烧伤护理查房初稿讲课课件.ppt

1、烧伤护理查房初稿（优选）烧伤护理查房演示文稿初稿 烧伤引起的病理变化烧伤引起的病理变化u局部：局部：轻度毛细血管扩张、充血而致轻度毛细血管扩张、充血而致红肿。红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼严重损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。炭化。u全身反应：全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。丢失；免疫功能降低。保护烧伤病区，防止和清除外源性污染较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。P10睡眠形态的紊乱与疾病带来生体不适、环境陌生有关。影响因素：悬浮床、吸入性损伤

2、神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致早期切痂，皮肤移植可减少感染的发生1:浅度烧伤多能自行修复待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。Ib遵医嘱用药，双氯芬酸钠一枚那肛。烧伤面积10%29%或。Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注。Ic预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。P11潜在并发症感染、头面颈头面颈双下肢双下肢躯干部躯干部双上肢双上肢 烧伤深度分类烧伤深度分类 三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤

3、烧伤程度分类烧伤程度分类轻度烧伤：。烧伤面积9%以下中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症烧伤的治疗原则 保护烧伤病区，防止和清除外源性污染 防止低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合，减少疤痕赠生 防止器官的并发症烧伤的现场急救及装送 迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面 快速转送烧伤的分期烧伤的分期 休克期休克期 36-48小时小时感染期感染

4、期2-42-4周周修复期修复期1急性液体渗出期(休克期）u 严重烧伤后，最早的反应是液体渗出u 烧伤后大量渗出引起低血容量性休克u 烧伤后48小时是休克的危险期u 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施休克期的护理要点u静脉补液：速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h避 免补液过量。心率120C次/分 需注意双 肺底 听诊。质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替，影响因素：悬浮床、吸入性损伤有效氧疗：保持呼吸道通畅神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致2感染期u从水肿回收期开始，持续到创面愈合u感染是烧伤病人死亡的主要原因之一u早期切痂，皮肤移植可减少感染的发生感染期护理重点 体温

5、观察于降温措发热规律、每日发热次数、最高体温，可能的关联因素，有效的降温措施于药物额外的水份补充。1:发热时心肺保护;降心率治疗，加强雾化吸入治疗。2:抗生素治疗；给药时2/1、1/12h、3/日，1/8h两中抗生素交替给药。3:营养支持的正确方法：鼻饲、肠道益生菌时间。4:创面护理：涂药、翻身、灯烤5:环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理。修复期u炎症反应的同时，组织修复也已开始 1:浅度烧伤多能自行修复 2:深靠残皮岛融合修复 3:烧伤常需皮肤移植修复 u 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩畸形的发生。简要病史：患者男，朱天林，45岁。于2015年6月5日步入病房

6、，主诉因“全身多处烧伤1小时”入院。患者诉1小时前不慎被汽油烧伤头面部、颈部及双上肢，当时感疼痛，无明显咽部及胸骨后灼痛，无昏迷及恶心呕吐。未治疗，疼痛渐加重，并见局部有水泡形成。急诊来我院，门诊拟“面部颈部两前壁烧伤”收住院，病程中无胸闷心慌、无恶性呕吐、无昏迷及二便失禁.神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致3:烧伤常需皮肤移植修复O6月10日患者生命体征平稳，电解质平稳。Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。Ib观察液体复苏效果观察指标，尿量、心率、精神。对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。4:创面护理：涂药、翻身、灯烤Ib遵医

7、嘱予以哌替啶75mg肌注.P3 皮肤受损与烧伤导致皮肤破环有关Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服。查体：面部及颈面部浅烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约4.Ia给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。全身多处烧伤(浅烧伤面积月13%)；保护烧伤病区，防止和清除外源性污染Id 缓解其紧张情绪,配合治疗。病情介绍 入院时神志清楚，T:37.0C、P88/分、R20次/分，BP220/130mmHg,既往有高血压病史。查体：面部及颈面部浅烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约4.5%，心率88次/分，律不齐，腹部外形正常，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛。双前臂及双手臂浅烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约8.5%

8、。积极完善相关检查，予以局部清创、降压、预防感染、补液、减轻组织水肿等对症治疗，注意观察患者呼吸情况及生命体征变化。辅助检查目前诊断：1.全身多处烧伤(浅烧伤面积月13%)；2.高血压病；O15:50患者诉疼痛有所缓解。Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；Ic 遵医嘱予以生理盐水50ml+乌拉地尔100mg静脉微泵输入。神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致P2血压过高与高血压病史、疼痛有关Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注。IO6月14日19:00患者体温正常。烧伤面积10%29%或。积极完善相关检查，予以局部清创、降压、预防感

9、染、补液、减轻组织水肿等对症治疗，注意观察患者呼吸情况及生命体征变化。Ib观察液体复苏效果观察指标，尿量、心率、精神。烧伤面积10%29%或。Ic用药护理，遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡出血。Id心理护理，满足患者睡眠习惯。全身多处烧伤(浅烧伤面积月13%)；疼痛疼痛体温过高体温过高血压过高血压过高体液不足体液不足恐惧焦虑恐惧焦虑护理护理诊断诊断皮肤受损皮肤受损护理护理诊断诊断 知识的缺乏知识的缺乏自我形象的紊乱自我形象的紊乱睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱潜在并发症潜在并发症自理缺陷自理缺陷护理诊断 6月5日 15:20 p1疼痛皮肤烧伤有关 Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注

10、。Ib保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。Ic转移注意力，陪患者聊天分散注意力。Id为病人提供安静、舒适的休息环境.Ie控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。O15:50患者诉疼痛有所缓解。护理诊断 6月5日15:20 P2血压过高与高血压病史、疼痛有关 Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服。Ib遵医嘱予以哌替啶75mg肌注.Ic 遵医嘱予以生理盐水50ml+乌拉地尔100mg静脉微泵输入。Id 缓解其紧张情绪,配合治疗。6月6日8:00患者血压正常。护理诊断 6月5日15:20 P3 皮肤受损与烧伤导致皮肤破环有关 Ia清创。Ib湿润烧伤膏涂抹。Ic凡士林纱布包扎。O6月15日伤口处于修复期护

11、理诊断 6月5日15:20 P4体液不足与烧伤后体液大量丢失有关 Ia静脉补液遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的补液原则。Ib观察液体复苏效果观察指标，尿量、心率、精神。O6月10日患者生命体征平稳，电解质平稳。护理诊断 6月13日18:00 P5体温过高与创面感染有关 Ia给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。Ib遵医嘱用药，双氯芬酸钠一枚那肛。Ic合理使用抗生素。Id严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。IO6月14日19:00患者体温正常。护理诊断 6月5日15:20 P6焦虑、恐惧与疾病环境陌生有关 Ia评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。Ib告知注意事项，介绍成功案列。I

12、c护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。Id满足病人合理需求，进行相关知识宣教。Ie多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。If向家属宣教，得到家属支持。O6月6日10:00消除焦虑 情绪。护理诊断 6月5日15:20 P7知识的缺乏与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。Ia热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。Ib向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。（呼叫器、便盆）Ic讲解相关检查的必要性及及如何配合。O6月6日14:00患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合完成各项检查。护理诊断 6月5日15:20 P8自我形象的紊乱与烧伤后毁容、肢体

13、残障及功能障碍有关 Ia让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。Ib包扎尽量美观、简单，易于活动。Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。O6月7日病人情绪稳定，能正确面对现实。护理诊断 6月5日15:20 P9自理缺陷与烧伤后活动受到限制有关 Ia协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。Ib将病人用物放置在病人周围。Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。O6月6日病人的生活需要基本得到满足。Ia评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。P2血压过高与高血压病史、疼痛有关Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得

14、到护士的帮助。Id心理护理，满足患者睡眠习惯。Id加强营养支持护理，对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。Ie控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。1:发热时心肺保护;降心率治疗，加强雾化吸入治疗。烧伤引起的病理变化Ib遵医嘱用药，双氯芬酸钠一枚那肛。Ic给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。Ie多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。积20%以上；待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。二度烧伤：浅二度烧伤烧伤面积10%29%或。护理诊断 6月5日15:

15、20 P10睡眠形态的紊乱与疾病带来生体不适、环境陌生有关。Ia为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。Ib尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。Ic夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。Id心理护理，满足患者睡眠习惯。O6月6日21:00睡眠情况良好。护理诊断P11潜在并发症感染、Ia严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。Ib加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，

16、保持创面清洁和干燥。Ic预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。Id加强营养支持护理，对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。护理诊断 潜在并发症应激性溃疡 Ia胃肠减压,留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。Ib体位：平卧病人，嘱其呕吐时头偏向一边，以免误吸。Ic用药护理，遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡出血。Id手术前准备。对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。O患者未发生并发症或得到及时控制。健康指导 1提

17、供防火、灭火和自救等安全教育知识。2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣，1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。4及时指导病人进行正确的功能锻炼。出院指导 1继续加强营养，增加机体抵抗力。2功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。3保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。4尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。5减少疤痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少疤痕增生。遗留疤痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于六个月后行整形手术。创面护理要点