医学精品课件:神经症性障碍(季吴第2版)201804.ppt
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- 医学 精品 课件 神经症 障碍 季吴第 201804
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1、1 1神经症性障碍(Neurotic disorders)华山医院精神科王志阳2 2概述n神经症(neurosis)/旧称神经官能症q一组非精神病性障碍(轻性精神病心理障碍)q诊断归类和治疗有争议q病前多有一定的素质和人格基础q起病常与心理社会因素有关q表现为紧张、焦虑、恐惧、强迫、疑病、抑郁、解离症状、转换症状q无精神病性症状(除解离性障碍外)q经查无可证实的器质性病变为基础q病程多迁延,除解离性障碍表现为短暂发作外概述3 3非精神病性障碍与精神病性障碍主要区别点n检验自我和检验现实能力q精神病性障碍患者丧失该能力,把主观体验和外界客观现实混为一谈,具有幻觉、妄想等精神病性症状q非精神病性障
2、碍患者有该能力,无幻觉、妄想等精神病性症状n自知力q精神病性障碍患者自知力缺乏,常否认有病,不愿主动求医q非精神病性障碍患者对疾病有自知力,主动求医,希望得到帮助n社会功能受损程度q精神病性障碍患者常伴有行为紊乱或冲动毁物行为,不能为社会所接受,其工作、学习能力严重受损q非精神病性障碍患者工作、学习能力受损不及精神病患者严重概述4命名演变n美国等西方国家自20世纪80年代已基本不再使用该诊断名称,代之以焦虑障碍、躯体形式障碍和解离(转换)性障碍n国际疾病诊断分类(ICD-10)和我国的精神障碍诊断分类(CCMD-3)仍保留该诊断分类n本章侧重介绍具体的疾病诊断,不探讨诊断分类焦虑障碍概述焦虑障
3、碍概述5焦虑障碍概述 6 6孩童时期的正常焦虑n与年龄相关q分离性焦虑:1218月q特殊的害怕(动物):2岁q社交焦虑:童年中期/青春期q广泛性焦虑:童年中期/青春期n病理性焦虑:可发生于任何年龄q当诱因结束时孩子不能很快恢复q孩子发展成期待性焦虑q焦虑消弱了孩子的功能(回避情形)q焦虑引起痛苦n焦虑障碍不是“正常”发育现象q惊恐障碍,强迫症,创伤后应激障碍焦虑障碍概述 7 7焦虑本身不是病,而是一种情绪n多种体验的综合体:感受(如恐惧)、行为(如躲避)、生理(如心动过速),并呈现出不同的程度、频率及持续时间n低水平焦虑对于日常生活是必需的;过高水平会演化出各种症状,甚至发展为病理性焦虑n躯体
4、症状是病理性及高水平焦虑的重要特征q与自主神经系统交感神经轴激活与副交感神经轴抑制有关q发生机制:受到包括肌肉骨骼(如肌肉紧张、颤抖)、呼吸系统(如呼吸困难)、心血管(如心动过速)、胃肠道(如腹泻)、皮肤(如出汗)、泌尿生殖系统(如尿频)等多器官系统的影响焦虑障碍概述8 8 8焦虑障碍的含义n焦虑障碍非一般意义上的过度担忧q适度焦虑是正常体验,有利发挥才能q特定情形下应有高度焦虑,有利于避开危险q严重焦虑是无益的领悟新知、适当反应、执行复杂活动能力q严重焦虑焦虑障碍n焦虑障碍特点q有特定的反复出现的恐惧和害怕q自己明知是不合理、不现实和令人烦忧的q对社会功能造成影响q病程持续较长焦虑障碍概述9
5、 9 9流行病学资料n患病率为5.6%,女性多于男性,40岁以上人群更常见nPhillips et.al Lancet 2009qUSA:患病率为18.1%q欧洲:成人患病率为12%q中国:四省城市的月患病率为5.63%焦虑障碍概述101010焦虑障碍症状和特定表现n 障碍障碍 症状和特定表现症状和特定表现q惊恐障碍 经历无法预期的惊恐发作后,持续担心再一次出现惊恐发作或惊恐发 作时的某些表现(如感到就要死去或发疯了)q广场恐惧症 担心在难以逃避、窘迫的或不易得到帮助的情境中会出现惊恐发作或惊 恐样症状。这种焦虑通常会导致对某些特定情境的回避(如人多的场 所或独自旅行)q社交恐惧症 担心万一出
6、丑或出现明显的焦虑症状时被人审视或评论。这些焦虑通 常导致某些情境的回避(如在人前进食、演讲、书写或社交场合)q特定恐惧症 对特定的物体或情境有持续的、不合理的恐惧,如幽闭恐惧(恐惧封 闭的空间)、恐惧动物或恐惧高处,这种担心通常导致对那些物体或 情境的回避q广泛性焦虑障碍 对他们生活的诸多方面都有过度和持续的担心,包括家庭、健康、工 作或经济情况q强迫症 出现难以控制的不愉快和侵入的强迫思维(如担心污染或伤害自己和 家人)。这种强迫思维常导致不能控制的强迫仪式行为(如反复清洗、检查、计数)焦虑障碍概述111111临床分类原则n根据焦虑紧张等核心/基本症状的发作形式(急性或慢性)n有无回避症状
7、或应对方式(如仪式动作或穷思竭虑)焦虑障碍概述121212焦虑障碍的分类原则焦虑障碍持续性焦虑广泛性焦虑障碍发作性焦虑(惊恐发作)在特定情况下惊恐焦虑障碍简单恐惧(DSM)特定隔离恐惧(ICD)混合模式在任何情况下产生社交恐惧症广场恐惧症惊恐障碍伴广场恐惧症(DSM)广场恐惧症伴惊恐障碍(ICD/CCMD-3)惊恐障碍1313焦虑障碍的诊疗步骤 1.初诊初诊患者主要因下列症状前来就诊:*无明显病因的躯体症状,如心悸、胸闷、气短、心前区不适或疼痛、呼吸急促、极度疲乏*不能控制的过度担心、焦虑*失眠、易激惹、坐立不安*反复突发以下症状:恐惧、头晕、颤抖、出汗、面部潮红*显著持续地惧怕参加社交活动或
8、被他人注视 3.诊断诊断是否诊断为广泛性焦虑症、惊恐障碍或社交焦虑障碍 2.初步评估初步评估患者是否有引起焦虑的原因 其他诊断其他诊断*去除导致焦虑的其他病 因和诱因*给予患者适当诊治 4.制定治疗方案制定治疗方案心理治疗、药物治疗或联合治疗 药物治疗药物治疗*SSRIs:各型焦虑症急性期的 一线治疗药物*SNRIs:各型焦虑症急性期的 一线治疗药物*丁螺环酮丁螺环酮:广泛性焦虑症急性 期的二线治疗药物*苯二氮卓类苯二氮卓类:各型焦虑症急性 期的二线治疗药物*普加巴林(抗惊厥药):普加巴林(抗惊厥药):广泛 性焦虑急性期的二线治疗药物*TCA:广泛性焦虑症和惊恐症 急性期的二线治疗药物*MAO
9、I:惊恐障碍急性期和社交 焦虑障碍的二线治疗药物*其他药物其他药物:如受体阻滞剂可 作为辅助用药用于社交焦虑障 碍急性期 心理治疗心理治疗*患者教育,教给患者松弛身心的技巧与方法、鼓励患者加入相关的互助团体*认知行为治疗(CBT)*精神动力学心理治疗*家庭疗法*生物反馈疗法*暴露疗法 联合治疗联合治疗广泛性焦虑症广泛性焦虑症*单独应用心理治疗或者药物治疗无效时,考虑给予联合疗法*心理治疗过程中,如需迅速缓解症状,可给予苯二氮卓类药物,因迅速起效惊恐障碍惊恐障碍*药物加心理联合治疗对急性期或单一治疗方法无 效的患者效果较好是否否是1414惊恐障碍(panic disorder,PD)n特点q一类
10、急性严重焦虑发作q发作时常有濒死体验,易误诊为心脏病惊恐障碍(panic disorder,PD)1515流行病学资料:目前国内尚缺乏n患病率q约20%成年人至少有过一次惊恐发作的体验q2%人群1年中经历的惊恐发作符合诊断标准q多见于女性n起病年龄:20多岁时n病程q1周可有数次发作,持续数周、数月、数年,可致广场恐惧q发作间期可部分或完全缓解n社会功能影响:不影响或严重影响(尤伴有广场恐惧者)惊恐障碍(panic disorder,PD)1616发病机制n神经生物学假说:Gorman等提出q动物对条件性恐惧的刺激反应和病人的惊恐发作反应在生理和行为后果之间表现惊人相似n动物脑内“恐惧网络”(
11、杏仁核为中心下丘脑和内侧额叶前部皮质)恐惧反应;从杏仁核到下丘脑和脑干位置的投射解释了条件性恐惧反应的外显体征n惊恐发作病人存在相似神经网络q遗传因素和应激生活事件与惊恐障碍的发生有关,尤青年早期q有效的抗抑郁药物(尤影响5-HT系统的药物)可使由杏仁核到下丘脑和脑干的投射网络脱敏q有效的心理治疗(如CBT)可降低与左侧额叶前部皮质和下丘脑相关的恐惧和认知曲解q期待神经影像学研究验证这些假说惊恐障碍(panic disorder,PD)1717发病机制n遗传学假说q大量研究表明:一级亲属患有PD,则PD的患病率q至少3项研究表明:双生子间PD的患病一致率高,且同卵双生子较异卵双生子的患病一致率
12、更高q同卵双生子PD的患病一致率为14%31%,并不接近50%基因可能与引起惊恐障碍有关,但并非唯一因素惊恐障碍(panic disorder,PD)1818发病机制n环境假说q对父母依恋关系的早期破裂与此后PD形成有关nTweed等q10岁前母亲去世的成人患PD比例是无此经历成人近7倍q10岁前父母离异或分居的成人患PD比例是无此经历成人近4倍nStein等q儿童期与抚养者情感依恋关系的破裂可能是PD危险因素q其他相关因素:创伤性事件或负性生活事件惊恐障碍(panic disorder,PD)1919临床表现和诊断n临床表现q反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作(panic attack)
13、n发作突如其来,让人极端痛苦,持续几分钟或更久n可发生在任何情境中n惊恐发作后会持续担心再次发作,心有余悸n惊恐发作常见症状:气短、心悸、头晕或轻度头痛、手麻、足麻、胸部压紧或疼痛感、窒息感、晕厥、出汗、震颤或颤动、潮热或寒战、不真实感、迫切想逃脱、口干、恶心、难以集中思想或讲话、肌肉紧张、视物模糊、怕死去、失去控制或发疯(恐惧感、濒死感、窒息感、失控感)q伴竭力想逃开某种特定情境以期望惊恐停止,或求助以防崩溃、心脏病发作或发疯n类型q惊恐障碍伴广场恐惧症:惊恐发作时会致对某些情境的广场恐惧样回避,即在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或感到极其无助q惊恐障碍不伴广场恐惧症q偶尔的惊恐发作可
14、出现于其他精神障碍中,尤为其他焦虑障碍惊恐障碍(panic disorder,PD)2020诊断(CCMD-3诊断标准)nPD诊断为患者在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月nPD的惊恐发作的特点q发作的情境中没有真正的危险q并不局限在已知或可预料的情境中,即发作不可预测(有别特定的恐惧症或社交恐惧症)q在惊恐发作间隙期几乎无焦虑症状(会存在担心下次惊恐发作)q非生理疲劳、躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或物质滥用所致惊恐障碍(panic disorder,PD)2121鉴别诊断n躯体疾病所致焦虑症状:如心脏病、甲亢q首先做常规医疗评估以排除n恐惧症:如社交恐惧
15、症、特定恐惧症q恐惧障碍中惊恐发作可预测,仅发生在特定的刺激或情境中;PD的惊恐发作不可预测n抑郁障碍q伴惊恐发作的抑郁障碍:主导症状为抑郁症状群,可出现反复的惊恐发作并担心再次发作qPD、抑郁共病(comorbidity):抑郁可继发于PD,即PD发生在前,抑郁发生在后惊恐障碍(panic disorder,PD)2222鉴别诊断n惊恐发作和心脏病发作的鉴别惊恐发作和心脏病发作的鉴别n症状 心脏病发作 惊恐发作n疼痛 有或无 感到锋利剧烈的疼痛n 如存在疼痛,多为压榨感(像有人踩在 疼痛定位在整个心脏 胸前),定位是胸部中央,可以延伸到 呼吸或压胸口常加重疼痛,疼痛持续 左臂、颈和背部,如有
16、疼痛,常持续超 510s 过510sn刺麻感 如有刺麻感常出现在左上肢 刺麻感出现在全身n呕吐 常见 可有恶心,但呕吐少见n呼吸 可以感到有些气短,但不会造成过度换 过度换气是组常见的惊恐反应,常 气;可能在心脏病发作后开始出现惊恐,在惊恐发作前出现 这种情况下,过度换气是惊恐的症状,而不是心脏病发作惊恐障碍(panic disorder,PD)2323治疗目标n降低惊恐发作的发生频率和发作严重度,即达到“零惊恐发作”,缓解预期性焦虑、恐惧性回避,治疗相关的抑郁症状n最大限度地降低共病率,减少病残率和自杀率n恢复患者的功能,提高生存质量惊恐障碍(panic disorder,PD)2424治疗
17、原则n综合治疗:包括心理治疗和药物治疗,为多国的防治指南建议n长期治疗q急性期治疗:药物应当足量足疗程,控制患者的精神症状q维持期治疗:减少复发,恢复社会和职业功能n个体化治疗:根据疗效和耐受性,调整药物剂量惊恐障碍(panic disorder,PD)2525早期治疗n在处理初次因惊恐发作就诊的患者时,应解释q焦虑所致躯体症状是无害的q焦虑所致认知障碍为:担心失去自我控制或死去焦虑进入恶性循环q回避行为的意义:回避产生惊恐障碍的场所会致广场恐惧惊恐障碍(panic disorder,PD)2626药物治疗n主要评价:发作频率和发作严重程度的疗效n次要评价:对预期性焦虑、恐惧性回避、相关抑郁症
18、状和总体功能的疗效n治疗药物种类q各种抗抑郁药:SSRIs、SNRIs、NaSSA、TCA和RIMA,用于急性期治疗和维持治疗q苯二氮卓类药:常在治疗初期合并应用,如阿普唑仑与氯硝西泮,在46周停用惊恐障碍(panic disorder,PD)2727认知行为治疗(cognitive-behavioral treatments,CBT)n于药物治疗改善症状后进行n由临床心理医师或精神科医师施行n短期效果同药物治疗,复发率较低n较费时间惊恐障碍(panic disorder,PD)2828规范化程序治疗q美国FDA批准药物:帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂(国内未上市)、氯硝西泮、氟西汀、帕罗
19、西汀控释片(国内未上市)、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰q我国SFDA批准药物:帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明q治疗选择考虑因素:年龄、既往治疗反应、自杀自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用2929惊恐障碍的规范化治疗程序n符合惊恐障碍诊断标准给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿,选择药物或心理治疗心理治疗CBT:每周1次,持续 4个月,定期评价疗效药物治疗根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治 疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰(FDA批准的适应症)二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起
20、效时间、疗程及合并用药急性期坚持治疗12周,定期评价疗效,早期可以合用苯二 氮卓类药换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs联合心理治疗和药物治疗继续以有效剂量治疗6个月1年判断药物依从性重新讨论诊断有无其他躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案无效无效无效有效有效3030恐惧症(phobia)n概述q概念:在特定特定环境下产生紧张焦虑,伴回避回避行为q特征n对引起焦虑环境的回避n即将进入该环境时的期待性焦虑n仅在特定环境下焦虑发作q引起焦虑的环境n场合(如拥挤的环境)n生物体(如蜘蛛)n自然现象(如打雷)q类型:广场恐惧、社交恐惧和简单恐惧3131广场恐惧症(agoraphobia)n概述q常
21、起源于自发的惊恐发作,并在相应场合逐渐产生期待性焦虑和回避行为q归类争议n广场恐惧是惊恐障碍的一种形式广场恐惧和惊恐归于惊恐障碍(DSM-IV)n广场恐惧是从某次惊恐发作中产生的一种独立疾病单独一类(ICD-10)q发生可能机制n在越来越多的场合产生焦虑的条件反射症状的泛化和持续n回避行为的脱抑制条件反射作用及恐惧思想(如怕昏倒或窘迫)症状持续广场恐惧症(agoraphobia)3232流行病学资料n患病率q1年现患率约为3%,女性为男性的2倍n起病q多于20岁早中期,30岁中期也可为发病小高峰q简单恐惧多起病于童年,社交恐惧多起病于十几岁末期n预后qCBT、行为治疗多可治愈,部分患者服药有效
22、q不治疗可致慢性致残性疾病q回避会影响患者工作和社会功能广场恐惧症(agoraphobia)3333临床表现n在特定情境下出现焦虑、惊恐发作或惊恐样症状q处在难以逃避的情况中,或害怕在此情境中很难得到帮助时q通常在经历过惊恐发作或惊恐样症状后,广场恐惧逐步发展n回避表现q焦虑常导致患者回避许多害怕的情境:独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车/火车/飞机/小轿车、在电梯里或桥上q即使能面对这种情境,也显不情愿且恐惧;与人结伴时可部分缓解q广场恐惧症发展有意回避害怕的情境焦虑及惊恐发生;对惊恐的预期恐惧广场恐惧症仍持续n常伴发惊恐障碍广场恐惧症(agoraphobia)3434诊断nCC
23、MD-3诊断条件q要在(或仅在)至少下列两种情况中发生强烈恐惧:喧闹拥挤的地方,公共场所,离家外出,单独外出(主要是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口),恐惧程度与实际危险不相称q回避恐惧的情境nICD-10q广场恐惧症伴惊恐障碍和广场恐惧症不伴惊恐障碍q单独的惊恐障碍的分类nDSM-IVq惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症广场恐惧症(agoraphobia)3535鉴别诊断n广泛性焦虑障碍:在公共场合也会体验到焦虑q鉴别点:焦虑发作是广泛性的而非情境性的,其在公共场合焦虑仅为对多种场合焦虑的一部分,且无广场恐惧的特征性回避行为n社交恐惧:可回避拥挤的车站和商店等社交场合q鉴别
24、点:社交恐惧症患者因害怕被别人审视而回避外出或公共场合,而广场恐惧症患者是害怕出现惊恐发作而回避社交场合n抑郁障碍:可因情绪低落而回避商店和人群q鉴别点:是抑郁症状导致回避社交行为;长期广场恐惧障碍可继发抑郁障碍n精神分裂症:具有妄想症状的患者可有类似广场恐惧的回避行为q鉴别点:因被害性质的妄想性信念而回避公共场合n强迫症:可出现回避公共场所q鉴别点:因强迫地恐惧受到污染而回避公共场所,而广场恐惧症患者的回避非强迫思维所致广场恐惧症(agoraphobia)3636治疗n治疗原则q排除抑郁障碍,因抑郁障碍患者可伴广场恐惧症状q使用行为、认知治疗与药物治疗n治疗计划q检查是否伴有抑郁障碍,如有则
25、行抗抑郁治疗q评估广场恐惧症的严重程度q必要时在其他治疗显效前使用抗焦虑或抗抑郁药q拟定一份逐级暴露表q指导控制焦虑的方法q如惊恐发作影响暴露疗法,可使用抗抑郁药广场恐惧症(agoraphobia)3737治疗方法n暴露疗法:鼓励患者回到回避的场合q具体操作n让患者先暴露于引起轻微焦虑的场合n逐级上升至引起严重焦虑的场合n首次进入上述场合时患者会感到焦虑,一旦控制焦虑,焦虑即可逐级消退 q原则n呼吸练习和放松训练:在逐级暴露训练的每一阶段暴露开始之前练习缓慢呼吸和放松肌肉n认识到对回避情境的恐惧是过分的,判断可能发生的客观结果n患者只有继续留在会产生焦虑的情境中,才能克服恐惧,焦虑会在几分钟后
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