流行病学课件.pptx

1、1背景流行病学：流行病学：n甲状腺结节是一种常见的临床问题甲状腺结节是一种常见的临床问题 触诊：患病率女性触诊：患病率女性5%5%，男性男性1%1%超声：患病率超声：患病率19%-67%19%-67%其中甲状腺癌占其中甲状腺癌占5%-10%5%-10%n甲状腺癌年发生率在增加甲状腺癌年发生率在增加n分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%90%n分化型甲状腺癌增加为主分化型甲状腺癌增加为主2甲状腺癌分类甲状腺癌分类 一、分化型甲状腺癌 1、乳头状甲状腺癌（PTC）2、滤泡型甲状腺癌（FTC）3、鳞状细胞甲状腺癌 二、未分化型甲状腺癌 1、梭型细胞型 2、大细胞型 3、小细

2、胞型 三、甲状腺髓样癌3Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancerDifferentiated Thyroid Cancer 美国甲状腺学会指南工作小组制定美国甲状腺学会指南工作小组制定 2006年公布年公布The American Thyroid Association Guideline Taskforce分化型甲状腺癌适当的手术方式是什

3、么？初次手术情况（n=544）特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后3、小细胞型外源性高剂量的L-T4抑制内源性TSH分泌183人/次（乳头状癌132人）长期随诊期间,TSH抑制治疗将TSH抑制到多少才合适？不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个月时在TSH抑制状态下血清Tg测不出的低危患者，应在大约12月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激下，测定Tg。触诊：患病率女性5%，男性1%电话回访病人术后状况之 210位随访病人情况具有高度的特异性和敏感性肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；ATA指南：TSH抑制疗法的作用是什么?初始TSH抑制治疗时将

4、TSH抑制到多少才合适？4辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调查辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调查手术后随访部分手术后随访部分5研究对象n20002000年年1 1月至月至20062006年年1212月月,甲状腺癌患者手术治疗甲状腺癌患者手术治疗702702例例n中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院n沈阳陆军总院沈阳陆军总院n沈阳市中心医院沈阳市中心医院n瓦房店市中心医院瓦房店市中心医院6研究方法通过病案查询通过病案查询n术前检查术前检查n术前诊断术前诊断n手术方式手术方式n病理结果病理结果n住院医嘱住院医嘱n出院小结出院小结通过电话回访方式通过电话回访方式n术后随访术后随访n治疗和生存期

5、限治疗和生存期限7ATAATA指南分化型甲状腺癌的手术方式指南分化型甲状腺癌的手术方式n甲状腺单叶切除甲状腺单叶切除n甲状腺近全切除甲状腺近全切除n甲状腺全切甲状腺全切8手术方式手术方式n近全甲状腺切除术：切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)n甲状腺全切术：切除所有可见的甲状腺组织。n次全切除术：保留病变侧后部甲状腺组织(1 g)9n分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？n活检为可疑癌变或分化型癌：活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：适合的手术方式有三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切

6、。甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲甲状腺次全切除不适合状腺次全切除不适合。n活检结果为不能诊断的单个实性结节：活检结果为不能诊断的单个实性结节：推荐行甲状腺推荐行甲状腺单叶切除单叶切除推荐推荐24，Cn肿物直径大于肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切推荐行甲状腺全切推荐推荐25，AATA指南10n活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部

7、放肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：岁：应行甲状腺全切或近全切应行甲状腺全切或近全切推荐推荐26，An活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除推荐行甲状腺单叶切除推荐推荐26，AATA指南11n甲状腺全部切除甲状腺全部切除n甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于肿瘤小于1cm、

8、局限甲状腺、无颈部淋巴结转、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切推荐都行甲状腺全切 n推荐推荐29,B n不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除 n推荐推荐30，BATA指南12调查结果：初次手术方式（n=544）13初次手术情况（n=544n=544）14调查者认为n仅仅17%为全切或近全切n除去姑息手术21位n不规范术式占比例为78.86%15调查局限性n缺乏评估肿瘤状况的资料n难于准确评估手术方式16手术后随诊和治疗n血清血清Tg测定测定n诊断性全身扫描诊断性全身扫描n颈部超声检查颈部超声检查nTSH抑

9、制疗法抑制疗法n辅助性放疗辅助性放疗?n辅助性化疗辅助性化疗?17分化型甲状腺癌随诊中血清分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定作用？测定作用？n监测甲状腺癌残留和复发监测甲状腺癌残留和复发n具有高度的特异性和敏感性具有高度的特异性和敏感性n特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后n停用甲状腺素或用重组停用甲状腺素或用重组TSH刺激后敏感性最高刺激后敏感性最高18血清血清Tg测定时间？测定时间？n甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，随诊期间应每随诊期间应每6-12月测血清月测血清Tg，并应同时测血清，并应同时

10、测血清TgAb推荐推荐43，A。n没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去除没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间应定期测血清残余甲状腺者，随诊期间应定期测血清Tg。当当Tg 2ng/ml 时，提示肿瘤复发时，提示肿瘤复发推荐推荐44.C。n做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个个月时在月时在TSH抑制状态下血清抑制状态下血清Tg测不出的低危患者，应测不出的低危患者，应在大约在大约12月时，停用甲状腺素或用重组月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激下，刺激下，测定测定Tg。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血

11、清。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清Tg测定尚未确定测定尚未确定推荐推荐45.A。甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处理指南Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and没有病灶存留的低危患者，应使TSH维持在正常范围低限（0.肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切ATA指南：辅助性放疗有作用吗？肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定作用？长期随诊和治疗目的：监

12、测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。5cm或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：应行甲状腺全切或近全切推荐26，ADifferentiated Thyroid Cancer指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；仅仅17%为全切或近全切如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低。有3例有明确的医嘱表明应该将TSH水平控制在正常低值其余的63位从来没有进行过任何方式的复查随访19诊断性全身扫描、超声和其他诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？影像学技术起何作用？n颈部超声检查颈部超声

13、检查n发现颈部癌肿转移敏感性高发现颈部癌肿转移敏感性高n随诊期间，随诊期间，在在6个月和个月和12个月个月时行颈部超声检查，时行颈部超声检查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后根据病人血清根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一水平和复发的危险性每年复查一次，至少持续次，至少持续3-5年年推荐推荐48.B。20n随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？学技术起何作用？n诊断性全身扫描诊断性全身扫描 n甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用。甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断

14、性全身扫描最有用。n如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低。敏感性较低。n低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、后、TSH刺激下血清刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描断性全身扫描推荐推荐46.A。n高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至随诊至6-12个月期个月期间间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量行诊断性全身扫描可能有价

15、值，但应采用低剂量131I或或123I进行进行扫描扫描推荐推荐47.C。21调查：出院医嘱(n=744)放疗放疗183人人/次（乳头状癌次（乳头状癌132人）人）化疗化疗163人人/次（乳头状癌次（乳头状癌116人）人）使用使用T4制剂制剂290人人/次次核医学检查或治疗核医学检查或治疗42人人/次次彩超彩超66人人/次次甲状腺功能甲状腺功能111人人/次次建议再手术建议再手术14人人/次次综合治疗综合治疗19人人/次次没有任何相关医嘱没有任何相关医嘱171人人/次次22减少甲状腺癌复发的危险减少甲状腺癌复发的危险 原理和机制原理和机制n分化型甲状腺癌细胞表面表达有功能的TSH受体nTSH刺激

16、甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。n外源性高剂量的L-T4抑制内源性TSH分泌ATA指南：TSH抑制疗法的作用是什么?23Meta分析nTSH抑制疗法具有预防临床主要不良事件的作用（RR=0.73,95%0.60-0.88,p0.05）。24 ATAATA指南推荐指南推荐n甲状腺癌高危患者甲状腺癌高危患者TSHTSH抑制到抑制到0.1 mU/L0.1 mU/Ln低危患者低危患者TSHTSH抑制到抑制到0.1-0.5mU/L0.1-0.5mU/L初始TSH抑制治疗时将TSH抑制到多少才合适？25nMeta Meta 分析显示甲状腺激素抑制疗法与主要不良临床事件分析显示甲

17、状腺激素抑制疗法与主要不良临床事件减少有关，但不清楚减少有关，但不清楚L-T4L-T4抑制抑制TSHTSH到何种程度最合适到何种程度最合适n对有病灶存留者，无特殊禁忌证时，推荐维持血清对有病灶存留者，无特殊禁忌证时，推荐维持血清TSH0.1mU/LTSH1 g)长期随诊和治疗应采用更为积极的策略，严密监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治疗没有特殊不适甲状腺结节是一种常见的临床问题分化型甲状腺癌增加为主有4人被告知每日三次口服T4制剂甲状腺全切术：切除所有可见的甲状腺组织。分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%有3例有明确的医嘱表明应该将TSH水平控制在正常低值电话回访病人术后状况之 210位随

18、访病人情况调查结果：初次手术方式（n=544）TSH刺激甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。38调查：出院医嘱(n=744)放疗放疗183人人/次（乳头状癌次（乳头状癌132人）人）化疗化疗163人人/次（乳头状癌次（乳头状癌116人）人）使用使用T4制剂制剂290人人/次次核医学检查或治疗核医学检查或治疗42人人/次次彩超彩超66人人/次次甲状腺功能甲状腺功能111人人/次次建议再手术建议再手术14人人/次次综合治疗综合治疗19人人/次次没有任何相关医嘱没有任何相关医嘱171人人/次次39电话回访病人术后状况之 210位随访病人情况ECTECT37人人131131I

19、I18人人10人全切，人全切，1人近全切，人近全切，4人单叶人单叶+峡部峡部+对对叶（大）部分切除，叶（大）部分切除，1人单叶人单叶+峡部切，峡部切，1人人（双叶癌）残留一叶少量腺体（双叶癌）残留一叶少量腺体放疗放疗49人人43人是乳头状甲状腺癌人是乳头状甲状腺癌化疗化疗50人人43人是乳头状甲状腺癌人是乳头状甲状腺癌复发复发22人人16人手术，人手术，6人人131I治疗治疗周期周期67人人64人人36人人半年半年/次次半年半年-1年年/次次没有规律没有规律40生存率15年以上10-15年5-10年3-5年1-3年1 g)47n低危患者：低危患者：n指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤

20、指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切除；肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切除；肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不没有浸入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次131I治疗后全身扫描时，甲状腺床外未无治疗后全身扫描时，甲状腺床外未无131I摄取。摄取。n长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。为激进的方法。48n高危患者高危患者n指初次手术时，肉眼见到肿瘤浸入到周围组织，肿指初次手术时，肉眼

21、见到肿瘤浸入到周围组织，肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺床外部位发残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺床外部位发现有现有131I的摄取存在。的摄取存在。n长期随诊和治疗的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，长期随诊和治疗的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小肿瘤体积。肿瘤体积。49调查：出院医嘱(n=744)放疗放疗183人人/次（乳头状癌次（乳头状癌132人）人）化疗化疗163人人/次（乳头状癌次（乳头状癌116人）人）使用使用T4制剂制剂290人人/次次核医学检查或治疗核医学检查或治疗42人人/次次彩超彩超66人人/次次甲状腺功能甲状腺功能111人人/次次建议再手术建议再手术14人人/次次综合治疗综合治疗19人人/次次没有任何相关医嘱没有任何相关医嘱171人人/次次5051调查局限性n没有进行患者的危险性分析资料n随访成功率较低