深静脉血栓诊治讲课课件.pptx

1、Deep Venous Thrombosis DVT 深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。血栓红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。周围型 中央型 混合型混合型：累及整个下肢深静脉系统。MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。复发性DVT，危险因素持续存在如恶性

2、肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。(2)有肺栓塞可能时；Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。为手术后好发部位。对有症状的小腿DVT，疗程612周左右；rt-PA：负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。最初45天须用肝素重叠，一般首剂5mg，以后据INR调节，连续两天INR达到2.侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回

3、流障碍。一般治疗：卧床和抬高患肢，急性DVT需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。为手术后好发部位。分类 周围型 中央型 混合型1.危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者2.典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Lukes征，Homans 征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；血栓脱落致PTE相应症状3.D-Dimer

4、初筛，对有症状的DVT，以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，特异性为35%到45%。进一步诊断需要客观检查(1)多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。(2)放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊断的准确性达8090%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。(3)CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉

5、、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。(4)MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。(5)电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。(6)静脉测压：站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH2O，回升时间超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时间增快到10秒钟左右。

6、(7)X线静脉造影（Contrast venography,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗体（PA）等检查以达到求因诊断。Deep Venous Thrombosis DVTHomans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。不通过胎盘屏障，孕妇可用。左侧多见，起病急；皮下注射12次/日，按体重给药；对急性DVT，为预防PTE的发生，原则上均有放置下腔静脉滤网的指征

7、，特别是反复发作PTE的患者。复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。Hirudin：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积。红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。周围型 中央型 混合型无明确原因的(特发性)DVT，疗程需6个月；据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.Unfractionated Heparin（UFH）：静脉

8、注射：80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kgh)维持；急性期治疗:目的：预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，降低死亡率和致残率方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗。1.一般治疗：卧床和抬高患肢，急性DVT需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。2.抗凝治疗：基本治疗，适应证：(1)静脉血栓形成后1月内；(2)有肺栓塞可能时；(3)血栓取除术后。禁忌证：(1)出血素质；(2)流产后；(3)SBE；(4)溃疡病。抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。Unfractionated Heparin

9、（UFH）：静脉注射：80IU/kg负荷量静注，继以18IU/(kgh)维持；据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.52.3倍范围内；副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子Xa，无需监测。皮下注射12次/日，按体重给药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重100kg）、极度消瘦（体重40kg）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率100kg）、极度消瘦（体重40kg）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率30ml/分时应慎用。抗凝治疗的疗程:对有症状的小腿DVT，疗程612周左右；术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，危险因素去除后继续抗凝36个月；无明确原因的(特发性)DVT，疗程需6个月；复发性DVT，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。慢性期治疗：侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，克服血液回流障碍。发病一年之内，一般不作任何静脉重建手术。