医学精品课件：手外伤及断肢（指）再植 .ppt

1、手外伤及断肢（指）再植温州市人民医院 苏忠良手的休息位手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时，手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为腕关节背伸1015，轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位。从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加，腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。各指轴延长线交汇于腕舟骨结节。拇指轻度向掌例外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。如屈指肌腱损伤，该手指处于伸直位，使手的休息位发生改变。手的休息位表现为腕关节背伸1015，轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位。从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大。各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻

2、度向掌例外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。手休息位的改变手的功能位 手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸2025，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。手的功能位腕关节背伸2025，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤手外伤检查

3、和诊断皮肤损伤检查部位、性质、深部组织损伤、皮肤缺损皮肤活力判断1.颜色、温度2.毛细血管回流试验3.皮肤边缘出血状况肌腱损伤的检查肌腱损伤的检查Mallet 指指Boutonniere 指指肌腱损伤的检查肌腱损伤的检查神经损伤的检查感觉支配的肌肉神经损伤的检查感觉支配的肌肉神经损伤的检查感觉支配的肌肉正中神经损伤于指浅屈肌与指深屈肌之间下行，支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌。在旋前圆肌下缘发出骨间掌侧神经，支配指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。主干发出掌皮支，分布于掌心和鱼际部皮肤。经过碗管至手掌部发出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和l、2蚓状肌。3条指掌侧总神经支配桡

4、侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤。桡神经损伤桡神经在腋部肱三头肌。然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上肱桡肌和桡侧腕长伸肌。于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支。l浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。l深支又称骨间背侧神经，在进入旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。尺神经损伤经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，发出分支至尺侧腕屈肌。然后于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧发出分支至指深

5、屈肌尺侧半，再与尺动脉伴行。于尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，于腕上约5cm发出手背支至手背尺侧皮肤。主干通过豌豆骨与钩骨之间的腕尺管(Guyon管)即分为深、浅支。l深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌，全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头。l浅支至手掌尺侧及尺侧一个半指皮肤。尺神经损伤爪形手畸形，夹纸试验腕部前臂肘部血管损伤的检查了解手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动情况。1、动脉损伤：苍白、皮温低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢、动脉搏动减弱或消失2、静脉？现场急救止血：加压包扎创口包扎局部固定迅速转运手外伤的治疗原则手外伤的治疗原则h早期彻底清创（止血带下）早期彻底清创

6、（止血带下）h组织修复：组织修复：一期：一期：6-8小时内小时内 延期：延期：3周左右周左右 二期：二期：12周左右周左右 血管损伤立即修复血管损伤立即修复手外伤的治疗原则手外伤的治疗原则h一期闭合伤口一期闭合伤口 直接缝合、直接缝合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）吻合血管）手外伤的治疗原则手外伤的治疗原则h术后处理：术后处理：功能位包扎功能位包扎 肌腱肌腱3-4周周 神经神经4周周 关节脱位关节脱位3周周 骨折骨折4-6周周 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理h早期准确复位与

7、牢固的固定早期准确复位与牢固的固定 解剖复位解剖复位h早期闭合伤口、防感染早期闭合伤口、防感染h早期功能锻炼早期功能锻炼 以恢复全手的灵活的功能以恢复全手的灵活的功能腕舟骨骨折腕舟骨骨折Herbert螺钉螺钉第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）骨折）第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）的治疗骨折）的治疗指骨骨折指骨骨折末节指骨骨折末节指骨骨折肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理肌腱损伤的分区肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理h正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用h指屈肌腱

8、的一期缝合与深、浅肌腱的修复指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈指肌腱（五区）屈指肌腱（五区）h指伸肌腱的一期修复指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）伸指肌腱（五区）h早期保护性被动活动与功能锻炼早期保护性被动活动与功能锻炼肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法双十字双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）（套圈）鱼口状鱼口状 神经损伤修复神经损伤修复神经修复方法神经修复方法断肢（指）再植温州市人民医院 苏忠良定义定义完全性断肢完全性断肢 外伤所致肢体断离，没有任何组织相连，外伤所致肢体断离，没有任何组织相连，或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须

9、切除者。切除者。不完全性断肢（指）不完全性断肢（指）凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤指断面皮肤相连不超过周径的，伤指断面皮肤相连不超过周径的1/8，不吻，不吻合血管远端肢体将发生坏死者。合血管远端肢体将发生坏死者。我国在断肢（指）再植技术方面我国在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平处于世界领先水平前臂再植前臂再植 196319631 1 陈中伟首次报道（陈中伟首次报道（196319631010）断指再植断指再植 196519657 Komatsu 7 Kom

10、atsu 和和 TamaiTamai（世界首例）（世界首例）1965 1965 陈中伟陈中伟十指再植十指再植 198619863 3 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 世界首例全部成活世界首例全部成活 全世界全世界1717例十指再植全部成活，中国例十指再植全部成活，中国1313例。例。四肢离断再植四肢离断再植 199019909 9 裴国献裴国献 世界首例世界首例急救处理与断肢（指）的保存急救处理与断肢（指）的保存止血、包扎、固定，保存断肢（指），迅速转运止血、包扎、固定，保存断肢（指），迅速转运不完全离断者夹板固定不完全离断者夹板固定完全离断：用无菌清洁敷料包扎好完全离断：用无菌清洁

11、敷料包扎好 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡切忌：直接与冰块接触、液体浸泡时间、温度：肌细胞常温下缺血时间、温度：肌细胞常温下缺血6-76-7小时小时 不可逆死亡不可逆死亡 迅速转运加低温保存迅速转运加低温保存断肢再植的适应症全身情况良好是断肢再植的必要条件肢体条件再植时限：6-8小时，断指可12-24小时年龄断肢再植的禁忌症全身性慢性疾病断肢（指）多发骨折及严重软组织挫伤断肢经药液长时间浸泡离断时间过长病人不能合作（精神病患者、自戕者）断肢再植的手术原则彻底清创修复重建骨支架缝合肌（肉）腱重建血循环缝合神经闭合创口包扎断肢再植手术断肢再植手术断指再植手术断指再

12、植手术断肢断肢(指指)再植术后处理再植术后处理n 一般处理：一般处理：1 1、保持室温、保持室温20-2520-25，2 2，抬高患肢、平心脏水平，抬高患肢、平心脏水平 3 3、60w60w落地灯照射落地灯照射 4 4、卧床、卧床10d10d 5 5、严禁寒冷、禁烟、严禁寒冷、禁烟断肢断肢(指指)再植术后处理再植术后处理n 一般处理密切观察全是反应：一般处理密切观察全是反应：1 1、血容量不足、休克、血容量不足、休克 2 2，心肾脑中毒，心肾脑中毒 3 3、必要时及时截肢、必要时及时截肢再植手术后局部血循环监护再植手术后局部血循环监护h皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）

13、苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）紫红：静脉危象（静脉受阻）h皮肤温度：皮肤温度：与腱侧对比，与腱侧对比，1 12 2度度h指腹张力指腹张力h毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验h指端小切口放血试验指端小切口放血试验三抗治疗三抗治疗抗感染抗感染h彻底清创、无创操作、无菌技术彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键是预防感染的关键h抗生素的应用：有效、药敏抗生素的应用：有效、药敏三抗治疗三抗治疗抗痉挛抗痉挛h保持室温保持室温 20202525 h患肢（指）制动患肢（指）制动h补充血容量补充血容量h解痉药物应用解痉药物应用 罂粟碱罂粟碱 303060mg/6h im

14、60mg/6h im 神经阻滞神经阻滞 妥拉苏林妥拉苏林 25mg/12h im25mg/12h imh手术探查：手术探查：顽固痉挛，及时探查顽固痉挛，及时探查n血栓形成的因素：血栓形成的因素：血管因素：内膜受损血管因素：内膜受损 血流因素：血流缓慢血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度血液因素：浓缩、粘滞度n药物应用：药物应用：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml VD 1-2500ml VD 1-2次次/D/D 阿斯匹林阿斯匹林 50mg 3/50mg 3/日日 POPO三抗治疗三抗治疗抗血栓抗血栓长期医嘱长期医嘱h按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理h一级护理、普食、保温一级护理、普食、保温h注意伤口出血、观察伤指末梢血循环注意伤口出血、观察伤指末梢血循环 1/1h （指端颜色、皮温、毛细血管反应），患肢抬高（指端颜色、皮温、毛细血管反应），患肢抬高h常规测常规测BP、P、Rh卧床休息、禁烟卧床休息、禁烟h生理盐水生理盐水 100ml代代+先锋霉素先锋霉素 3g,VD 2/日日h 0.5%甲哨唑甲哨唑 100ml,VD 2/日日h低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml,VD 2/日日h罂粟碱罂粟碱 60mg,IM 1/6hh阿斯匹林阿斯匹林 50 mg,口服口服 3/日日