医学精品课件：肿瘤的放疗.ppt

1、复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系Fudan University Shanghai Cancer Center肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院朱正飞朱正飞中国过去中国过去3030年的死亡原因及趋势年的死亡原因及趋势城市城市农村农村20102010年中国年中国1010大死亡原因分布大死亡原因分布20102010年中国年中国1010大死亡原因分布大死亡原因分布NO.1NO.2癌症治疗的总体状况癌症治疗的总体状况 52%-70%52%-70%的患者需要接受放射治疗的患者需要接受放射治疗Radiother Oncol 2005;75:355365

2、Cancer 2005;104:11291137放射治疗放射治疗 (Radiotherapy;Radiation therapy)(Radiotherapy;Radiation therapy)利用电离射线利用电离射线(Ionizing Beam)治疗疾病治疗疾病,特特别是各类恶性肿瘤的临床学科别是各类恶性肿瘤的临床学科,故亦可称放射故亦可称放射肿瘤学肿瘤学-Radiation Oncology放射放射物理物理放射放射生物生物肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学临床放疗临床放疗一、一、历史回顾历史回顾18951895年年 RoentgenRoentgen发现发现X X线线 12/22/189512/2

3、2/189519011901年年 获首届诺贝尔物理奖获首届诺贝尔物理奖18961896年年 BecquerelBecquerel发现铀的放射性发现铀的放射性 3/01/18963/01/189618981898年年 居里夫妇发现镭居里夫妇发现镭Becquerel,Pierre&Marie CurieBecquerel,Pierre&Marie Curie19031903年年 诺贝尔物理奖诺贝尔物理奖M.Curie M.Curie 19111911年年 诺贝尔化学奖诺贝尔化学奖I.Curie&F.Joliot I.Curie&F.Joliot 19351935年年 诺贝尔化学奖诺贝尔化学奖 18

4、96年年 第一例放射治疗第一例放射治疗 1920 s X线治疗喉癌线治疗喉癌 镭治疗宫颈癌镭治疗宫颈癌 1930 s Courtard 建立了分次放射治疗的方法建立了分次放射治疗的方法 1950 s 钴钴-60治疗恶性肿瘤治疗恶性肿瘤 1970 s CT应用肿瘤诊断和治疗应用肿瘤诊断和治疗 加速器治疗恶性肿瘤加速器治疗恶性肿瘤 模拟定位机应用模拟定位机应用 1980 s MRI应用肿瘤诊断和放射治疗应用肿瘤诊断和放射治疗 放射治疗计划系统放射治疗计划系统(TPS)应用应用 1990 s 适形放射治疗及调强放射治疗适形放射治疗及调强放射治疗(IMRT)CT模拟机模拟机二、二、放射物理学放射物理学

5、2.12.1 射线的种类射线的种类Becquerel Becquerel 试验试验电磁辐射电磁辐射 可认为是带有电性与磁性的能量波可认为是带有电性与磁性的能量波 所有的电磁波以所有的电磁波以3 1010 厘米厘米/秒的秒的速度运行，但频率和波长不同速度运行，但频率和波长不同 粒子辐射包括粒子辐射包括电子电子质子质子粒子粒子中子中子负负-介子介子重离子重离子 带电的粒子易于控制并可以产带电的粒子易于控制并可以产生对临床有用的剂量分布生对临床有用的剂量分布粒子辐射粒子辐射光子射线光子射线X射线射线 射线射线粒子射线粒子射线 电子线电子线(线线)粒子粒子 中子中子 负负介子介子 质子质子线性能量传递

6、线性能量传递(LET)单位轨迹上能量传递的水平单位轨迹上能量传递的水平 以以10kev/um为标准为标准 低低LET射线射线:X射线射线 射线射线 电子线电子线 高高LET射线射线:中子中子 粒子粒子 负负介子介子2.22.2 放疗的方式放疗的方式放射治疗方式放射治疗方式 外照射，或称远距离放射外照射，或称远距离放射:放射源位于体放射源位于体外一定距离外一定距离,集中照射某一处组织集中照射某一处组织,是最常是最常用的方式用的方式 内照射，或称近距离放射：内照射，或称近距离放射：指放射源密闭指放射源密闭后直接放在人体表面、自然腔道内或组织后直接放在人体表面、自然腔道内或组织内内前列腺癌的外照射与

7、内照射前列腺癌的外照射与内照射前列腺轮廓12342.32.3 放疗设备与辅助设备放疗设备与辅助设备放疗放疗治疗治疗设备设备X X线治疗机线治疗机6060钴治疗机钴治疗机直线加速器直线加速器放疗放疗辅助辅助设备设备模拟机模拟机CTCT、MRIMRI等等治疗计划系统治疗计划系统X X线治疗机线治疗机球管球管集线器集线器油、水油、水冷却装置冷却装置X X线治疗机原理图线治疗机原理图+_ _KVKVmAmA管电流管电流灯丝电源灯丝电源电子打靶电子打靶产生产生X X线线 6060钴治疗机钴治疗机19511951出现出现5959CoCo经热中子经热中子 轰击产生轰击产生6060CoCo 射线能量为射线能量

8、为 1.25 1.25MevMev 半衰期半衰期5.275.27年年6060钴治疗机钴治疗机电子加速管加速高能电子束偏转磁铁偏转直接引出打靶电子线X线直线加速器直线加速器直线加速器直线加速器原理图原理图样品图样品图直线加速器治疗病人直线加速器治疗病人放疗辅助设备放疗辅助设备(1)(1)影像辅助设备影像辅助设备电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(CT)CT)核磁共振核磁共振(MRI)MRI)肿瘤的大小肿瘤的大小,侵润范围侵润范围正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)PET)放疗辅助设备放疗辅助设备(2 2)模拟机模拟机(Simulator)Simulator)传统模拟机是一套能重复治疗

9、机的所有运动传统模拟机是一套能重复治疗机的所有运动,并模拟治疗机几何条件的并模拟治疗机几何条件的 X X 线透视装置线透视装置 在模拟的治疗条件下在模拟的治疗条件下,确定照射范围确定照射范围 可摄片留作资料可摄片留作资料 CTCT模拟机模拟机,可三维重建患者结构可三维重建患者结构,并确定照射野并确定照射野 模拟机模拟机常规模拟机常规模拟机CTCT模拟机模拟机放疗辅助设备放疗辅助设备(3 3)治疗计划系统治疗计划系统(TPS)TPS)利用数学模型利用数学模型,计算剂量分布的计算机系统计算剂量分布的计算机系统 帮助比较、确定合理的放疗计划帮助比较、确定合理的放疗计划 逆向计划系统可以按照给定条件优

10、化放疗计划逆向计划系统可以按照给定条件优化放疗计划治疗计划系统治疗计划系统现代肿瘤放疗流程图现代肿瘤放疗流程图 计划设计质控2.42.4 放疗的剂量学概念放疗的剂量学概念x x、射线射线 光电效应光电效应 康普顿效应康普顿效应 对电子效应对电子效应电离射线与物质的相互作用电离射线与物质的相互作用电子线电子线 电离电离 激发激发 韧致辐射韧致辐射射线物理特性模式图射线物理特性模式图临床应用中放射线选择临床应用中放射线选择 浅表肿瘤浅表肿瘤:低能低能X X线或低能电子线治疗线或低能电子线治疗 头颈部肿瘤：头颈部肿瘤：高能高能X X线或线或 射线射线 胸腹部肿瘤胸腹部肿瘤:高能高能X X射线射线 有

11、时有时联合应用不同种类或能量的射线联合应用不同种类或能量的射线,以改善以改善剂量分布剂量分布计量单位计量单位四种治疗放射的计量单位四种治疗放射的计量单位:伦琴伦琴:照射量照射量 单位单位 拉德或戈瑞拉德或戈瑞:组织吸收剂量单位组织吸收剂量单位 1 1Gy=100cGy=100radGy=100cGy=100rad=1=1J/KgJ/Kg 居里居里:辐射物的活度单位辐射物的活度单位 雷姆雷姆:辐射防护单位，相当于辐射防护单位，相当于0.010.01焦耳焦耳/千千克克ICRUICRU靶区的定义靶区的定义GTV:GTV:大体肿瘤区大体肿瘤区,是检查可见的肿瘤范围是检查可见的肿瘤范围CTV:CTV:临

12、床靶区临床靶区 =GTVGTV+亚临床病灶亚临床病灶PTV:PTV:计划靶区计划靶区 =CTVCTV+安全边界安全边界临床剂量学的原则临床剂量学的原则1.1.照射的肿瘤剂量准确照射的肿瘤剂量准确2.2.剂量分布均匀剂量分布均匀,或有目的地不均匀或有目的地不均匀3.3.肿瘤区尽量高肿瘤区尽量高剂量照射剂量照射,正常组正常组织受量尽量降低织受量尽量降低4.4.保护重要脏器保护重要脏器三、三、放射生物学放射生物学放射放射物理物理放射放射生物生物 肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学临床放疗临床放疗放射治疗放射治疗物物理理手手段段生生物物效效应应辐射作用的时相辐射作用的时相 物理过程物理过程-能量吸收能量吸收

13、 电离和激发电离和激发 化学过程化学过程-自由基自由基 损伤损伤 生物过程生物过程-细胞死亡细胞死亡(失去无限增殖的能力失去无限增殖的能力)损伤的修复损伤的修复 第二肿瘤第二肿瘤3.1 3.1 细胞水平的放射生物效应细胞水平的放射生物效应射线作用的靶射线作用的靶射线引致损伤射线作用的分类射线作用的分类射线直接直接作用射线产生的间接作用受损伤细胞的转归受损伤细胞的转归 凋亡凋亡 分裂死亡分裂死亡 分裂畸变分裂畸变 不能分裂不能分裂,但保持生理功能但保持生理功能 分裂一代或几代分裂一代或几代 失去分裂能力失去分裂能力 没有改变或改变很少没有改变或改变很少 亚致死性损伤：亚致死性损伤：DNA单链断裂

14、后，细胞能修复放单链断裂后，细胞能修复放射损伤，即以另一条链为模板进行修复，细胞得射损伤，即以另一条链为模板进行修复，细胞得以生存以生存 致死性损伤：致死性损伤：若产生若产生DNA双链断裂，则细胞无能双链断裂，则细胞无能力修复放射损伤，细胞死亡力修复放射损伤，细胞死亡亚致死亚致死性损伤性损伤致死性致死性损伤损伤修复环境条件不合适修复环境条件不合适细胞周期细胞周期 G0G0、S S期相对不敏感期相对不敏感 G1G1期相对敏感期相对敏感 G2G2、M M 期敏感期敏感3.2 3.2 组织水平的放射生物效应组织水平的放射生物效应放射生物学中的四个放射生物学中的四个R R 放射损伤的修复放射损伤的修复

15、(repair)repair)细胞周期再分布细胞周期再分布(redistribution)redistribution)再充氧再充氧(reoxygenation)reoxygenation)再增殖再增殖(repopulation)repopulation)放射损伤的修复放射损伤的修复 亚致死性损伤的修复亚致死性损伤的修复 潜在致死性损伤的修复潜在致死性损伤的修复细胞周期的再分布细胞周期的再分布 细胞周期有不同的放射敏感性细胞周期有不同的放射敏感性 敏感细胞杀灭，不敏感细胞进入敏敏感细胞杀灭，不敏感细胞进入敏感期感期再充氧再充氧 乏氧细胞的放射敏感性乏氧细胞的放射敏感性较富氧细胞低较富氧细胞低2

16、.5-32.5-3倍倍 分次放射治疗后，富氧分次放射治疗后，富氧细胞杀灭，乏氧细胞再细胞杀灭，乏氧细胞再充氧，放射敏感性增加充氧，放射敏感性增加氧浓度富氧乏氧坏死再增殖再增殖 正常组织修复损伤、增殖正常组织修复损伤、增殖 肿瘤组织肿瘤组织加速再增殖加速再增殖-克服：加速超分割，克服：加速超分割，加用化疗等等加用化疗等等增殖的肿瘤细胞 放射线治疗肿瘤的基本原理：放射线治疗肿瘤的基本原理：肿瘤和正常组织在肿瘤和正常组织在增殖和修复能力上的差异增殖和修复能力上的差异 放射线治疗肿瘤的基本原理：放射线治疗肿瘤的基本原理：肿瘤和正常组织在肿瘤和正常组织在增殖和修复能力上的差异增殖和修复能力上的差异单次放

17、疗单次放疗分割放疗分割放疗生物等效剂量生物等效剂量 比较不同分割方案的生物效应比较不同分割方案的生物效应 BED=DBED=D（1+d/1+d/）D D为总剂量为总剂量 d d为分次剂量为分次剂量 为剂量效应曲线的线性部分为剂量效应曲线的线性部分 为剂量效应曲线的曲线部分为剂量效应曲线的曲线部分生物等效剂量生物等效剂量 比较不同分割方案的生物效应比较不同分割方案的生物效应 BED=DBED=D（1+d/1+d/）D D为总剂量为总剂量 d d为分次剂量为分次剂量 为剂量效应曲线的线性部分为剂量效应曲线的线性部分 为剂量效应曲线的曲线部分为剂量效应曲线的曲线部分3.3 3.3 放射敏感性与放射敏

18、感性与 放射治愈性放射治愈性放射敏感性的概念放射敏感性的概念肿瘤细胞对放射线的反应，包括肿肿瘤细胞对放射线的反应，包括肿瘤退缩的速度和程度瘤退缩的速度和程度 包括肿瘤和正常组织对放射作用的包括肿瘤和正常组织对放射作用的相对反应相对反应 放射敏感性与肿瘤的增殖能力成正放射敏感性与肿瘤的增殖能力成正比，与细胞的分化程度成反比比，与细胞的分化程度成反比放射敏感性的分类放射敏感性的分类 高度敏感：高度敏感：精原细胞瘤、白血病、精原细胞瘤、白血病、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 中度敏感：中度敏感：基底细胞癌、鳞状细胞基底细胞癌、鳞状细胞癌、非小细胞肺癌癌、非小细胞肺癌 低度敏感：低度敏感：大部分脑瘤、软组织肿大

19、部分脑瘤、软组织肿瘤、骨肉瘤及恶性黑色素瘤瘤、骨肉瘤及恶性黑色素瘤放射敏感性与放射治愈性放射敏感性与放射治愈性 不存在明确的相关性不存在明确的相关性 放射敏感高的肿瘤往放射敏感高的肿瘤往往分化程度低，恶性往分化程度低，恶性程度较高，容易发生程度较高，容易发生远处转移，未必具有远处转移，未必具有可治愈性可治愈性放射敏感性与放射治愈性放射敏感性与放射治愈性远处转移远处转移四、四、放疗临床放疗临床放射治疗分类放射治疗分类根治性放疗根治性放疗-患者可生存较长时间患者可生存较长时间,且无严且无严重的后遗症重的后遗症姑息性放疗姑息性放疗-以解除病人痛苦，提高生存质以解除病人痛苦，提高生存质量为目的，如清洁

20、溃疡、解除疼痛或压迫量为目的，如清洁溃疡、解除疼痛或压迫放射治疗的实施步骤放射治疗的实施步骤1.1.依据患者的病情、病期依据患者的病情、病期确定治疗原则确定治疗原则2.2.治疗设计治疗设计:包括确定靶区、周围正常组织的耐受包括确定靶区、周围正常组织的耐受 量量,TPSTPS设计治疗计划设计治疗计划,制作体位固定装置制作体位固定装置(如塑如塑 料面膜、真空垫等料面膜、真空垫等)3.3.模拟机下准确模拟机下准确定位定位,并摄模拟定位片并摄模拟定位片4.4.在治疗机下拍摄照射野片，与模拟机定位片相在治疗机下拍摄照射野片，与模拟机定位片相 比较、比较、核准核准5.5.确定无误后，确定无误后，执行治疗执

21、行治疗现代肿瘤放疗流程图现代肿瘤放疗流程图 计划设计质控体位固定装置体位固定装置(塑料面膜塑料面膜)4.1 4.1 根治性放疗根治性放疗放射治疗为首选根治疗法放射治疗为首选根治疗法1.1.颜面部皮肤癌颜面部皮肤癌2.2.鼻咽癌鼻咽癌3.3.扁桃体癌、口咽癌扁桃体癌、口咽癌颜面部皮肤癌颜面部皮肤癌 放射治疗即可控制病灶，又保持美容放射治疗即可控制病灶，又保持美容 常规放疗常规放疗55-6555-65Gy/5-7Gy/5-7周周 基底细胞癌的预后要好于鳞癌，基底细胞癌的预后要好于鳞癌，5 5年生存年生存率可以达到率可以达到80%-90%80%-90%鼻咽的解剖鼻咽的解剖 颅面部中央颅面部中央 周围

22、重要器官周围重要器官-脑、脊髓、眼睛脑、脊髓、眼睛 原发灶及颈部均行外照射原发灶及颈部均行外照射 常规放疗常规放疗60-7060-70Gy/6-7Gy/6-7周周 5 5年生存率：年生存率：I I期期 90%90%IIII期期 70-80%70-80%IIIIII期期 50%50%IVIV期期 30%30%鼻咽癌的治疗鼻咽癌的治疗扁桃体癌、口咽癌扁桃体癌、口咽癌 由于解剖部位的特点，手术切除不彻底，放射治由于解剖部位的特点，手术切除不彻底，放射治疗效果较好疗效果较好 常见的肿瘤类型有鳞状细胞癌、恶性淋巴瘤、未常见的肿瘤类型有鳞状细胞癌、恶性淋巴瘤、未分化癌等分化癌等 上皮来源的肿瘤，照射上皮来

23、源的肿瘤，照射60-7060-70Gy/30-35Gy/30-35次次/6-7/6-7周周 恶性淋巴瘤，需要化疗与放射的综合治疗，放射恶性淋巴瘤，需要化疗与放射的综合治疗，放射治疗为治疗为4545Gy/22-23Gy/22-23次次/5/5周周放射治疗为主要治疗放射治疗为主要治疗1.1.口腔癌口腔癌(除齿龈癌以外除齿龈癌以外)2.2.喉癌喉癌3.3.精原细胞瘤精原细胞瘤4.4.乳癌乳癌5.5.HodgkinHodgkin氏淋巴瘤与非氏淋巴瘤与非HodgkinHodgkin淋巴瘤淋巴瘤6.6.宫颈癌宫颈癌7.7.食管癌食管癌8.8.肺癌肺癌口腔癌口腔癌 舌活动部癌：外照射加间质插植放射治疗舌活动

24、部癌：外照射加间质插植放射治疗既能获得较好的疗效，还能既能获得较好的疗效，还能保留舌的功能保留舌的功能 同侧的颈部淋巴结行颈部淋巴结清除术同侧的颈部淋巴结行颈部淋巴结清除术 5 5年生存率可以达到年生存率可以达到90%90%喉癌喉癌 早期声门癌：早期声门癌：5 5年生存率可在年生存率可在90%90%以上以上 保留喉的发音功能保留喉的发音功能 复发可以手术补救复发可以手术补救 中晚期中晚期-放疗加手术放疗加手术精原细胞瘤精原细胞瘤 睾丸肿瘤切除睾丸肿瘤切除+高位精索结扎术后，行腹主动高位精索结扎术后，行腹主动脉旁和髂血管旁淋巴区放射，脉旁和髂血管旁淋巴区放射，25-3025-30Gy/13-15

25、Gy/13-15次次/3/3周周 I I期病例生存率期病例生存率9 90%0%以上以上 有远处转移，如有纵隔、锁骨上区转移，除有远处转移，如有纵隔、锁骨上区转移，除用全身化疗外，局部放射治疗仍有疗效用全身化疗外，局部放射治疗仍有疗效乳腺癌乳腺癌 早期肿瘤早期肿瘤-局部肿块切除加术后放射治局部肿块切除加术后放射治疗及化疗疗及化疗 美容效果满意率可达到美容效果满意率可达到75%75%以上，以上，1010年生年生存率和根治性手术相仿存率和根治性手术相仿 IIIIII期肿瘤期肿瘤-根治术术后放疗，减少复发根治术术后放疗，减少复发霍奇金氏病霍奇金氏病(Hodgkins Hodgkins Disease)

26、Disease)大面积不规则野照射技术，早期患者大面积不规则野照射技术，早期患者1010年生年生存率可以在存率可以在80%80%以上以上 患者在治疗时年龄较小，生存时间长，须考患者在治疗时年龄较小，生存时间长，须考虑到放射治疗的后遗症以及虑到放射治疗的后遗症以及放射致癌放射致癌的问题的问题 化疗的地位上升，局部放射的剂量减少化疗的地位上升，局部放射的剂量减少2 20-0-30Gy30Gy宫颈癌宫颈癌 I I、IIII期患者手术和放射治疗都能得到满期患者手术和放射治疗都能得到满意的效果，对较晚期的只能做放射治疗意的效果，对较晚期的只能做放射治疗 外照射结合近距离放疗，盆腔外照射外照射结合近距离放

27、疗，盆腔外照射40-40-5050GyGy，可使肿瘤退缩、感染好转可使肿瘤退缩、感染好转 5 5年生存：年生存：I I期期 90-100%90-100%，IIII期期 70-80%70-80%食管癌食管癌食管癌食管癌 中胸段食管癌如病灶无外中胸段食管癌如病灶无外侵手术治疗效果较好侵手术治疗效果较好 如因外侵等原因不能手术如因外侵等原因不能手术,根治性放疗有一定疗效，根治性放疗有一定疗效，但但5 5年生存率较低年生存率较低,仅仅15-15-20%20%后程加速超分割放疗，后程加速超分割放疗，5 5年年生存率可以达到生存率可以达到30%30%以上以上肺癌肺癌 常分为的非小细胞肺常分为的非小细胞肺癌

28、癌(NSCLC)NSCLC)与小细胞与小细胞肺癌肺癌(SCLC)SCLC)仅约仅约30%30%的非小细胞的非小细胞肺癌患者有手术机会肺癌患者有手术机会肺癌肺癌NSCLCNSCLC的放射治疗的放射治疗,早期早期因医学原因不能手术者可因医学原因不能手术者可行立体定向放疗，局部晚行立体定向放疗，局部晚期的标准治疗为同步化放期的标准治疗为同步化放疗疗SCLCSCLC极易远处转移极易远处转移,以综以综合治疗合治疗(化疗化疗+放疗放疗)为主为主,除胸腔照射外除胸腔照射外,还应行脑预还应行脑预防性放疗防性放疗4.2 4.2 姑息性放疗姑息性放疗姑息性放射治疗姑息性放射治疗(Palliative RT)Pal

29、liative RT)对象对象:无法治愈的晚期癌症患者无法治愈的晚期癌症患者 目的目的:缓解症状缓解症状,如止痛、止血、清洁如止痛、止血、清洁 溃疡，改善生活质量溃疡，改善生活质量 要点要点:不因治疗而增加痛苦不因治疗而增加痛苦 不是简单的推迟死亡不是简单的推迟死亡,而是延长而是延长 有意义的生命有意义的生命 To Cure SometimesTo Relieve OftenTo Comfort Always姑息性放疗的常见指征姑息性放疗的常见指征 颅内转移颅内转移(脑水肿脑水肿)食管阻塞食管阻塞 尿道尿道/阴道出血阴道出血 骨转移骨转移(预防病理性骨折、截瘫、预防病理性骨折、截瘫、止痛止痛)

30、五五.放射副反应放射副反应 1896 1896 Drury Drury 描述放射性皮肤坏死描述放射性皮肤坏死 1901 1901Becquerel&Curie Becquerel&Curie 放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤 19031903第一起诉讼第一起诉讼 19161916 第一例文献记载死亡第一例文献记载死亡放射副反应放射副反应 全身反应：恶心、呕吐、乏力、食欲下降全身反应：恶心、呕吐、乏力、食欲下降 局部反应：因照射的部位而异局部反应：因照射的部位而异 急性损伤：放射治疗开始三个月内发生急性损伤：放射治疗开始三个月内发生 后期损伤：放射治疗开始三个月后发生后期损伤：放射治疗开始三个月后发

31、生 最常见的是放射性皮肤反应：红斑、色素沉着最常见的是放射性皮肤反应：红斑、色素沉着和干性脱皮，湿性脱皮和干性脱皮，湿性脱皮 深部深部X X线的皮肤反应重，高能射线的皮肤反应线的皮肤反应重，高能射线的皮肤反应则较轻则较轻 放射副反应临床表现多类似炎症：如粘膜炎、放射副反应临床表现多类似炎症：如粘膜炎、食管炎、肠炎等，但事实上并非感染食管炎、肠炎等，但事实上并非感染 对症处理，必要时暂停放疗对症处理，必要时暂停放疗 严重的副反应，如放射性截瘫，必须避免严重的副反应，如放射性截瘫，必须避免Leopold Freund历史上首位放疗患者的随访历史上首位放疗患者的随访六六.手术、放疗、化疗综合治疗手术

32、、放疗、化疗综合治疗手术手术 放疗放疗 化疗化疗术前术前 术中术中 术后术后放疗与化疗放疗与化疗新辅助化疗新辅助化疗 同期放化疗同期放化疗 辅助化疗辅助化疗三大疗法三大疗法的辅助的辅助中医中药中医中药 生物治疗生物治疗 综合治疗的常用方式综合治疗的常用方式4.1 4.1 放疗与手术的综合治疗放疗与手术的综合治疗术前放射术前放射 Pre-operative RTPre-operative RT2)2)术中放射术中放射 IntraoperativeIntraoperative RT RT3)3)术后放射术后放射 Post-operative RTPost-operative RT术前放射的优点术前

33、放射的优点 杀灭亚临床病灶，缩小手术范围杀灭亚临床病灶，缩小手术范围 使原发肿瘤缩小使原发肿瘤缩小,减少粘连减少粘连,降低手术难度，降低手术难度，提高切除率，包括无法切除提高切除率，包括无法切除 能够切除能够切除 减轻病人的症状，增加病人战胜疾病的信心减轻病人的症状，增加病人战胜疾病的信心 降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及医源性播散医源性播散术前放射的缺点术前放射的缺点 如放疗与手术间隔过长，术后病理诊断如放疗与手术间隔过长，术后病理诊断的准确性的准确性(如细胞分化程度如细胞分化程度)可能受影响可能受影响 肿瘤最初的侵犯范围在放疗后较难确定肿瘤最初的

34、侵犯范围在放疗后较难确定 可能影响分期的准确性可能影响分期的准确性 部分病人伤口的愈合延迟部分病人伤口的愈合延迟 增加了一定的费用增加了一定的费用术前放射的应用术前放射的应用 剂量一般是根治剂量的剂量一般是根治剂量的2/32/3，间隔，间隔4 4周周手术手术 有时有时(如直肠癌如直肠癌)给予给予 1-2 1-2 次大剂量次大剂量分割照射，分割照射，1-21-2周内手术周内手术 食管癌、肺癌、直肠癌及胰腺癌都可食管癌、肺癌、直肠癌及胰腺癌都可行术前放射行术前放射术中放射治疗术中放射治疗 为避开小肠等放射耐受性差为避开小肠等放射耐受性差的组织或脏器，利用术中直的组织或脏器，利用术中直视的机会，推开

35、这些组织，视的机会，推开这些组织，用电子线对残存肿瘤、瘤床用电子线对残存肿瘤、瘤床进行单次大剂量照射进行单次大剂量照射 胃癌、胰腺癌等应用较多胃癌、胰腺癌等应用较多术后放射治疗术后放射治疗目的：杀灭术后亚临床灶和残留的肿瘤目的：杀灭术后亚临床灶和残留的肿瘤细胞细胞优点：部位明确优点：部位明确 术后肿瘤的负荷减轻术后肿瘤的负荷减轻 肿瘤细胞的氧合较好肿瘤细胞的氧合较好术后放疗的指征术后放疗的指征1 1）手术切缘有癌细胞残留手术切缘有癌细胞残留2 2）手术切缘距离肿瘤太近）手术切缘距离肿瘤太近3 3）有淋巴结转移而手术不能清除干净，）有淋巴结转移而手术不能清除干净，行淋巴引流区照射行淋巴引流区照射

36、4 4）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留术后放疗的应用术后放疗的应用 放疗时机：伤口愈合后开始放疗时机：伤口愈合后开始 剂量：接近根治剂量剂量：接近根治剂量 指征：常规术后放疗指征：常规术后放疗-脑肿瘤、精原细胞瘤脑肿瘤、精原细胞瘤 选择性术后放疗选择性术后放疗-乳癌、肺癌、直肠癌等乳癌、肺癌、直肠癌等4.2 4.2 放、化疗综合治疗放、化疗综合治疗1 1）新辅助化疗）新辅助化疗(诱导化疗诱导化疗)Neoadjuvant(Introductive)CTNeoadjuvant(Introductive)CT2 2）同期放化疗同期放化疗 Concomitant CTC

37、oncomitant CT3 3）辅助化疗辅助化疗 Adjuvant CTAdjuvant CT 提高肿瘤局部控制率提高肿瘤局部控制率 降低远处转移率降低远处转移率 提高生存率提高生存率 保留器官的功能保留器官的功能放、化疗综合治疗的目的放、化疗综合治疗的目的生物学基础生物学基础1.1.防止抵抗治疗的肿瘤克隆出现防止抵抗治疗的肿瘤克隆出现2.2.空间结合空间结合3.3.增加肿瘤的治疗效应增加肿瘤的治疗效应4.4.降低放射剂量降低放射剂量5.5.抑制再增殖抑制再增殖6.6.减少放疗的毒性减少放疗的毒性放、化疗综合治疗放、化疗综合治疗单一治疗单一治疗肿瘤细胞群肿瘤细胞群普遍存在普遍存在异质性异质性

38、细胞增殖中细胞增殖中不断发生畸变不断发生畸变残留细胞残留细胞具有抵抗性具有抵抗性敏感细胞敏感细胞优先杀灭优先杀灭抵抗治疗的抵抗治疗的克隆亚群增加克隆亚群增加增殖中增殖中畸变细胞畸变细胞减少减少残留的残留的抵抗细胞抵抗细胞减少减少/消失消失敏感细胞敏感细胞分别杀灭分别杀灭抵抗治疗的抵抗治疗的克隆亚群克隆亚群减少减少/消失消失放疗放疗+化疗化疗防止抵抗治疗的肿瘤克隆出现防止抵抗治疗的肿瘤克隆出现放疗放疗:局部治疗局部治疗 局域治疗局域治疗化疗化疗:全身治疗全身治疗空空间间结结合合新辅助化疗新辅助化疗 即即(放疗、手术放疗、手术)局部治疗前给予化局部治疗前给予化疗疗 主要优点是主要优点是:1):1)

39、肿瘤血供完整，药肿瘤血供完整，药物可以达到最大的肿瘤杀灭效应物可以达到最大的肿瘤杀灭效应 2)2)病人较容易接受病人较容易接受 主要缺点是主要缺点是:可能延误放疗的进行可能延误放疗的进行常应用于进展期常应用于进展期(Advanced Stage)Advanced Stage)头颈部肿瘤、乳癌、肺癌等头颈部肿瘤、乳癌、肺癌等 减少远处转移；可能增加生存率减少远处转移；可能增加生存率新辅助化疗的应用新辅助化疗的应用同期放化疗同期放化疗 主要优点是：由于化疗药物对放射的主要优点是：由于化疗药物对放射的增敏或超相加作用，抑制了损伤修复，增敏或超相加作用，抑制了损伤修复，以及细胞周期的再分布以及细胞周期

40、的再分布 同期放化疗的疗效较好同期放化疗的疗效较好 主要缺点是：主要缺点是：急性反应明显高急性反应明显高于其它于其它放、化疗综合治疗方式放、化疗综合治疗方式同期放化疗的应用同期放化疗的应用 进展期头颈部肿瘤、肺癌和进展期头颈部肿瘤、肺癌和I IB B-IIIIB B子宫颈癌患者的生存率子宫颈癌患者的生存率 喉癌、肛门癌患者的器官保存喉癌、肛门癌患者的器官保存概率概率辅助化疗辅助化疗 优点：可能降低远处转移而提高生存率优点：可能降低远处转移而提高生存率 缺点：病人的依从性差缺点：病人的依从性差 应用：有高度远处转移可能的肿瘤应用：有高度远处转移可能的肿瘤 晚期肿瘤晚期肿瘤 初治疗效不理想的肿瘤初

41、治疗效不理想的肿瘤手术手术+放疗放疗+化疗的综合治疗化疗的综合治疗放疗放疗:局部局部+局域治疗局域治疗(Local-regional)Local-regional)化疗化疗:全身治疗全身治疗(Systemic)Systemic)手术手术:局部治疗局部治疗(Local)Local)进展期进展期 直肠癌直肠癌 胃癌胃癌 横纹肌横纹肌乳癌乳癌 肉瘤肉瘤综合治疗综合治疗 各种治疗方式各种治疗方式综合治疗毒副作用综合治疗毒副作用 单个治疗单个治疗综合治疗的最佳方案尚未完全确综合治疗的最佳方案尚未完全确定，具体应用时以遵循现有的证定，具体应用时以遵循现有的证据为原则据为原则(Evidence-based)

42、Evidence-based)。七七.进展进展提高放射治疗疗效的途径提高放射治疗疗效的途径物理途径物理途径 三维适形放射治疗三维适形放射治疗(3(3D Conformal)D Conformal)及及束流调强放射治疗束流调强放射治疗(IMRT)IMRT)立体定向照射立体定向照射生物途径生物途径 非常规剂量分割非常规剂量分割 放射增敏剂及放射放射增敏剂及放射防护剂防护剂 综合治疗综合治疗常规放疗技术常规放疗技术（二维）（二维）三维适形放疗三维适形放疗（3DCRT3DCRT）调强放射治疗调强放射治疗（IMRTIMRT）影像技术：影像技术：PET 呼吸运动控制：呼吸运动控制：ABC技术；技术；Bre

43、athing holding；Tracking；4DCT 摆位误差减少：摆位误差减少：Cone-beam CT；自适应放疗；自适应放疗（adaptive planning）粒子治疗技术：质子治疗；重离子治疗粒子治疗技术：质子治疗；重离子治疗 非小细胞肺癌(3DCRT)IMRTMulti-leaf collimatorIMRT:束流调强放射治疗束流调强放射治疗对某些区域实行非均匀照射对某些区域实行非均匀照射进一步进一步 关键脏器的剂量关键脏器的剂量容许容许 整个靶体积整个靶体积的剂量的剂量比适形治疗比适形治疗更好的适形性更好的适形性束流调强放射治疗束流调强放射治疗(I Intensitynten

44、sity Modulated Radiation Therapy,IMRT)Modulated Radiation Therapy,IMRT)常规放疗常规放疗 三维适形放疗三维适形放疗 调强放疗调强放疗束流调强放射治疗束流调强放射治疗(IMRT)IMRT)在适形治疗的基础上，通过不同的在适形治疗的基础上，通过不同的剂量强度来给肿瘤很高的剂量剂量强度来给肿瘤很高的剂量 更有效地保护周围正常组织更有效地保护周围正常组织 提高肿瘤的疗效，降低并发症提高肿瘤的疗效，降低并发症质子重离质子重离子的物理子的物理特性特性布拉格峰Source:Anthony J.Lomax et al.Radiotherapy and Oncology 51(1999)257-271质子优势的证据质子优势的证据-更少的周围正常组织剂量更少的周围正常组织剂量光子放疗光子调强放疗质子适形放疗上海市质子重粒子医院复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学上海医学院肿瘤学系推荐学习的书籍和网站：推荐学习的书籍和网站：肿瘤放射治疗学肿瘤放射治疗学http:/www.rtog.orghttp:/www.rtog.org有关教学中的问题欢迎交流：有关教学中的问题欢迎交流：email:email:Fudan University Shanghai Cancer Center