书签 分享 收藏 举报 版权申诉 / 105
上传文档赚钱

类型医学精品课件:神经症性障碍(季吴第2版)201804.ppt

  • 上传人(卖家):罗嗣辉
  • 文档编号:4876812
  • 上传时间:2023-01-20
  • 格式:PPT
  • 页数:105
  • 大小:998KB
  • 【下载声明】
    1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
    2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
    3. 本页资料《医学精品课件:神经症性障碍(季吴第2版)201804.ppt》由用户(罗嗣辉)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
    4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
    5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
    配套讲稿:

    如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。

    特殊限制:

    部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。

    关 键  词:
    医学 精品 课件 神经症 障碍 季吴第 201804
    资源描述:

    1、1 1神经症性障碍(Neurotic disorders)华山医院精神科王志阳2 2概述n神经症(neurosis)/旧称神经官能症q一组非精神病性障碍(轻性精神病心理障碍)q诊断归类和治疗有争议q病前多有一定的素质和人格基础q起病常与心理社会因素有关q表现为紧张、焦虑、恐惧、强迫、疑病、抑郁、解离症状、转换症状q无精神病性症状(除解离性障碍外)q经查无可证实的器质性病变为基础q病程多迁延,除解离性障碍表现为短暂发作外概述3 3非精神病性障碍与精神病性障碍主要区别点n检验自我和检验现实能力q精神病性障碍患者丧失该能力,把主观体验和外界客观现实混为一谈,具有幻觉、妄想等精神病性症状q非精神病性障

    2、碍患者有该能力,无幻觉、妄想等精神病性症状n自知力q精神病性障碍患者自知力缺乏,常否认有病,不愿主动求医q非精神病性障碍患者对疾病有自知力,主动求医,希望得到帮助n社会功能受损程度q精神病性障碍患者常伴有行为紊乱或冲动毁物行为,不能为社会所接受,其工作、学习能力严重受损q非精神病性障碍患者工作、学习能力受损不及精神病患者严重概述4命名演变n美国等西方国家自20世纪80年代已基本不再使用该诊断名称,代之以焦虑障碍、躯体形式障碍和解离(转换)性障碍n国际疾病诊断分类(ICD-10)和我国的精神障碍诊断分类(CCMD-3)仍保留该诊断分类n本章侧重介绍具体的疾病诊断,不探讨诊断分类焦虑障碍概述焦虑障

    3、碍概述5焦虑障碍概述 6 6孩童时期的正常焦虑n与年龄相关q分离性焦虑:1218月q特殊的害怕(动物):2岁q社交焦虑:童年中期/青春期q广泛性焦虑:童年中期/青春期n病理性焦虑:可发生于任何年龄q当诱因结束时孩子不能很快恢复q孩子发展成期待性焦虑q焦虑消弱了孩子的功能(回避情形)q焦虑引起痛苦n焦虑障碍不是“正常”发育现象q惊恐障碍,强迫症,创伤后应激障碍焦虑障碍概述 7 7焦虑本身不是病,而是一种情绪n多种体验的综合体:感受(如恐惧)、行为(如躲避)、生理(如心动过速),并呈现出不同的程度、频率及持续时间n低水平焦虑对于日常生活是必需的;过高水平会演化出各种症状,甚至发展为病理性焦虑n躯体

    4、症状是病理性及高水平焦虑的重要特征q与自主神经系统交感神经轴激活与副交感神经轴抑制有关q发生机制:受到包括肌肉骨骼(如肌肉紧张、颤抖)、呼吸系统(如呼吸困难)、心血管(如心动过速)、胃肠道(如腹泻)、皮肤(如出汗)、泌尿生殖系统(如尿频)等多器官系统的影响焦虑障碍概述8 8 8焦虑障碍的含义n焦虑障碍非一般意义上的过度担忧q适度焦虑是正常体验,有利发挥才能q特定情形下应有高度焦虑,有利于避开危险q严重焦虑是无益的领悟新知、适当反应、执行复杂活动能力q严重焦虑焦虑障碍n焦虑障碍特点q有特定的反复出现的恐惧和害怕q自己明知是不合理、不现实和令人烦忧的q对社会功能造成影响q病程持续较长焦虑障碍概述9

    5、 9 9流行病学资料n患病率为5.6%,女性多于男性,40岁以上人群更常见nPhillips et.al Lancet 2009qUSA:患病率为18.1%q欧洲:成人患病率为12%q中国:四省城市的月患病率为5.63%焦虑障碍概述101010焦虑障碍症状和特定表现n 障碍障碍 症状和特定表现症状和特定表现q惊恐障碍 经历无法预期的惊恐发作后,持续担心再一次出现惊恐发作或惊恐发 作时的某些表现(如感到就要死去或发疯了)q广场恐惧症 担心在难以逃避、窘迫的或不易得到帮助的情境中会出现惊恐发作或惊 恐样症状。这种焦虑通常会导致对某些特定情境的回避(如人多的场 所或独自旅行)q社交恐惧症 担心万一出

    6、丑或出现明显的焦虑症状时被人审视或评论。这些焦虑通 常导致某些情境的回避(如在人前进食、演讲、书写或社交场合)q特定恐惧症 对特定的物体或情境有持续的、不合理的恐惧,如幽闭恐惧(恐惧封 闭的空间)、恐惧动物或恐惧高处,这种担心通常导致对那些物体或 情境的回避q广泛性焦虑障碍 对他们生活的诸多方面都有过度和持续的担心,包括家庭、健康、工 作或经济情况q强迫症 出现难以控制的不愉快和侵入的强迫思维(如担心污染或伤害自己和 家人)。这种强迫思维常导致不能控制的强迫仪式行为(如反复清洗、检查、计数)焦虑障碍概述111111临床分类原则n根据焦虑紧张等核心/基本症状的发作形式(急性或慢性)n有无回避症状

    7、或应对方式(如仪式动作或穷思竭虑)焦虑障碍概述121212焦虑障碍的分类原则焦虑障碍持续性焦虑广泛性焦虑障碍发作性焦虑(惊恐发作)在特定情况下惊恐焦虑障碍简单恐惧(DSM)特定隔离恐惧(ICD)混合模式在任何情况下产生社交恐惧症广场恐惧症惊恐障碍伴广场恐惧症(DSM)广场恐惧症伴惊恐障碍(ICD/CCMD-3)惊恐障碍1313焦虑障碍的诊疗步骤 1.初诊初诊患者主要因下列症状前来就诊:*无明显病因的躯体症状,如心悸、胸闷、气短、心前区不适或疼痛、呼吸急促、极度疲乏*不能控制的过度担心、焦虑*失眠、易激惹、坐立不安*反复突发以下症状:恐惧、头晕、颤抖、出汗、面部潮红*显著持续地惧怕参加社交活动或

    8、被他人注视 3.诊断诊断是否诊断为广泛性焦虑症、惊恐障碍或社交焦虑障碍 2.初步评估初步评估患者是否有引起焦虑的原因 其他诊断其他诊断*去除导致焦虑的其他病 因和诱因*给予患者适当诊治 4.制定治疗方案制定治疗方案心理治疗、药物治疗或联合治疗 药物治疗药物治疗*SSRIs:各型焦虑症急性期的 一线治疗药物*SNRIs:各型焦虑症急性期的 一线治疗药物*丁螺环酮丁螺环酮:广泛性焦虑症急性 期的二线治疗药物*苯二氮卓类苯二氮卓类:各型焦虑症急性 期的二线治疗药物*普加巴林(抗惊厥药):普加巴林(抗惊厥药):广泛 性焦虑急性期的二线治疗药物*TCA:广泛性焦虑症和惊恐症 急性期的二线治疗药物*MAO

    9、I:惊恐障碍急性期和社交 焦虑障碍的二线治疗药物*其他药物其他药物:如受体阻滞剂可 作为辅助用药用于社交焦虑障 碍急性期 心理治疗心理治疗*患者教育,教给患者松弛身心的技巧与方法、鼓励患者加入相关的互助团体*认知行为治疗(CBT)*精神动力学心理治疗*家庭疗法*生物反馈疗法*暴露疗法 联合治疗联合治疗广泛性焦虑症广泛性焦虑症*单独应用心理治疗或者药物治疗无效时,考虑给予联合疗法*心理治疗过程中,如需迅速缓解症状,可给予苯二氮卓类药物,因迅速起效惊恐障碍惊恐障碍*药物加心理联合治疗对急性期或单一治疗方法无 效的患者效果较好是否否是1414惊恐障碍(panic disorder,PD)n特点q一类

    10、急性严重焦虑发作q发作时常有濒死体验,易误诊为心脏病惊恐障碍(panic disorder,PD)1515流行病学资料:目前国内尚缺乏n患病率q约20%成年人至少有过一次惊恐发作的体验q2%人群1年中经历的惊恐发作符合诊断标准q多见于女性n起病年龄:20多岁时n病程q1周可有数次发作,持续数周、数月、数年,可致广场恐惧q发作间期可部分或完全缓解n社会功能影响:不影响或严重影响(尤伴有广场恐惧者)惊恐障碍(panic disorder,PD)1616发病机制n神经生物学假说:Gorman等提出q动物对条件性恐惧的刺激反应和病人的惊恐发作反应在生理和行为后果之间表现惊人相似n动物脑内“恐惧网络”(

    11、杏仁核为中心下丘脑和内侧额叶前部皮质)恐惧反应;从杏仁核到下丘脑和脑干位置的投射解释了条件性恐惧反应的外显体征n惊恐发作病人存在相似神经网络q遗传因素和应激生活事件与惊恐障碍的发生有关,尤青年早期q有效的抗抑郁药物(尤影响5-HT系统的药物)可使由杏仁核到下丘脑和脑干的投射网络脱敏q有效的心理治疗(如CBT)可降低与左侧额叶前部皮质和下丘脑相关的恐惧和认知曲解q期待神经影像学研究验证这些假说惊恐障碍(panic disorder,PD)1717发病机制n遗传学假说q大量研究表明:一级亲属患有PD,则PD的患病率q至少3项研究表明:双生子间PD的患病一致率高,且同卵双生子较异卵双生子的患病一致率

    12、更高q同卵双生子PD的患病一致率为14%31%,并不接近50%基因可能与引起惊恐障碍有关,但并非唯一因素惊恐障碍(panic disorder,PD)1818发病机制n环境假说q对父母依恋关系的早期破裂与此后PD形成有关nTweed等q10岁前母亲去世的成人患PD比例是无此经历成人近7倍q10岁前父母离异或分居的成人患PD比例是无此经历成人近4倍nStein等q儿童期与抚养者情感依恋关系的破裂可能是PD危险因素q其他相关因素:创伤性事件或负性生活事件惊恐障碍(panic disorder,PD)1919临床表现和诊断n临床表现q反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作(panic attack)

    13、n发作突如其来,让人极端痛苦,持续几分钟或更久n可发生在任何情境中n惊恐发作后会持续担心再次发作,心有余悸n惊恐发作常见症状:气短、心悸、头晕或轻度头痛、手麻、足麻、胸部压紧或疼痛感、窒息感、晕厥、出汗、震颤或颤动、潮热或寒战、不真实感、迫切想逃脱、口干、恶心、难以集中思想或讲话、肌肉紧张、视物模糊、怕死去、失去控制或发疯(恐惧感、濒死感、窒息感、失控感)q伴竭力想逃开某种特定情境以期望惊恐停止,或求助以防崩溃、心脏病发作或发疯n类型q惊恐障碍伴广场恐惧症:惊恐发作时会致对某些情境的广场恐惧样回避,即在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或感到极其无助q惊恐障碍不伴广场恐惧症q偶尔的惊恐发作可

    14、出现于其他精神障碍中,尤为其他焦虑障碍惊恐障碍(panic disorder,PD)2020诊断(CCMD-3诊断标准)nPD诊断为患者在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月nPD的惊恐发作的特点q发作的情境中没有真正的危险q并不局限在已知或可预料的情境中,即发作不可预测(有别特定的恐惧症或社交恐惧症)q在惊恐发作间隙期几乎无焦虑症状(会存在担心下次惊恐发作)q非生理疲劳、躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或物质滥用所致惊恐障碍(panic disorder,PD)2121鉴别诊断n躯体疾病所致焦虑症状:如心脏病、甲亢q首先做常规医疗评估以排除n恐惧症:如社交恐惧

    15、症、特定恐惧症q恐惧障碍中惊恐发作可预测,仅发生在特定的刺激或情境中;PD的惊恐发作不可预测n抑郁障碍q伴惊恐发作的抑郁障碍:主导症状为抑郁症状群,可出现反复的惊恐发作并担心再次发作qPD、抑郁共病(comorbidity):抑郁可继发于PD,即PD发生在前,抑郁发生在后惊恐障碍(panic disorder,PD)2222鉴别诊断n惊恐发作和心脏病发作的鉴别惊恐发作和心脏病发作的鉴别n症状 心脏病发作 惊恐发作n疼痛 有或无 感到锋利剧烈的疼痛n 如存在疼痛,多为压榨感(像有人踩在 疼痛定位在整个心脏 胸前),定位是胸部中央,可以延伸到 呼吸或压胸口常加重疼痛,疼痛持续 左臂、颈和背部,如有

    16、疼痛,常持续超 510s 过510sn刺麻感 如有刺麻感常出现在左上肢 刺麻感出现在全身n呕吐 常见 可有恶心,但呕吐少见n呼吸 可以感到有些气短,但不会造成过度换 过度换气是组常见的惊恐反应,常 气;可能在心脏病发作后开始出现惊恐,在惊恐发作前出现 这种情况下,过度换气是惊恐的症状,而不是心脏病发作惊恐障碍(panic disorder,PD)2323治疗目标n降低惊恐发作的发生频率和发作严重度,即达到“零惊恐发作”,缓解预期性焦虑、恐惧性回避,治疗相关的抑郁症状n最大限度地降低共病率,减少病残率和自杀率n恢复患者的功能,提高生存质量惊恐障碍(panic disorder,PD)2424治疗

    17、原则n综合治疗:包括心理治疗和药物治疗,为多国的防治指南建议n长期治疗q急性期治疗:药物应当足量足疗程,控制患者的精神症状q维持期治疗:减少复发,恢复社会和职业功能n个体化治疗:根据疗效和耐受性,调整药物剂量惊恐障碍(panic disorder,PD)2525早期治疗n在处理初次因惊恐发作就诊的患者时,应解释q焦虑所致躯体症状是无害的q焦虑所致认知障碍为:担心失去自我控制或死去焦虑进入恶性循环q回避行为的意义:回避产生惊恐障碍的场所会致广场恐惧惊恐障碍(panic disorder,PD)2626药物治疗n主要评价:发作频率和发作严重程度的疗效n次要评价:对预期性焦虑、恐惧性回避、相关抑郁症

    18、状和总体功能的疗效n治疗药物种类q各种抗抑郁药:SSRIs、SNRIs、NaSSA、TCA和RIMA,用于急性期治疗和维持治疗q苯二氮卓类药:常在治疗初期合并应用,如阿普唑仑与氯硝西泮,在46周停用惊恐障碍(panic disorder,PD)2727认知行为治疗(cognitive-behavioral treatments,CBT)n于药物治疗改善症状后进行n由临床心理医师或精神科医师施行n短期效果同药物治疗,复发率较低n较费时间惊恐障碍(panic disorder,PD)2828规范化程序治疗q美国FDA批准药物:帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂(国内未上市)、氯硝西泮、氟西汀、帕罗

    19、西汀控释片(国内未上市)、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰q我国SFDA批准药物:帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明q治疗选择考虑因素:年龄、既往治疗反应、自杀自伤风险、耐受性、患者自己对治疗药物的偏好、就诊环境、药物的可获得性、药物治疗费用2929惊恐障碍的规范化治疗程序n符合惊恐障碍诊断标准给予支持性治疗告诉患者治疗选择结合患者的意愿,选择药物或心理治疗心理治疗CBT:每周1次,持续 4个月,定期评价疗效药物治疗根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治 疗成本选择药物 一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰(FDA批准的适应症)二线选择氯米帕明治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起

    20、效时间、疗程及合并用药急性期坚持治疗12周,定期评价疗效,早期可以合用苯二 氮卓类药换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs联合心理治疗和药物治疗继续以有效剂量治疗6个月1年判断药物依从性重新讨论诊断有无其他躯体疾病和精神疾病,重新讨论治疗方案无效无效无效有效有效3030恐惧症(phobia)n概述q概念:在特定特定环境下产生紧张焦虑,伴回避回避行为q特征n对引起焦虑环境的回避n即将进入该环境时的期待性焦虑n仅在特定环境下焦虑发作q引起焦虑的环境n场合(如拥挤的环境)n生物体(如蜘蛛)n自然现象(如打雷)q类型:广场恐惧、社交恐惧和简单恐惧3131广场恐惧症(agoraphobia)n概述q常

    21、起源于自发的惊恐发作,并在相应场合逐渐产生期待性焦虑和回避行为q归类争议n广场恐惧是惊恐障碍的一种形式广场恐惧和惊恐归于惊恐障碍(DSM-IV)n广场恐惧是从某次惊恐发作中产生的一种独立疾病单独一类(ICD-10)q发生可能机制n在越来越多的场合产生焦虑的条件反射症状的泛化和持续n回避行为的脱抑制条件反射作用及恐惧思想(如怕昏倒或窘迫)症状持续广场恐惧症(agoraphobia)3232流行病学资料n患病率q1年现患率约为3%,女性为男性的2倍n起病q多于20岁早中期,30岁中期也可为发病小高峰q简单恐惧多起病于童年,社交恐惧多起病于十几岁末期n预后qCBT、行为治疗多可治愈,部分患者服药有效

    22、q不治疗可致慢性致残性疾病q回避会影响患者工作和社会功能广场恐惧症(agoraphobia)3333临床表现n在特定情境下出现焦虑、惊恐发作或惊恐样症状q处在难以逃避的情况中,或害怕在此情境中很难得到帮助时q通常在经历过惊恐发作或惊恐样症状后,广场恐惧逐步发展n回避表现q焦虑常导致患者回避许多害怕的情境:独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车/火车/飞机/小轿车、在电梯里或桥上q即使能面对这种情境,也显不情愿且恐惧;与人结伴时可部分缓解q广场恐惧症发展有意回避害怕的情境焦虑及惊恐发生;对惊恐的预期恐惧广场恐惧症仍持续n常伴发惊恐障碍广场恐惧症(agoraphobia)3434诊断nCC

    23、MD-3诊断条件q要在(或仅在)至少下列两种情况中发生强烈恐惧:喧闹拥挤的地方,公共场所,离家外出,单独外出(主要是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口),恐惧程度与实际危险不相称q回避恐惧的情境nICD-10q广场恐惧症伴惊恐障碍和广场恐惧症不伴惊恐障碍q单独的惊恐障碍的分类nDSM-IVq惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症广场恐惧症(agoraphobia)3535鉴别诊断n广泛性焦虑障碍:在公共场合也会体验到焦虑q鉴别点:焦虑发作是广泛性的而非情境性的,其在公共场合焦虑仅为对多种场合焦虑的一部分,且无广场恐惧的特征性回避行为n社交恐惧:可回避拥挤的车站和商店等社交场合q鉴别

    24、点:社交恐惧症患者因害怕被别人审视而回避外出或公共场合,而广场恐惧症患者是害怕出现惊恐发作而回避社交场合n抑郁障碍:可因情绪低落而回避商店和人群q鉴别点:是抑郁症状导致回避社交行为;长期广场恐惧障碍可继发抑郁障碍n精神分裂症:具有妄想症状的患者可有类似广场恐惧的回避行为q鉴别点:因被害性质的妄想性信念而回避公共场合n强迫症:可出现回避公共场所q鉴别点:因强迫地恐惧受到污染而回避公共场所,而广场恐惧症患者的回避非强迫思维所致广场恐惧症(agoraphobia)3636治疗n治疗原则q排除抑郁障碍,因抑郁障碍患者可伴广场恐惧症状q使用行为、认知治疗与药物治疗n治疗计划q检查是否伴有抑郁障碍,如有则

    25、行抗抑郁治疗q评估广场恐惧症的严重程度q必要时在其他治疗显效前使用抗焦虑或抗抑郁药q拟定一份逐级暴露表q指导控制焦虑的方法q如惊恐发作影响暴露疗法,可使用抗抑郁药广场恐惧症(agoraphobia)3737治疗方法n暴露疗法:鼓励患者回到回避的场合q具体操作n让患者先暴露于引起轻微焦虑的场合n逐级上升至引起严重焦虑的场合n首次进入上述场合时患者会感到焦虑,一旦控制焦虑,焦虑即可逐级消退 q原则n呼吸练习和放松训练:在逐级暴露训练的每一阶段暴露开始之前练习缓慢呼吸和放松肌肉n认识到对回避情境的恐惧是过分的,判断可能发生的客观结果n患者只有继续留在会产生焦虑的情境中,才能克服恐惧,焦虑会在几分钟后

    26、消失n计划一系列步骤以增强在恐惧情境中的自信:确立克服恐惧情境的第一小步;练习这一步骤,直到在此情境中不再恐惧;迈进更困难的一步,重复练习;继续这个过程,直到患者能处理恐惧的情境n不要用酒精或药物来应对恐惧情境广场恐惧症(agoraphobia)3838治疗方法n焦虑控制q包括放松(主要为呼吸控制-缓慢呼吸的练习)和其他应对技巧,使病人在所害怕的场合停留足够的时间q若焦虑控制不佳,可在暴露前用一些苯二氮卓类药物q治疗目的:提高患者的自助能力,而非依赖抗焦虑药物q伴有多次惊恐发作的广场恐惧患者对暴露疗法效果不佳3939社交恐惧症(social phobia)/社交焦虑症(social anxie

    27、ty disorder,SAD)n概述q概念:害怕被人注目或被否定而回避与人交往q临床相易混淆:害羞、继发于抑郁或物质依赖q治疗关键:让患者学会控制焦虑,并接受此观点:若其因焦虑而有不当表现时,其朋友和同事不会为难其,只是会认为其有些困扰q病因:不详q起病年龄:在青少年晚期最关注留给他人印象的时期;也可在正常人中突然发生q诱因:通常初次为应激事件诱导下的一次严重焦虑发作;因担心他人对其焦虑予以注意和批评,症状常可持续社交恐惧症(SAD)4040流行病学资料n患病率q1年现患率约为2.5%,男女无差别q患病绝对数较简单恐惧小,但就诊比例相对较高n病程q慢性波动病程q面临恐惧情境,若感到自己表现不

    28、妥,则症状加重q不治疗可致明显的社会或职业功能损害社交恐惧症(SAD)4141临床表现n害怕被别人审视或否定地评价,害怕自己会做一些令人窘迫的事,或有些表现可能会丢脸(如出现明显的焦虑症状)q担心可只限于特定场合,也可涉及大部分社交场合q通常害怕的情境:在公共场所吃喝,在公共场所讲话,在他人面前书写,用公厕,在社交场合中讲蠢话n暴露于害怕的情境通常会立即引起焦虑反应,并伴有“战斗或逃避”反应的症状;可出现脸红、发抖、恶心和急于去厕所窘迫n常回避特定的社交场合n广泛社交恐惧症患者可发展为几乎完全的社会隔离社交恐惧症(SAD)4242诊断(CCMD-3)n症状标准q在一个或较多的社交或操作情境中显

    29、著和持久地害怕被人审视,即害怕自己会有窘迫或丢脸的表现(包括表现出焦虑症状)q暴露于害怕的情境会引起焦虑,并可能导致惊恐发作q明知这种害怕是不合理和过分的,但无法控制q这种害怕导致在暴露于社交情境时出现明显的痛苦,或导致回避社交情境n病程标准:3个月社交恐惧症(SAD)4343鉴别诊断n社交焦虑或回避经历:社交焦虑或回避经历:大多数人都有“正常”的社交焦虑或回避的经历,如害怕在公共场所演讲q鉴别点:此种害怕不妨碍其社会或职业功能n回避型人格障碍回避型人格障碍:通常有社交焦虑和回避q鉴别点:主要回避陌生事物,鉴别较困难,两种障碍可能互相重叠n广场恐惧症广场恐惧症:可有对社交情境的回避q鉴别点:这

    30、种回避常继发于害怕在公共场所出现惊恐发作而无法逃避或得不到帮助,而非害怕社交情境本身n特定的恐惧症特定的恐惧症:对特定刺激感恐惧q鉴别点:恐惧对象通常不是社交场合,而是昆虫或动物n精神分裂症精神分裂症:可有被他人注意或审视的妄想q鉴别点:具有妄想等精神分裂症症状n社交恐惧信念社交恐惧信念:社交恐惧信念可能很坚定,如认为自己的体味或身体的某部分变形或丑陋会引起别人的注视或否定评价q鉴别点:可附加妄想性障碍的诊断社交恐惧症(SAD)4444治疗n暴露疗法q社交技巧训练:一种综合暴露措施,包括示范、行为演练、强化、练习言语和非言语性沟通等技术,适用于沟通和情绪表露严重缺乏的病人q让患者暴露于会诱发焦

    31、虑的设计场合,练习人际交往和沟通技术n药物治疗q抗焦虑药(苯二氮卓类)可短期缓解症状,如参加重要社交场合时q受体阻断剂可缓解表演性焦虑(如登台表演或参加考试)q单胺氧化酶抑制剂(如苯乙肼、吗氯贝胺)可有长期疗效q近年研究提示,SSRIs(尤帕罗西汀)对社交恐惧有效4545社交恐惧症的诊疗流程n*非广泛性社交焦虑 急性期治疗急性期治疗最好依据患者的意愿选择治疗方法,急性期可给予药物治疗非药物治疗非药物治疗认知行为治疗:研究证实,疗效较 药物治疗的维持时间长暴露疗法患者教育药物治疗药物治疗SSRI或SNRI加用受体阻滞剂广泛性社交焦虑 急性期治疗急性期治疗尽量依据患者的意愿选择治疗方法非药物治疗参

    32、见左栏中的内容 急性期治疗急性期治疗非药物治疗非药物治疗 患者教育药物治疗药物治疗合并其他病症如抑郁、滥用药物时SSRI为首选药物,无认知行为治疗条件时可选用近期临床试验证实,SNRI短期应用有效 随访随访治疗初始3个月(急性期)经常随访药物治疗者:观察疗效和不良反应,68周后对治疗进行评估 调整药物治疗调整药物治疗如一线药物以最佳治疗剂量治疗的疗效不满意或出现不良反应,应改用其他一线药物换用另一种一线药物后,如疗效仍不满意者应考虑选用二线药物苯二氮卓类:地西泮是短期治疗的理想用药,可用于躁动和焦虑 加重的患者MAOI:可用于SSRI或苯二氮卓类药物治疗无效者抗惊厥药换用二线药物治疗810周后

    33、,如疗效仍不满意则考虑以下措施:请专家会诊增加所用药物的剂量加用或改用其他类别的药物加用心理治疗 继续治疗继续治疗治疗目标:缓解症状、恢复正常、控制 迟发性药物不良反应药物治疗起效后,即可开始暴露疗法继续治疗至少1年后可停药,并随访心理治疗药物治疗疗效满意疗效不佳4646特定或简单恐惧症(specific/simple phobia)n临床表现q对一种事物或情境有持续的、不合理的害怕和回避n引起恐惧的情境对象范围非常小q一组是高处、密闭的空间、坠入平静的水中、窒息和溺水等q另一组是来自有毒昆虫、蛇和食肉动物的可能伤害等n患者会对这些情境产生预期焦虑,其恐惧与情境的危险不相称n通常自认为恐惧是不

    34、合理的或过分的n通常试图尽可能回避恐惧情境q面临恐惧情境,可有惊恐发作或诉说:心率加快或心脏跳得很重、震颤、虚脱或头晕、呼吸困难、出汗q焦虑的严重情况依恐惧情境的性质和位置不同而不同:如动物的大小、动物是否在活动、离动物的距离q当不接触或不想到恐惧情境时则无焦虑q害怕和回避的程度妨碍生活或引起明显苦恼特定或简单恐惧症4747诊断(CCMD-3)n对一种事物或情境有持续和不合理的担心(排除由惊恐障碍、社交恐惧症、广场恐惧症、强迫症和创伤后应激障碍引起的恐惧)n当接触恐怖情境时,即可有焦虑反应n回避恐怖情境或在此情境中出现极度焦虑n恐惧、回避或痛苦妨碍了正常生活和社会活动n自己认为这种担心是不合理

    35、的或过分的特定或简单恐惧症4848鉴别诊断n惊恐障碍:有突然惊恐发作的体验q鉴别点:惊恐发作是无法预测的,非针对特定恐惧情境的反应n社交恐惧症:患者回避某种情境和活动q鉴别点:回避是因害怕丢脸或被人负性评价,非害怕社交场合本身n强迫症:害怕和回避特定的活动或事物q鉴别点:回避是为避免特定情境可能带来的不利后果,非特定情境本身n创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD):属于应激相关障碍(Stress-related Disorders),回避特定情境或事物q鉴别点:只回避和创伤事件有关的特定情境或事物,以免再度体验创伤事件n若符合上述鉴别诊断中的任

    36、何一种,不应诊断为特定恐惧症特定或简单恐惧症4949治疗n对病情不断进行评估q询问患者是否一直回避所害怕的情境q暴露于恐惧情境时,让患者自评焦虑程度(0是无,10是最严重)n根据患者需要进行焦虑的健康宣教n提供控制焦虑症状的训练方法,并鼓励练习:控制呼吸缓慢呼吸、放松训练n逐级暴露q如蛇恐惧症,逐步安排下列每一等级:看蛇的照片触摸蛇的照片在动物园看蛇触摸假蛇通过一块玻璃触摸蛇(即一只手在玻璃的一边,蛇在玻璃的另一边)想象触摸蛇将有怎样的感觉(有鳞的皮肤、冷的、坚硬等)触摸无伤害性的蛇5050广泛性焦虑障碍(general anxiety disorder,GAD)n概述q常具有特征性外貌:面肌

    37、扭曲、眉头紧锁、姿势紧张、并且坐立不安、甚至有颤抖;皮肤苍白,手心脚心以及腋窝易出汗q可表现为易哭泣,并非提示抑郁广泛性焦虑障碍(GAD)5151流行病学资料n患病率:2%8%,常见障碍q最新资料(2015):终生患病率为11%,其中24.6%于50岁后首次发作,这些晚发患者中,仅有36.3%接受了治疗n起病年龄:2040岁,男女患病率的比较研究尚缺n病程:慢性,可逐渐发展和波动,表现为稳定不变型、加重或缓解型n预后q1/4患者可有缓解期(3个月);大多数在大部分时间内有症状q焦虑和担忧可因应激而加重q若不加干预,约80%患者症状可持续3年q若症状重或伴激越、现实感丧失、转换症状及自杀观念,预

    38、后更差q一些慢性患者可有短期的抑郁发作广泛性焦虑障碍(GAD)5252发病机制n易患因素q遗传:为重要易患因素n据研究,单卵双生子中所有焦虑障碍的发病一致性较双卵双生子高n大多数研究未发现遗传在各种焦虑障碍的发病具有差别q童年经历:通常被认为是易患因素之一,尚无确切证据n焦虑是儿童常见的情绪障碍,但大多数焦虑儿童能成长为健康人,而焦虑成人也并非都来自于焦虑儿童q人格:焦虑性人格和焦虑障碍相关,其他人格特征也可能有关n促发因素q发病常和生活应激事件相关,尤威胁性事件如人际关系问题、躯体疾病及工作问题n持续因素q生活应激事件的持续存在可致GAD慢性化q思维方式可使症状顽固化,如害怕他人注意到自身的

    39、焦虑,或担心焦虑会影响其工作表现担心会致恶性循环症状严重而顽固 广泛性焦虑障碍(GAD)5353发病机制(续1)n神经生物学研究q脑血流、代谢活动脑血流、代谢活动 n功能影像研究:焦虑脑血流和代谢,但换气和血管紧张性血管收缩脑血流量焦虑状态脑血流变化呈U形曲线n脑电图研究:正常焦虑和神经症性焦虑病人的波活动、波频率,波活动;焦虑状态下存在、和慢形式的慢波活动q神经解剖区及其功能神经解剖区及其功能n早期生物学理论:蓝斑核在焦虑发生中起核心作用,对警觉和信号处理的作用q脑干包括去甲肾上腺素能(NE)蓝斑核、5-羟色胺能(5-HT)中缝核和旁巨细胞核控制唤醒水平高警觉性nGray据动物研究:边缘系统

    40、对焦虑具有核心作用,即该系统对焦虑的诱导和调节都很重要,通过NE和5-HT的输入产生效应q边缘系统由杏仁核、海马、隔核和下丘脑组成可能是主司情绪的位点广泛性焦虑障碍(GAD)5454发病机制(续2)n神经生物学研究q神经解剖区及其功能神经解剖区及其功能n脑电图和影像学研究:焦虑可激活右侧额叶前部皮质q右侧额叶前部皮质比左侧更多地从事情绪反应,左侧额叶前部皮质专司语言和文字,按顺序处理信息,且抑制杏仁核作用q大脑边缘系统(如杏仁核)的激活增加,前额叶皮层激活减少;其他证据表明,这些区域之间的功能连接减弱n最近研究:小脑参与了额叶的功能并调节焦虑反应q动物实验:中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行

    41、为q影像学研究:焦虑症状和强迫障碍患者有小脑蚓部和蚓旁部代谢活动q神经递质神经递质n研究发现:苯二氮卓-GABA能、NE和5-HT等神经递质和促肾上腺皮质激素通路与焦虑的生物学直接有关q在焦虑的发生、维持和消除中有重要意义q通过神经内分泌反应可引起一定的生理变化影响焦虑情绪改变焦虑对个体的影响广泛性焦虑障碍(GAD)5555临床表现n特征:持续、全面、过度的焦虑感q这种焦虑与周围任何特定的情境无关,一般由过度担忧引起q常表现为反复的担心,包括对疾病的关注、他人安全的牵挂及社交焦虑,如担心自己或亲戚患病或发生意外,过分担心经济状况、工作和社会能力广泛性焦虑障碍(GAD)5656临床表现n焦虑症状

    42、多变,可出现一系列生理和心理症状q心理表现心理表现:害怕性期待、易激惹、对噪声敏感、坐立不安、注意力下降、担心n因注意力不集中而抱怨记忆力下降,并无真正记忆力损害,有别于器质性病变q躯体表现:躯体表现:来源于NS过度活动和骨骼肌紧张性增加;可为主诉而非焦虑,须鉴别q消化系统:口干、吞咽困难、食管内异物感、过度排气、肠蠕动增多或减少q呼吸系统:胸部压迫感、吸气困难、过度呼吸n焦虑引起的吸气困难有别于哮喘的呼气困难q心血管系统:心悸、心前区不适、感觉心律失常(awareness of missed beat)q泌尿生殖系统:尿频尿急、勃起障碍、痛经、闭经q神经系统:震颤、刺痛感、耳鸣、眩晕、头痛、

    43、肌肉疼痛n眩晕呈一种不稳感,而非天旋地转n有反映视力模糊,但体检发现视力正常n头痛常呈胀痛或紧缩感,多为双侧性,枕叶和额叶多见n疼痛常见,多在肩背部q睡眠障碍:睡眠障碍:失眠、夜惊q其他症状:其他症状:抑郁、强迫思维、人格解体广泛性焦虑障碍(GAD)5757诊断(CCMD-3)n症状标准:焦虑症状包括q忧虑(如担心未来,感到“紧张不安”、注意力集中困难)q运动紧张(不安、头痛、震颤、不能放松)q其他高警觉症状(如出汗、心率加快、口干、肠胃不适、眩晕、头晕)n病程标准:6个月n诊断要点q自知易烦恼q过度担忧q求医目的为消除对担心之事的疑虑广泛性焦虑障碍(GAD)5858鉴别诊断n同以焦虑为突出症

    44、状的其他精神疾病或躯体疾病相鉴别,注意仔细询问病史和全面精神检查n抑郁障碍:抑郁症状较焦虑症状更为严重,且先出现;而GAD的焦虑症状先出现。伴有激越的抑郁发作易误诊为焦虑n精神分裂症:焦虑与精神病性症状有关;而GAD无精神病性症状n早老痴呆和老年痴呆:焦虑伴随突出的记忆障碍可助诊断n精神活性物质、酒精的戒断反应:表现为焦虑,尤晨起严重,明确精神活性物质、酒精服用史有助诊断n特定躯体疾病:在任何情况下必须充分考虑这种可能性,特别是在焦虑症状无合理的心理解释时广泛性焦虑障碍(GAD)5959鉴别诊断(续)n甲状腺功能亢进:可表现为易激惹、坐立不安、震颤及心动过速,体检可发现甲状腺肿大、细微震颤及眼

    45、球突出,实验室检查可发现甲状腺功能异常;焦虑症状与甲亢症状平行n嗜铬细胞瘤和低血糖:可表现为发作性的焦虑,实验室检查可助诊断n其他躯体疾病:焦虑通常是通过心理机制所致,当患者有特殊理由害怕某种严重后果时常发生这类情况,故需询问有无此特殊理由n注意点q以躯体症状为主要表现的GAD易被误诊为其他疾病,且阴性的实验室检查结果可加重焦虑焦虑症状的多样性,尤识别GAD的躯体症状广泛性焦虑障碍(GAD)6060治疗总则nGAD是慢性高复发性疾病全程治疗(药物治疗+心理治疗)n急性期治疗:药物治疗q目的:控制焦虑症状,尽量达到临床治愈q起效时间:一般12周开始起效,严重者会延长至24周可以两种不同作用机制的

    46、药物联合治疗q治疗有效率:与时间呈线性关系,焦虑症状改善50%的平均治疗时间为24周q无效:用药治疗68周无效可改用其他作用机制不同的药物,或联合使用两种不同作用机制的药物n巩固治疗q一般至少26月,在此期间若病情不稳,复燃风险较大n维持治疗q意义:首次GAD发病后至少有50%的患者会有第2次发作,多次GAD发病后会有相当一部分患者伴有药物耐受现象q时间:12个月,以防止复发q维持治疗结束:病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗q复发:一旦发现有复发的早期征象,迅速恢复原治疗广泛性焦虑障碍(GAD)6161一般临床处理n疾病的早期:对医师的讨论和保证有疗效q让患者感到问题被设身处地地理解q对于焦虑产

    47、生的躯体症状应予以准确清晰的解释q帮助患者学会处理或适应那些维持并加重焦虑症状的社会问题n若焦虑严重,可短期服用苯二氮卓类药物,持续3周以防药物依赖n初次接受药物治疗的GAD患者,需提高治疗依从性q每天按时用药q某些药物可能几周后才会起效(非苯二氮卓类)q症状改善后需继续服药q勿自行停药q指导如何处理不良反应和其他相关问题q安排日常娱乐活动或自己喜欢的体育运动广泛性焦虑障碍(GAD)6262行为或心理治疗nHunot等meta分析:认知行为治疗(CBT)疗效最佳;尚无有关CBT长期治疗GAD的疗效评估n治疗计划须明确q放松训练q呼吸控制q指导进行焦虑控制训练q焦虑症状严重药物治疗广泛性焦虑障碍

    48、(GAD)6363药物治疗n抗焦虑药物q苯二氮卓类药物:最常用,可快速控制焦虑症状,不宜长期使用;可供选择药物,如艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等q5-HT激动剂(如丁螺环酮与坦度螺酮):非苯二氮卓类抗焦虑药,不易引起药物依赖,适合长期使用,但起效慢n抗抑郁药q首选:有抗焦虑作用,且无依赖性,宜长期使用q药物选择:TCA、SSRIs、SNRIs、NaSSAqSSRIs和SNRIs初期使用时可能会一过性加重焦虑,可暂与苯二氮卓类药物合用n受体阻滞剂q通常用于控制严重持续的心悸,注意用药注意事项及禁忌证6464.n n广泛性焦虑障碍的规范化治疗程序 广泛性焦虑障碍符合诊断标准 心理治疗认知行为治疗(

    49、CBT)1620次为一个疗程与患者商讨制订治疗方案:心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗监测:疗效评估量表评定 药物治疗用药前需要考虑的因素:年龄、以前治疗效果、将要选用药物的安 全性和耐受性、药物的相互作用、费用、患者的选择用药时注意事项:选用适应证许可的一种SSRI、SNRI或证明有效 的药物;12周治疗无效,可换用另一种药物;治疗时告知患者有 关药物的不良反应、起效时间、疗程、戒断症状;从小剂量开始阶段治疗是否有效监测:用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应,以后每812周复查。采用量表作为评估工具继续治疗和监测第二次干预治疗12周后评估是否有效无效有效有效重新评估,采用其他干

    50、预方法 继续治疗:最佳剂量治疗6个月后复查,可适当减量长期治疗者应逐渐减量直至停药SNRI类药物,其他抗焦虑药物有效继续治疗和监测无效联合治疗:药物+心理治疗,SSRI(SNRI)+苯二氮卓类,SSRI+非典型抗精神病药物是否6565强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD)n概述q临床表现n反复不合理地担忧,并不得不通过行为来抵消所担忧的危险以得到安心q治疗关键n让患者面对所害怕的事而不采取抵消行为,从而发现强迫思维没有基础q药物治疗n可减少强迫思维的强度,使患者容易抵抗,但无法使患者真正康复,即面对强迫思维没有焦虑与CBT联合治疗强迫症(OCD)6666流

    展开阅读全文
    提示  163文库所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
    关于本文
    本文标题:医学精品课件:神经症性障碍(季吴第2版)201804.ppt
    链接地址:https://www.163wenku.com/p-4876812.html

    Copyright@ 2017-2037 Www.163WenKu.Com  网站版权所有  |  资源地图   
    IPC备案号:蜀ICP备2021032737号  | 川公网安备 51099002000191号


    侵权投诉QQ:3464097650  资料上传QQ:3464097650
       


    【声明】本站为“文档C2C交易模式”,即用户上传的文档直接卖给(下载)用户,本站只是网络空间服务平台,本站所有原创文档下载所得归上传人所有,如您发现上传作品侵犯了您的版权,请立刻联系我们并提供证据,我们将在3个工作日内予以改正。

    163文库