医学精品课件：系统性红斑狼疮(SLE)终稿.ppt

1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)丽水市中心医院丽水市中心医院吕洪华吕洪华 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮RARA和其它滑膜病变为主的疾病和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病脊柱关节病及感染相关的风湿病结缔组织病结缔组织病代谢异常和退行性病变代谢异常和退行性病变局部疼痛局部疼痛系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮p系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮p系统性硬化症系统性硬化症p炎性肌病炎性肌病p干燥综合征干燥综合征p抗磷脂综合征抗磷脂综合征 p重叠综合症重叠综合症p混合性结缔组织病混合性结缔组织病p系统性血管炎系统性血管炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮 多种多种自身自身

2、抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮主要内容:病因 临床表现 实验室和其他辅助检查 诊断和鉴别诊断 病情的判断 治疗 预后 SLE与妊娠 狼疮肾炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮病因 遗传 环境因素 雌激素系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 HLA-B8 HLA-B8 HLA-DR2HLA-DR2 HLA-DR3HLA-DR3 DQW1DQW1 C2 deficiency C2 deficiency(C2D)(C2D)C1q deficiencyC1q deficiency C4(especially C4(especially C4A)deficiency C4A)defi

3、ciency(C4D)(C4D)GmGm low levels of CR1low levels of CR1 certain alleles of certain alleles of the Fc receptorthe Fc receptor a polymorphism a polymorphism within the IL-10 within the IL-10 gene promotergene promoter an allele of the an allele of the IL-1 receptor IL-1 receptor antagonist antagonist

4、receptor.receptor.狼疮病人有特殊基因标志的高发率狼疮病人有特殊基因标志的高发率,这些标志包括这些标志包括:系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 狼疮倾向的病人有上述狼疮倾向的病人有上述4848个特殊基因个特殊基因 每个基因可能影响免疫调节、蛋白降解、肽通过细每个基因可能影响免疫调节、蛋白降解、肽通过细胞膜的转运、补体、网状内皮系统胞膜的转运、补体、网状内皮系统(包括巨噬细胞包括巨噬细胞)、免疫球蛋白、凋亡、或性激素的某个方面、免疫球蛋白、凋亡、或性激素的某个方面 这些独立的相互隔离基因缺陷的不同组合，引起明这些独立的相互隔离基因缺陷的不同组合，引起明显的异常反应，所以会导致不同的病理

5、过程和不同显的异常反应，所以会导致不同的病理过程和不同的临床表现的临床表现系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮角化细胞IL-1,IL-3,IL-6,GM-CSF,TNF-B紫外线紫外线snRNPs2.紫外线通过巨噬细胞改变抗原的加工紫外线通过巨噬细胞改变抗原的加工,加剧皮肤局部自身免加剧皮肤局部自身免疫反应程度疫反应程度.3.紫外线降低紫外线降低T细胞的甲基化细胞的甲基化,引起引起LFA-1过度表达过度表达,这些这些T细细胞变成自身反应性胞变成自身反应性,结果产生自身抗体结果产生自身抗体1.角化细胞系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 病毒病毒(EB):(EB):刺激免疫网络中的特异细胞刺激免疫网络中的特异细

6、胞 蜼虫或分支杆菌蜼虫或分支杆菌:产生抗产生抗DNADNA抗体抗体,或狼疮样综合征或狼疮加重或狼疮样综合征或狼疮加重 药物药物:磺胺类，四环素及灰黄霉素可诱发皮肤光过敏；青霉磺胺类，四环素及灰黄霉素可诱发皮肤光过敏；青霉素素,普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，异烟肼可致药物性狼疮普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，异烟肼可致药物性狼疮 化妆品，染发剂化妆品，染发剂 香烟香烟 食物食物:蘑菇、苜蓿芽，芹菜蘑菇、苜蓿芽，芹菜 硅土灰尘硅土灰尘(Silica dust)(Silica dust)系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 SLESLE中中雌激素雌激素的致病作用与它对免疫反应的影响的致病作用与它对免疫反应的影响有关有关:

7、刺激胸腺细胞刺激胸腺细胞,CD8+and CD4+T,CD8+and CD4+T 细胞细胞,B,B 细胞和巨细胞和巨噬细胞噬细胞刺激某些细胞因子如刺激某些细胞因子如IL-1IL-1的释放的释放刺激刺激HLAHLA和内皮细胞粘附分子和内皮细胞粘附分子(VCAM,ICAM)(VCAM,ICAM)的表达的表达 增加巨噬细胞原癌基因的表达增加巨噬细胞原癌基因的表达增加周围血单个核细胞粘附到内皮细胞增加周围血单个核细胞粘附到内皮细胞 Cutolo,M,Sulli,A,Seriolo,B,et al.Estrogens,the immune response and autoimmunity.Clin E

8、xp Rheumatol 1995;13:217.系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 雄激素雄激素有免疫抑制作用。有免疫抑制作用。几乎所有几乎所有SLESLE病人，病人，睾睾丸激素合成的中间产物丸激素合成的中间产物DHEADHEA在血清中的水平均下降在血清中的水平均下降。孕酮孕酮和和泌乳刺激素泌乳刺激素也影响免疫反应。也影响免疫反应。孕酮能下调孕酮能下调T T细胞的增殖和增加细胞的增殖和增加CD8+TCD8+T细胞数细胞数狼疮的活动与高泌乳素血症有关。狼疮的活动与高泌乳素血症有关。孕酮和高水平的雌性激素两者共同刺激孕酮和高水平的雌性激素两者共同刺激Th2Th2的反应的反应.Lahita,RG.Sex

9、 hormones and the immune system.Part 1.Human data.Baillieres Clin Rheumatol 1990;4:1.Suzuki,T,Suzuki,N,Engleman,EG,et al.Low serum levels of dehydroepiandrosterone may cause deficient IL-2 production by lymphocytes in patients with systemic lupus erythematosus(SLE).Clin Exp Immunol 1995;99:251.系系统统性

10、性红红斑斑狼狼疮疮药物性狼疮药物性狼疮 由药物诱发的狼疮为药物性狼疮由药物诱发的狼疮为药物性狼疮 发生可能是机体对药物的发生可能是机体对药物的“乙酰化乙酰化”快慢不同造成的。快慢不同造成的。一般在停药后可恢复，症状较一般在停药后可恢复，症状较SLESLE轻轻，通常不会有肾损害。，通常不会有肾损害。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮药物性狼疮药物性狼疮 对已有对已有SLESLE的病人能否用上述药物，的病人能否用上述药物，有不同看法。有不同看法。协和认为如病人发病无明确的药物协和认为如病人发病无明确的药物因素，则可应用。但避孕药最好不因素，则可应用。但避孕药最好不用。用。SLESLE使用某种药物而使病情

11、加重使用某种药物而使病情加重的危险并不比正常人高，而主要与的危险并不比正常人高，而主要与“快快”“”“慢慢”乙酰化基因有关。或乙酰化基因有关。或许我国人群中以许我国人群中以“快快”乙酰基因为乙酰基因为主，故确切的药物性狼疮报道不多主，故确切的药物性狼疮报道不多。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮发病机制 外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体 致病性免疫复合物 T细胞和NK细胞功能失调系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮致

12、病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体 血小板减少血小板减少抗红细胞抗体抗红细胞抗体 红细胞破坏红细胞破坏,溶贫溶贫抗抗SSASSA抗体抗体(Ro)(Ro)新生儿心脏传导阻滞新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体抗核糖抗体 神经精神狼疮神经精神狼疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮致病性免疫复合物增高的原因有:清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排

13、噬或排出出系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮病理改变病理改变炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮受损器官的特征性改变是:苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性 为嗜酸性团块系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮坏死性坏死性血管炎血管炎“洋葱皮样”病变苏木紫苏木紫小体小体苏木紫苏木紫小体小体系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮主要症状的发生率系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状症状发生率（发生率（%）疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节痛

14、关节痛皮肤损害皮肤损害肾脏病变肾脏病变胃肠道病变胃肠道病变呼吸道病变呼吸道病变心血管损害心血管损害淋巴系统损害淋巴系统损害中枢神经症状中枢神经症状808010010080806060 9595 8080 505038380.9 0.9 98984646 505025 25 7575(引自引自 Textbook of Rheumatology,3Textbook of Rheumatology,3rdrd.,New York,1989).,New York,1989)系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血

15、管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮皮肤与粘膜皮肤与粘膜 颧部红斑颧部红斑 光敏感光敏感 脱发脱发 手足掌面和甲周手足掌面和甲周红斑红斑 盘状红斑盘状红斑 结节性红斑结节性红斑 脂膜炎脂膜炎 网状青斑网状青斑 雷诺现象雷诺现象 口腔溃疡或粘膜口腔溃疡或粘膜糜烂糜烂系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮蝶形红斑蝶形红斑系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮盘状

16、狼疮盘状狼疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮手指血管炎手指血管炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：手指坏疽系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹鳞屑丘疹样皮疹 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚急性皮肤型红斑狼疮：亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹环形皮疹 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮日日晒晒后后 大大疱疱样样皮皮疹疹系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮关节和肌肉关节和肌肉 对称性多关节疼痛、肿胀，通常不对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起

17、骨质破坏。少数病人因关节周引起骨质破坏。少数病人因关节周围软组织的纤维化造成肌肉痉挛、围软组织的纤维化造成肌肉痉挛、肌腱滑脱，可使关节半脱位，很象肌腱滑脱，可使关节半脱位，很象类湿性关节炎，但类湿性关节炎，但X X片上无骨破坏。片上无骨破坏。肌痛和肌无力，肌酶谱增高肌痛和肌无力，肌酶谱增高系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 LNLN活动指标活动指标:肾小球细胞增殖性肾小球细胞增殖性改变改变纤维素样坏死纤维素样坏死核碎裂核碎裂细胞性新月体细胞性新月体透明栓子透明栓子金属环金属环炎症细胞浸润炎症细胞浸润肾小管间质炎症肾小管间质炎症 LNLN慢性指标

18、慢性指标:肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月纤维性新月体体肾小管萎缩肾小管萎缩间质纤维化间质纤维化活动指标高活动指标高:肾损害进展较快肾损害进展较快,积极治疗可以逆转积极治疗可以逆转慢性指标慢性指标:肾损害不可逆肾损害不可逆,药物治疗只能减缓药物治疗只能减缓,不可逆转不可逆转.肾脏损害肾脏损害n 表现：蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、肾功能衰竭表现：蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、肾功能衰竭系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LNLN 几乎所有患者的肾组织均有病理变化，但有几乎所有患者的肾组织均有病理变化，但有临床表现者仅约临床表现者仅约 75。隐匿性狼疮性肾炎（隐匿性狼疮性肾炎（SLN）与有症状的狼疮）

19、与有症状的狼疮性肾炎（性肾炎（OLN）相比，性别、年龄、活动度）相比，性别、年龄、活动度评分和自身抗体水平无明显差异。评分和自身抗体水平无明显差异。OLN组组CIC水平升高，水平升高，CH50 和和C3水平降低。肾活检水平降低。肾活检示示SLN型占比例最大，其中型占比例最大，其中型占型占7.7%，而而OLN型为主。型为主。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮心脏表现心脏表现 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 疣状心内膜炎（疣状心内膜炎（Libman-SackLibman-Sack心内心内膜炎）膜炎）冠状动脉受累冠状动脉受累 心律失常心律失常系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮肺部表现肺部

20、表现 胸膜炎：渗出性胸膜炎：渗出性 肺实质浸润：放射学特征是阴影分布广、易变肺实质浸润：放射学特征是阴影分布广、易变，咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄，咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰色粘稠痰 肺间质性病变：肺间质磨玻璃样改变、慢性肺肺间质性病变：肺间质磨玻璃样改变、慢性肺间质纤维化间质纤维化 弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高 肺动脉高压肺动脉高压 肺梗塞肺梗塞 肺萎缩综合征（肺萎缩综合征（shrinking-lung syndromeshrinking-lung syndrome）系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮CTD合并DAH胸部X相F58，MP

21、A合并DAHCTD合并DAH胸部CT系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮：弥漫性出血性肺泡炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮神经精神狼疮神经精神狼疮(NPNP狼疮狼疮)精神精神障碍障碍头痛头痛意识意识障碍障碍癫痫癫痫偏瘫偏瘫呕吐呕吐系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮NPNP狼疮的病理基础狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮消化系统表现消化系统表现 临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘 肠系膜血管炎：活动期肠系膜血

22、管炎：活动期SLESLE，急腹症。，急腹症。急性胰腺炎急性胰腺炎 肝酶增高肝酶增高系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 SLE肠系膜血管炎：腹部CT显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮血液系统表现血液系统表现 贫血贫血:慢性病贫血、肾性贫血慢性病贫血、肾性贫血自身免疫性溶血贫血：网织红细胞升高，自身免疫性溶血贫血：网织红细胞升高，Coombs Coombs 试验阳性试验阳性 白细胞减少：白细胞减少：血小板减少：抗血小板抗体、抗磷脂抗体、骨髓

23、巨核细胞血小板减少：抗血小板抗体、抗磷脂抗体、骨髓巨核细胞成熟障碍成熟障碍 淋巴结肿大和脾肿大：起病初期或疾病活动期淋巴结肿大和脾肿大：起病初期或疾病活动期系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗磷脂抗体综合征血小板减少血小板减少动静脉动静脉血栓形成血栓形成习惯性习惯性自发性流产自发性流产APS系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮其它其它 眼部受累：眼部受累：结膜炎结膜炎、葡萄膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变。眼底改变、视神经病变。继发性干燥综合征：血清抗继发性干燥综合征：血清抗SS-ASS-A、抗、抗SS-BSS-B抗体阳性。抗体阳性。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血视网膜血管

24、闭塞伴视网膜广泛出血系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体补体狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗核抗体谱抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体C3C3C4C4CH50CH50诊断诊断治疗治疗预后预后MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查SLE50%SLE50%代表代表SLESLE活动性活动性抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮细胞 系系统统性性红红斑

25、斑狼狼疮疮狼疮的诊断标准狼疮的诊断标准D盘状狼疮盘状狼疮蝶形红斑蝶形红斑浆膜炎浆膜炎肾脏异常肾脏异常非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎日光过敏日光过敏造血系统损害造血系统损害口腔溃疡口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）神经系统异常神经系统异常系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）MDSOAPBRAINMalar rashDiscoid lesionsSerositisOral ulcerArthritisphotosensitivityBlood disorderdisorderRenal disorderan

26、tinuclear antibodyImmunological disorderNeurological disorder 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年 ARA修订的SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订

27、的SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测 4

28、000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d)血小板减少 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮1997年ARA修订的SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常

29、，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮鉴别诊断 类风湿关节炎 各种皮炎 癫痫病 精神病 特发性血小板减少 性紫癜 原发性肾小球肾炎 其他结缔组织病 药物性狼疮系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮病情的判断 疾病的活动性或有急性发作 疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮国际上几个SLE活动性判断标准pSLEDAISLEDAI (Sys

30、temic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)pSLAM SLAM (Systemic Lupus Activity Measure)pOUTOUT (Henk Jan Out score)pLACCLACC(lupus activity criteria count),p其他：其他：ECLAMECLAM(European Consensus Lupus Activity Measure),BILAGBILAG(British Isles Lupus Assessment Group index),LAILAI(Lupus Activity

31、Index),SIS SIS(National Institutes of Health SLE Index Score)病情活动性评估病情活动性评估系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLE-DAI抽搐抽搐精神异常精神异常脑器质性症状脑器质性症状视力下降视力下降颅神经受累颅神经受累脑血管意外脑血管意外血管炎血管炎发热发热1分分血小板减少血小板减少白细胞减少白细胞减少狼疮头痛狼疮头痛关节炎关节炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿脓尿新出皮疹新出皮疹脱发脱发2分分8分分4分分04分 基本无活动；59分 轻度活动；1014分 中度活动；15分 重度活动。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮轻型和重症SL

32、E 轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重症:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮危象 出现严重的系统损害，并可危及生命。如急进性严重损害溶贫血小扳减少性紫癜粒缺严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重血管炎等。此期治疗的目的是挽救生命保护受累脏器防止后遗症 系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 丙种球蛋白 控制合并症 及对症治疗 一般治疗糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合

33、物，其中包括氢化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮无活性的受体与无活性的受体与HSP90形成复合物形成复合物激素跨膜与受体结合激素跨膜与受体结合使受体构象变化使受体构象变化激素受体复合物与激素受体复合物与HSP90解离解离 受体二聚体与核内的激素受体二聚体与核内的激素反应元件结合反应元件结合,激活或抑制激活或抑制靶基因的转录靶基因的转录 1234激素的作用机制激素的作用机制糖皮质激素类药物的比较糖皮质激素类药物的比较药药 物物等效剂量等效剂量

34、半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1+cortisone258-12h 0.8+Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4+methylprednisolone4 12-36h50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 0糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量小小剂剂量量15mg/15mg/日日强的松强的松 维持治疗维持治疗20mg40mg/40mg/日日强的松强的松 疾病活动疾病活动期期mgmg，此时受体被占满。此时受体被占满。

35、进一步增加剂量将影响进一步增加剂量将影响药物动力学或药物动力学或/和通过和通过其他机制产生治疗作用其他机制产生治疗作用冲冲击击量量1000mg/1000mg/日日甲松龙甲松龙 病情危重病情危重几秒钟起效。与膜相关几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势的理化作用占优势。糖皮质激素糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。糖皮质激素的减量糖皮质激素的减量-1-1 在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可

36、开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮糖皮质激素系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮原有感染加重原有感染加重新发生感染新发生感染菌群失调菌群失调 诱发或加重感染诱发或加重感染原发病时机体原发病时机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨骨质疏松及病理骨折折激素性肌病激素性肌病股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLESLE活动活动减少减少SLESLE的爆发的爆发减少激素的用量。减少激

37、素的用量。免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺环磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素雷公藤雷公藤总甙总甙麦考酚麦考酚吗乙酯吗乙酯羟氯喹羟氯喹系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮红斑狼疮的一般治疗 心理治疗 急性活动期卧床休息，避免过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物 避免阳光暴晒和紫外线照射系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮SLE与妊娠 病情处于缓解期达半年以上 无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕 CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3个月以上方能 妊娠。有习惯性流产病史或抗 磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。系系统统性

38、性红红斑斑狼狼疮疮影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高 高血压 心肌损害伴心功能不全 严重NP狼疮 1年年 10年年 5年年 20年年96%75%85%68%狼狼疮疮的的存存活活率率系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮的死亡原因 肾功衰竭 脑损害 心力衰竭 感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮性肾炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮抗抗DNA抗体等自身抗体是抗体等自身抗体是LN发病的中心环节发病的中心环节内源性内源性B淋巴细胞过度活化淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞的作用细胞因子细胞因子B细胞本身细胞本身循环免疫复合物循环免疫复

39、合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾脏损伤肾脏损伤（免疫复合物介导性肾炎）（免疫复合物介导性肾炎）LNLN的发病机制的发病机制系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LN临床表现 囊括了“肾炎”的全部临床表现 有两个类型的狼疮性肾炎应引起重视亚临床型狼疮性肾炎隐匿性狼疮性肾炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮亚临床型狼疮性肾炎 是指病理学上有狼疮性肾炎的特征性表现，临床上尚未出现任何肾脏病的症状，实验室检查也无蛋白尿、血尿、管型尿；也无肾功能损害的SLE患者。亚临床型狼疮性肾炎往往发生于SLE病程中的早期，随SLE病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现肾脏病的临床表现及实验室异常。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮隐

40、匿性狼疮性肾炎 少数系统性红斑狼疮患者，以无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状。在相当长的病程中无SLE的特征性表现；ANA及抗dsDNA抗体往往阴性，这些患者往往误诊为原发性肾炎。在出现肾脏病临床表现后数月到数年，最长者九年后才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性。这类患者多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮性肾炎临床病理表现的关系 WHO病理分型临床症状尿沉渣蛋白尿肾功能I型阴性无正常型阴性或活动性正常或轻度（2g/24h）正常中度受损（Scr2mg/dl）型活动性程度不一25为肾病性正常中度受损（Scr5mg/dl）型

41、阴性或活动性程度不一70为肾病性正常中度受损(Scr2mg/dl)注：活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型。肾病性蛋白指24小时蛋白定量在2克以上。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮 狼疮性肾炎临床病理表现的关系相关，并不完全平行 狼疮肾活动不一定有肾外狼疮活动 狼疮肾活动临床指标：短期肾功能恶化，出现大量蛋白尿，活动性尿沉渣。抗体滴度下降或消失：治疗满意指标系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮狼疮肾炎病理分型 WHO19821231 1、I I型型 正常或轻微病变型正常或轻微病变型 2 2、IIII型型 系膜病变型系膜病变型3 3、IIIIII型型 局灶增殖型局灶增殖型系系统统性性红红斑斑

42、狼狼疮疮型狼疮肾炎或弥漫增生型狼疮肾炎光镜：病变肾小球可呈弥散重度系膜增生性、毛细血管内增生性、膜增生性、新月体病变，伴有多部位沉积的嗜复红蛋白。电镜：细胞增生伴有多部位沉积的电子致密物狼疮肾炎病理分型4 4、IVIV型型 弥漫增殖型弥漫增殖型5 5、V V型型 膜性病变型膜性病变型6 6、VIVI型型 肾小球硬化型肾小球硬化型456系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮细胞增生细胞增生细胞浸润细胞浸润纤维素样坏死纤维素样坏死,核破裂核破裂细胞性新月体细胞性新月体透明血栓透明血栓,白金耳白金耳肾小管间质单核细胞浸润肾小管间质单核细胞浸润肾肾组组织织活活动动性性病病变变按无、轻、中、重度损分别计0、1、2

43、、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。AI当AI积=12分时，是进展到ESRD的危险因素系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月体纤维性新月体间质纤维化间质纤维化肾小管萎缩肾小管萎缩肾肾组组织织慢慢性性病病变变C1最高积分为12分。当C11时，很少发生慢性肾功能衰竭，当C1为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而C14时则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS,2003)型 轻微病变LN 光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积型 系膜增殖性LN 光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或

44、基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。型 局灶性LN 局灶(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。(A)活动性病变：局灶增生性肾炎(A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮型 弥漫性LN 弥漫(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。可分为弥漫节段性(-S)(50%肾小球，受累小

45、球呈节段性病变)和弥漫全球性(-G)(50%肾小球，受累小球呈全球性病变),节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。-S(A)活动性病变：弥漫节段增生性肾炎-G(A)活动性病变：弥漫全球增生性肾炎-S(A/C)活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎-G(A/C)活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎型 膜性LN LM、IF、EM 可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变 型合并或型应同时诊断型可表现

46、为进展性硬化型进展性硬化性LN(90%肾小球全球硬化无残余功能)LNLN病理分型病理分型(ISN/RPS,2003)(ISN/RPS,2003)系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类的特点pLM EM IFLM EM IF均正常者不包括在分型中均正常者不包括在分型中p型型LNLN强调受累肾小球少于强调受累肾小球少于50%,50%,又分为活又分为活动、活动硬化及硬化动、活动硬化及硬化p型型LNLN强调受累肾小球大于强调受累肾小球大于50%,50%,又分为球又分为球性和节段，分为活动、活动伴慢性、慢性性和节段，分为活动、活动伴慢性、慢性等等6 6亚型亚型p型不再进一步分

47、型，可根据病理表现分型不再进一步分型，可根据病理表现分为为型合并型合并或或 型型系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类的特点p型强调性硬化小球在型强调性硬化小球在90%90%以上，无活动性以上，无活动性病变，硬化小球在病变，硬化小球在50-90%50-90%之间者仍分之间者仍分型型p对病理形态进行了细致的描述对病理形态进行了细致的描述系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮LNLN治疗历史治疗历史50年代起 大剂量Ster 缓解率低，感染的 机会和病死率增加 治疗方式 评价60年代起 大剂量Ster 缓解率有所提高 细胞毒药物(以CTX为主）总体病死率仍高70年代起 甲强龙/C

48、TX冲击治疗 缓解率及远期预后改善 副作用仍多 80年代后期 SterCSA治疗 部分患者短期内尿蛋白减少或消失 难治性狼疮性肾炎 肝肾毒性、停药后有复发90年代后期 SterMMF/FK506治疗 近期疗效进一步提高,副作用明显 难治性狼疮性肾炎 减少,但价钱高，长期疗效待观系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮小剂量激素控制肾外表现对于无或有轻微肾脏病临床表现，肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，只使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现。0.5mg/kg/d的强的松即可满意地控制发热、皮疹、关节痛等症状。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗有明确的轻中度肾脏病临床表现，组织病理

49、学的局灶增殖性狼疮性肾炎治疗的主要目的是用肾上腺皮质激素控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎。强的松的剂量为0.5-1mg/kg/d，对此型中活动性狼疮性肾炎，尤其是少数合并肾病综合征者可联合使用强的松1mg/kg/d及细胞毒性免疫抑制剂或其他免疫抑制剂。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮膜性狼疮性肾炎的治疗大部分膜性狼疮性肾炎患者为肾病综合征或肾病性蛋白尿，在一定阶段则需使用大剂量的肾上腺皮质激素（1mg/kg/d）。治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状。此类患者无必要使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的环磷酰胺（CTX）间歇性治疗。系系统

50、统性性红红斑斑狼狼疮疮弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗1弥漫性增殖性狼疮性肾炎，多主张肾上腺皮质激素与细胞药物联合使用。肾上腺皮质激素：强的松不少于1mg/kg/d。活动性型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者也可使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。每疗程35天，2周后可给第二疗程。冲击治疗的间歇期可使用较大剂量的肾上腺皮质激素，也可联合使用环磷酰胺。系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮细胞毒免疫抑制剂：型狼疮性肾炎需合并使用细胞免疫抑制药物如硫唑嘌呤、痛可宁及环磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最广泛。CTX使用方法较多，可隔日静脉注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大剂量冲击治疗。0.5g/m2体表面