者中80%90%的个体具有尿酸排泄障碍，以肾小管尿酸的分泌减少最为重要；而尿酸的生成大多数正常。病因和

5、发病机制原发性痛风 高尿酸血症者常伴有肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等，可能这些疾病都具有共同的发病基础-胰岛素抵抗。临床表现原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，女性多见于更年期后发病。男性占95%以上。常有家族遗传史。临床表现无症状期急性关节炎期痛风石及慢性关节炎期肾病变高尿酸血症与代谢综合征临床表现无症状期仅有血尿酸持续性或波动性增高-高尿酸血症：l男性和绝经后女性血尿酸420mol/Ll绝经前女性血尿酸350mol/L血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随年龄增长出现痛风的比率增加，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有

6、关。临床表现急性关节炎期痛风的首发症状l常午夜起病，因疼痛而惊醒，最常见为踇趾及第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。l发热，白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱治疗后，关节炎症可以迅速缓解，有特效。l初发常呈自限性，一般经12天或多至几周后可自行缓解，此时，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状。血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎临床表现急性关节炎期l伴高尿酸血症。l关节液白细胞内有尿酸盐结晶，是确诊本病

7、的依据。临床表现急性关节炎期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年，少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在一年以内复发。有的患者急性期症状轻微未被注意，待出现关节畸形后始被发现。受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、外伤、手术、感染等为常见的发病诱因。临床表现痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的一种特征性损害。痛风石可存在于任何关节、肌腱和关节周围软组织，致骨、软骨的破坏及周围组织的纤维化和变性。通常是多关节受累，且多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称。痛风石及慢性关节炎期严重时痛风石处皮肤发亮

8、、菲薄、容易向皮肤表面破溃，并有豆渣样的白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染。一般以耳轮、跖趾、指间和掌指等处。痛风石痛风石（好发部位）（好发部位）痛风石痛风石（少发部位）（少发部位）临床表现肾病变痛风肾病l痛风特征性的病理变化之一。尸检证实，90%100%痛风患者有肾损害，特征性组织学表现是肾髓质有尿酸盐结晶沉着。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。l临床上，早期表现为间歇性蛋白尿。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性，肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿。晚期则可发生肾功能不全。临床表现肾病变尿酸性尿路结石l10%25%的痛风患者肾

9、有尿酸结石，呈泥沙样结石，常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。当结石反复引起梗阻和局部损伤时，容易合并感染，如肾盂肾炎、肾脓肿或肾周围炎，可加速结石的增长和肾实质的损害。临床表现眼部病变肥胖痛风患者多见睑缘炎眼睑皮下组织的痛风石反复发作的结膜炎、角膜炎、巩膜炎视网膜渗出、水肿、渗出性视网膜脱离高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、高脂血症、糖耐量减低及2型糖尿病，统称代谢综合征。目前认为，原发性痛风可显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死的发生率显著增高。实验室及其他检查血尿酸测定尿尿酸测定滑囊液或痛风石内容物检查X线检查CT与MRI检查血尿酸

10、测定血尿酸测定l正常男性为150380mol/L，女性为100300mol/L。l男性420mol/L、女性350mol/L可确定为高尿酸血症。由于存在波动性，应反复监测。尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量仍超过3.57mmol，可认为尿酸生成增多。滑囊液或痛风石内容物检查关节腔穿刺或结节自行破溃物及穿刺结节内容物，在旋光显微镜下，见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀。慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风的X线特征。CT与MR

11、I检查沉积在关节内的痛风石lCT表现为灰度不等的斑点状影像。lMRI呈低到中等密度的块状阴影。诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效诊断标准1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）2.痛风石3.关节腔内有尿酸盐结晶沉积4.有两次以上发作5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断鉴别诊断急性关节炎期：需与风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎鉴别。慢性关节炎期：需与类风湿关节炎、银屑病性关节炎、假性痛

12、风、骨肿瘤鉴别。预防和治疗原发性痛风目前不能根治，本病防治目的l控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。l迅速终止急性关节炎的发作。l防止尿酸结石形成和肾功能损害。注意：根据疾病阶段不同采取不同的治疗。继发性痛风须积极治疗原发病预防和治疗一般治疗急性痛风性关节炎期的治疗发作间歇期和慢性期的处理处理伴发疾病无症状性高尿酸血症的治疗一般治疗限制高嘌呤食物，严禁饮酒。适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖。增加尿酸的排泄，多饮水，每天在2000ml以上。不使用抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿药等。避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。食物中嘌呤含量嘌呤含量 食物名称（mg/100g）150 心脏心脏 沙丁鱼沙

13、丁鱼 酵母酵母 贝类贝类 75-150 肝肝 肾肾 鹅鹅 鸽鸽 75 芦笋芦笋 鲈鱼鲈鱼 牛肉牛肉 脑脑 蟹蟹 龙虾龙虾 牡蛎牡蛎 河虾河虾 猪肉猪肉 菠菜菠菜 少或无少或无 蔬菜蔬菜 水果水果 蛋蛋 糖糖 牛乳牛乳 谷类谷类急性痛风性关节炎期的治疗绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。药物l秋水仙碱l非甾体抗炎药l糖皮质激素秋水仙碱急性痛风性关节炎的特效药物，作用机制：可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、IL-1等炎症因子，抑制炎症细胞的变形和趋化，缓解炎症反应。秋水仙碱口服法：l初始为1 mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，

14、或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。l第一日最大剂量68mg，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。秋水仙碱不良反应:一般以恶心、呕吐、厌食、腹胀和水样腹泻多见，发生率高(40%75%)。此外，该药还可以引起白细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现以及脱发。胃肠道不良反应可先于或与临床症状缓解同时发生。非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。注意活动性消化性溃殇、消化道出血等禁忌证。非甾体抗炎药（NSAID）最广泛应用的药物有吲哚美辛可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或多种NSAID，否则疗效不增加而不良反

15、应增加。一旦症状缓解渐减量，57天后停用。糖皮质激素适应症:常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时特点:起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。如泼尼松，起始剂量为0.51mg/(kg.d)，37天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。副作用:消化性溃疡,血糖升高等发作间歇期和慢性期的处理治疗目的：使血尿酸维持正常水平。l排尿酸药l抑制尿酸生成药物l其他排尿酸药适合肾功能尚好的患者。主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低尿酸水平。当Ccr 3.75mmol以上时不宜使用。用药期间应多饮水，服碳酸氢钠每日36g等碱性药物。排尿酸药苯溴马隆：常用量2

16、5100mg，每日1次。该药的不良反应轻，一般不影响肝肾功能。少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见。丙磺舒：初始剂量为0.25g，每日2次。两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g。约5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激等不良反应。磺石比酮：为保泰松的衍生物，排尿酸作用较丙磺舒强。一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg。该药对胃粘膜有刺激作用，溃疡病患者慎用。抑制尿酸生成药物别嘌醇作用机制：通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多者或不适合使用排尿酸药物者。与排尿酸药合用效果更好。不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨

17、髓抑制等。其他关节活动障碍者可进行理疗和体疗。痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除。处理伴发疾病痛风常与代谢综合征伴发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭。无症状性高尿酸血症的治疗大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症和痛风之间并无本质的区别，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。对高尿酸血症者应寻找高尿酸血症的病因和相关因素，如利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。预后痛风是一种终身性疾病，无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维持正常的生活和工作。急性关节炎的发作可引起较大的痛苦。有关节畸形则生活质量受到一定影响。肾功能损害者预后差。思考题1.什么是痛风？2.痛风急性发作期的治疗原则。