泌尿系统疾病肾内七年制课件.ppt

1、泌尿系统疾病泌尿系统疾病郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院肖肖 静静系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮Systemic Lupus Erythematosus概概 述述?多系统损害的慢性系统性自身免疫病多系统损害的慢性系统性自身免疫病?血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体?病程以病情缓解和急性发作交替为特点病程以病情缓解和急性发作交替为特点?好发于好发于20204040岁的育龄女性岁的育龄女性?我国的患病率为我国的患病率为0.7-1/10000.7-1/1000病病 因因确切病因未明，与多种因素有关确切病因未明，与多种因素有关1.1.遗传：遗传：部分患者

2、亲属中部分患者亲属中SLESLE的发病率高的发病率高易感基因：易感基因：DR4DR4减少减少SLESLE与狼疮肾炎的易感性与狼疮肾炎的易感性等等2.2.环境因素：日光、紫外线、药物环境因素：日光、紫外线、药物3.3.雌激素：发病在更年期前女性多，男雌激素：发病在更年期前女性多，男:女女=1:9=1:9发病机制发病机制免疫异常紫外线免疫耐受性减弱T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体Th致病性免疫复合物病原体易感者血细胞和组织损伤病病 理理?主要病理改变为炎症反应和血管异常主要病理改变为炎症反应和血管异常血管因免疫复合物沉积血管因免疫复合物沉积,抗体直接侵袭，管壁抗体直接侵袭

3、，管壁炎症和坏死，组织缺血和功能障碍炎症和坏死，组织缺血和功能障碍?受损器官的特征性改变受损器官的特征性改变(1)(1)苏木紫小体：苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块(2)(2)“洋葱皮样洋葱皮样”病变：病变：小动脉周围有显著向心性纤维增生小动脉周围有显著向心性纤维增生临床表现临床表现1 1、全身症状：、全身症状：90%90%发热发热2 2、皮肤黏膜：、皮肤黏膜：8080皮疹皮疹?蝶形红斑颊部蝶形红斑，最具特征性颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑盘状红斑?指掌部或甲周红斑指掌部或甲周红斑掌部红斑蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑临床表现临床表现?光过敏光过

4、敏?网状青斑网状青斑?口腔无痛性溃疡口腔无痛性溃疡?雷诺现象雷诺现象网状青斑雷诺现象临床表现临床表现3 3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4 4、肌肉骨骼、肌肉骨骼?关节痛关节痛 肌痛肌痛 股骨头坏死股骨头坏死5 5、肾、肾几乎所有患者的肾组织都有病理变化几乎所有患者的肾组织都有病理变化临床表现临床表现6 6、心血管心血管常出现心包炎，常出现心包炎，10%10%患者有心肌损害患者有心肌损害7 7、肺、肺?35%35%双侧中小量胸腔积液双侧中小量胸腔积液?狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，狼疮性肺炎：发热、干咳、气促，X X线片线片见片状浸润阴影见片状浸润阴影?肺间质性病变：

5、磨玻璃样改变、纤维化肺间质性病变：磨玻璃样改变、纤维化?肺动脉高压肺动脉高压临床表现临床表现8 8、神经系统神经系统?神经精神狼疮神经精神狼疮（neuropsychiatric lupusneuropsychiatric lupus，NP-SLENP-SLE）提示提示SLESLE病情活动病情活动轻者偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知碍轻者偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知碍重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等重者脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等脊髓、周围神经均可受累脊髓、周围神经均可受累临床表现临床表现9 9、消化系统消化系统?症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关症状与肠壁和肠系膜的血管炎有

6、关?约约30%30%食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等?约约4040患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻临床表现临床表现1010、血液系统血液系统?贫血：贫血：60%60%的活动期，的活动期，10%Coombs10%Coombs试验阳性试验阳性白细胞减少：白细胞减少：40%40%血小板减少：血小板减少：20%20%，抗血小板抗体阳性，抗血小板抗体阳性轻中度淋巴结肿大：轻中度淋巴结肿大：20%20%，颈部和腋下多见，颈部和腋下多见病理示淋巴组织反应性增生病理示淋巴组织反应性增生脾

7、大：脾大：15%15%患者患者临床表现临床表现1111、抗磷脂抗体综合征、抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome,(antiphospholipid antibody syndrome,APS)APS)?临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性临床表现临床表现1212、干燥综合征、干燥综合征30%30%有继发性干燥综合征并存，有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全有唾液腺和泪腺功能不全1313、眼：约、眼：约15

8、%15%患者有视网膜血管炎患者有视网膜血管炎血管炎可累及视神经血管炎可累及视神经实验室和其他检查实验室和其他检查（一）一般检查（一）一般检查?血常规异常血常规异常:贫血、血小板减少、白细胞减少贫血、血小板减少、白细胞减少?尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等?血生化指标异常：白蛋白血生化指标异常：白蛋白?，球蛋白，球蛋白?，严重肾损害者尿素氮严重肾损害者尿素氮?，肌酐，肌酐?血沉增快表示疾病控制尚不满意血沉增快表示疾病控制尚不满意（二）自身抗体（二）自身抗体（1 1）抗核抗体谱抗核抗体谱1.1.抗核抗体抗核抗体ANAANA（+）均质型）均质型（antinucle

9、ar antibodies，ANA）敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低2.2.抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体多出现活动期多出现活动期含量与疾病活动性密切相关含量与疾病活动性密切相关ANAANA（+）斑点型）斑点型（二）自身抗体（二）自身抗体3.3.抗抗ENAENA抗体谱抗体谱1 1）抗）抗SmSm抗体：特异性抗体：特异性99%99%与疾病活动性不相关与疾病活动性不相关2 2）看）看RNPRNP抗体：与雷诺现象和肌炎有关抗体：与雷诺现象和肌炎有关3 3）抗）抗SSASSA（RoRo）抗体：合并干燥综合征）抗体：合并干燥综合征4 4）抗）抗SSB(La)SSB(La)抗体：同抗抗体：同抗SSA

10、SSA抗体抗体5 5）抗）抗rRNPrRNP抗体：代表抗体：代表SLESLE的活动的活动多提示多提示NP-SLENP-SLE或其他重要内脏的损害或其他重要内脏的损害（二）自身抗体（二）自身抗体（2 2）其他自身抗体）其他自身抗体1 1、抗磷脂抗体：、抗磷脂抗体：继发性继发性APSAPS2 2、抗组织细胞抗体：、抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，有抗红细胞膜抗体，CoombsCoombs试验阳性试验阳性抗血小板相关抗体抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于抗神经原抗体多见于 NPNP狼疮狼疮3 3、其他：、其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗

11、体中性粒细胞胞浆抗体 p pANCAANCA（三）补（三）补 体体（CH50CH50）、）、C3C3、C4C4C3C3下降是下降是SLESLE活动的指标之一活动的指标之一C4C4除表示除表示SLESLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLESLE易感性易感性（C4C4缺乏）的表现缺乏）的表现（四）狼疮带试验（四）狼疮带试验SLESLE的阳性率约的阳性率约50%50%代表代表SLESLE活动性活动性狼疮带试验阳性狼疮带试验阳性（五）肾活检病理（五）肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值疗和预后估计均有价值LN 的免疫病理表现SLESLE分类标准分类标准(美国风

12、湿学会美国风湿学会20192019年修订）年修订）1.颊部红斑颊部红斑2.2.盘状红斑盘状红斑3.3.光过敏光过敏4.4.口腔溃疡口腔溃疡5.5.关节炎关节炎6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏病变肾脏病变8.8.神经病变神经病变9.9.血液学疾病血液学疾病10.10.免疫学异常免疫学异常如果如果1111项中有项中有 4 4项阳性项阳性者，在除外感染、肿瘤者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，和其他结缔组织病后，可诊断为可诊断为SLESLE。其特异性。其特异性为为8585，敏感性为，敏感性为 95%95%11.11.抗核抗体抗核抗体固定红斑、扁平或高起固定红斑、扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑

13、在两颧突出部位固定红斑片状高起于皮肤的红斑片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓黏附有角质脱屑和毛囊栓;变可发生萎缩性瘢痕变可发生萎缩性瘢痕对日光有明显的反应对日光有明显的反应,引起皮疹引起皮疹,从病史中得知或医生观察到从病史中得知或医生观察到经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性一般为无痛性非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎,累及累及2 2个或更多的外周关节个或更多的外周关节,有压痛、肿胀或积液有压痛、肿胀或积液胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎尿蛋白尿蛋白0.5g/240.5g/24或或+,+,或管型或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型红细胞、血红蛋白

14、、颗粒管型或混合管型)癫痫发作或精神病癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱除外药物或已知的代谢紊乱溶血性贫血或白细胞减少溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少,或血小板减少或血小板减少抗抗dsDNAdsDNA抗体阳性抗体阳性,或抗或抗SmSm抗体阳性抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦包括抗心膦脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6 6个月的梅毒血清试验假阳性三个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性者中具备一项阳性)在任何时间和未用药物诱发在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下的情况下,抗核抗体滴度异常抗核

15、抗体滴度异常SLESLE病情的判断病情的判断1 1）疾病的活动性或急性发作）疾病的活动性或急性发作常用常用SLESLE疾病活动指数（疾病活动指数（SLEDAISLEDAI）进行评估）进行评估2 2）疾病的严重性）疾病的严重性依据受累器官的部位和程度依据受累器官的部位和程度脑受累病变严重脑受累病变严重严重性肾功能不全严重性肾功能不全 仅有蛋白尿仅有蛋白尿 发热、皮疹发热、皮疹狼疮危象指急性的危及生命的重症狼疮危象指急性的危及生命的重症 SLESLE3 3）感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重）感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重系统性红斑狼疮疾病活动度评分系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLE

16、DAISLEDAI）1 1、抽搐、抽搐2 2、精神异常、精神异常3 3、脑器质性症状、脑器质性症状4 4、视觉异常、视觉异常5 5、脑神经受累、脑神经受累6 6、狼疮性头痛、狼疮性头痛7 7、脑血管意外、脑血管意外9 9、血管炎、血管炎1010、关节炎、关节炎1111、肌炎、肌炎1212、管型尿、管型尿1313、血尿、血尿8 8分分8 8分分8 8分分8 8分分8 8分分8 8分分8 8分分8 8分分8 8分分4 4分分4 4分分4 4分分1414、蛋白尿、蛋白尿1515、脓尿、脓尿1616、新发皮疹、新发皮疹1717、脱发、脱发1818、口、鼻溃疡、口、鼻溃疡1919、胸膜炎、胸膜炎2020

17、、心包炎、心包炎2121、低补体、低补体2222、抗、抗dsdsDNADNA抗体增高抗体增高2323、发热、发热2424、血小板减少、血小板减少2525、白细胞减少、白细胞减少4 4分分4 4分分2 2分分2 2分分2 2分分2 2分分2 2分分2 2分分2 2分分1 1分分1 1分分1 1分分治治 疗疗?早期诊断、早期治疗，个体化治疗早期诊断、早期治疗，个体化治疗?治疗原则：疾病活动且病情重，予强有力的药物治疗原则：疾病活动且病情重，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗控制，病情缓解后，则接受维持性治疗?处理难控制的病例处理难控制的病例,抢救抢救SLESLE危重症危重症?处理或防

18、治药物副作用处理或防治药物副作用治治 疗疗1.1.一般治疗一般治疗?心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪?急性活动期要卧床休息急性活动期要卧床休息?避免诱发因素和刺激避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染注意避孕，防治感染治治 疗疗2.2.糖皮质激素糖皮质激素根据病情以及对激素的反应行个体化使用根据病情以及对激素的反应行个体化使用?泼尼松每日泼尼松每日1mg/kg1mg/kg顿服至顿服至4 48 8周周后每后每1 12 2周减周减1010，减至每日，减至每日0.5mg/kg0.5mg/kg减量应更慢，再维持量减量

19、应更慢，再维持量?激素冲击疗法：急性暴发性危重激素冲击疗法：急性暴发性危重SLESLE治治 疗疗3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂?较严重的较严重的SLESLE，应用大剂量激素，应用大剂量激素联合免疫抑制剂联合免疫抑制剂?应监测免疫抑制剂的副作用应监测免疫抑制剂的副作用环磷酰胺环磷酰胺9 9当血白细胞当血白细胞331010 L L时，暂停使用时，暂停使用药物治疗方案药物治疗方案1 1）轻型：以皮损和）轻型：以皮损和(或或)关节痛为主，可选用羟氯喹，非关节痛为主，可选用羟氯喹，非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素甾体抗炎药。无效应尽早服用激素2 2）一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度）一般型：

20、有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg0.5mg1mg/kg1mg/kg3 3）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板）重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日减少伴出血倾向时，泼尼松每日 1mg1mgkgkg或甲泼尼龙冲或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。击疗法，同时免疫抑制剂治疗。4 4）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板及华法林。）抗磷脂抗体综合征：予抗血小板及华法林。5 5）缓解期：每日晨服泼尼松）缓解期：每日晨服泼尼松5-10mg5-10mg。预 后?生存率生存率1 1年约年约96%96%，

21、5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年约年约68%68%?有下述者预后差有下述者预后差血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全严重严重NPNP狼疮狼疮?死亡原因死亡原因本身病占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭本身病占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭死于并发症半数，主要是感染死于并发症半数，主要是感染狼疮肾炎（狼疮肾炎（lupus nephritis,LN)是是SLESLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为受累几乎为100%100%。1 1）发病机制）发病机制ICIC

22、形成与沉积是引起形成与沉积是引起SLESLE肾脏损害的主要机制肾脏损害的主要机制2 2）病理）病理20192019年国际肾脏病协会（年国际肾脏病协会（ISNISN）及肾脏病理学）及肾脏病理学会工作组（会工作组（RPSRPS）关于）关于LNLN的病理分型（见表）的病理分型（见表）病理分型病理分型病理表现病理表现型型系膜轻微病变性系膜轻微病变性LNLN：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在：光镜下正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物存在型型系膜增殖性系膜增殖性LNLN：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积：系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积型型局灶性局灶性LNLN（累及（累及50%50%肾小球

23、）肾小球）(A)(A)活动性病变活动性病变,局灶增殖性局灶增殖性(A/C)(A/C)活动性伴慢性病变活动性伴慢性病变,局灶增殖硬化性局灶增殖硬化性(C)(C)局灶硬化性局灶硬化性型型 弥漫性弥漫性LNLN（累及（累及50%50%肾小球）。肾小球）。-S(A)S(A)活动性病变活动性病变,节段增殖性节段增殖性-G(A)G(A)活动性病变活动性病变,球性增殖性球性增殖性-S(A/C)S(A/C)活动性和慢性病变活动性和慢性病变,节段性增殖和硬化性节段性增殖和硬化性-G(A/C)G(A/C)活动性和慢性病变活动性和慢性病变,球性增殖和硬化性球性增殖和硬化性-S(C)S(C)慢性病变伴有硬化慢性病变伴

24、有硬化,节段性硬化性节段性硬化性-G(C)G(C)慢性病变伴有硬化慢性病变伴有硬化,球性硬化性球性硬化性型型 膜性膜性LNLN：可合并：可合并型或型或型病变，也可伴有终末性硬化性型病变，也可伴有终末性硬化性LN.LN.型型 终末性硬化性终末性硬化性LN:90%LN:90%的肾小球呈现球性硬化的肾小球呈现球性硬化LNLN病理改变的活动性评价病理改变的活动性评价活动性病变活动性病变慢性化病变慢性化病变肾小球病变肾小球病变细胞增生细胞增生纤维素样坏死纤维素样坏死多形核细胞浸润多形核细胞浸润/核碎裂核碎裂细胞性新月体细胞性新月体微血栓微血栓白金耳样改变白金耳样改变苏木素小体苏木素小体肾小管肾小管-间质

25、病变间质病变 单个核细胞浸润单个核细胞浸润肾小管坏死肾小管坏死水肿水肿血管病变血管病变纤维素样坏死纤维素样坏死肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月体纤维性新月体陈旧性球囊粘连陈旧性球囊粘连间质纤维化间质纤维化肾小管萎缩肾小管萎缩血管硬化血管硬化型型白金耳白金耳Wire LoopWire Loop“Wire Loop”损伤损伤LN微血栓形成微血栓形成LN新月体形成新月体形成临床表现临床表现约约45%-85%45%-85%有肾损害的临床表现。有肾损害的临床表现。可为慢性肾炎型、肾病综合征型，可为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进偶可为急进性肾炎型等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒

26、症，个别患者首诊即展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。为慢性肾衰竭。诊断诊断符合符合SLESLE诊断标准诊断标准+有肾脏损害表现有肾脏损害表现治治制定个体化治疗方案。制定个体化治疗方案。1 1）轻度肾脏损害）轻度肾脏损害疗疗尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，尿沉渣无活动性变化，血压，尿沉渣无活动性变化，血压，肾功能正常，病理为肾功能正常，病理为、型者，仅对症治疗。型者，仅对症治疗。2 2）局灶增生性）局灶增生性无临床和严重组织学病变活动者，对症治疗无临床和严重组织学病变活动者，对症治疗或小剂量激素和或小剂量激素和/或或CTXCTX有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣和血肌酐升高，治疗同弥漫增殖性性尿沉渣和血肌酐升高，治疗同弥漫增殖性LN LN 治治3 3）膜性）膜性LNLN疗疗无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗无症状蛋白尿和肾功能稳定者，对症治疗NSNS者，大剂量糖皮质激素联合细胞毒药物者，大剂量糖皮质激素联合细胞毒药物4 4）弥漫增殖性和严重局灶增殖性）弥漫增殖性和严重局灶增殖性LNLN甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用甲泼尼龙冲击治疗，常联合应用CTXCTX无效者，环孢素或吗替麦考酚酯无效者，环孢素或吗替麦考酚酯+中小剂量泼尼松中小剂量泼尼松