气管和支气管插管讲课课件.pptx
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- 气管 支气管 插管 讲课 课件
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1、教学大纲教学大纲 1.掌握:气管插管的适应证,拔管指征及拔管掌握:气管插管的适应证,拔管指征及拔管注意事项。气管内麻醉的术前检查的方法和注意事项。气管内麻醉的术前检查的方法和困难插管的估计。插管之前用具的准备、插困难插管的估计。插管之前用具的准备、插管前麻醉,尤其史小儿插管用具的准备管前麻醉,尤其史小儿插管用具的准备 2.熟悉:困难插管的插管方法、支气管插管熟悉:困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、单侧支气管和双腔导管的适应证及优缺点、单侧支气管和双腔导管气管插管的方法。插管并发症气管插管的方法。插管并发症 3.了解:喉罩的应用。经鼻盲探插管方法了解:喉罩的应用。经鼻盲探插管方法第
2、一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉第二节第二节 气管内插管气管内插管 第三节第三节 支气管内插管支气管内插管第四节第四节 拔管术拔管术 第五节第五节 气管、支气管插管的并发症气管、支气管插管的并发症第六节第六节 非气管导管性通气道非气管导管性通气道气管和支气管内插管气管和支气管内插管本章主要内容本章主要内容概概 念念 气管内插管(气管内插管(endotracheal intubationendotracheal intubation)是)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,如把导管插入单侧主支气管即称支气管管内,如把导管插入单侧主支
3、气管即称支气管内插管(内插管(endobronchial intubationendobronchial intubation)对有声门上部或下咽部的损伤、重度肥大的扁桃体以及明显的喉或气管的偏移患者都不宜选用一、气管插管即时并发症拔管后继续观察一段时间或硅胶导管5-3cm(2横指),为度张口困难;原因:颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久麻醉喉镜(简称喉镜,laryngoscope)手法,只能在病人意识消失后实施),封闭食管。方法:病人保持端坐位,最大限度张口伸舌发“啊”音,同时观察口咽部气道梗阻、呼吸困难的治疗预防:采用高容低压套囊,定时放松套囊以恢前端对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套
4、囊完全进方法:病人保持端坐位,最大限度张口伸舌发“啊”音,同时观察口咽部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。声带麻痹(vocal cord paralysis):偶见单侧声带麻痹应用应用(ApplicationApplication)全身麻醉全身麻醉(需要插管者需要插管者)气道梗阻、呼吸困难的治疗气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏心肺脑复苏大咯血急救大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺功能测定单侧肺灌洗治疗单侧肺灌洗治疗 第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉一、术前检查和评估一、术前检查和评估 1.病史病史 复习病史,过去有无麻醉记录,有气管插管困难病复习病史,过去有无麻醉记录,有气管插管困难病
5、史的病人,要特别重视气道问题史的病人,要特别重视气道问题 颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显著影响气道的操作,如颈椎骨折、下颌外伤、类风著影响气道的操作,如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等湿性关节炎、气道内肿瘤等2.一般检查一般检查外貌、体形、下外貌、体形、下颌颌、牙齿异常,如上门齿外露、牙齿异常,如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能。有插管困难的可能。颈前短粗且肌肉发达、下颈前短粗且肌肉发达、下颌颌骨退缩伴下颌角圆骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节
6、活动不良、长而高拱钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意。的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意。3.头颈活动度头颈活动度寰枕关节及颈椎活动度寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。咽、喉三轴线的重叠。甲颏距离甲颏距离(thyromental distance)(thyromental distance):即头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下即头在伸展位时,测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在颏尖端的距离。正常值在6.5cm6.5cm以上。如果此以上。如果此距离小于距离小于6 cm6 cm,可能窥喉困难,可能窥喉困
7、难4.口齿情况口齿情况 张口度张口度(mouth opening)正常成人最大张口时,上下门齿间距应为正常成人最大张口时,上下门齿间距应为3.55.5cm,平均为平均为4.5cm(相当于(相当于3横指)横指)如果仅如果仅2.5-3cm(2横指横指),为,为度张口困难;度张口困难;如果仅如果仅1.2-2cm(1横指横指),为,为度张口困难;小于度张口困难;小于1cm,为,为度张度张口困难口困难 牙齿情况牙齿情况张张口口度度Mallampati 气道分级:判断咽部暴露程度气道分级:判断咽部暴露程度1级:可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级:可见咽峡弓、软腭和悬雍垂2级:可见咽峡弓和软腭,但悬雍垂被舌根掩盖级
8、:可见咽峡弓和软腭,但悬雍垂被舌根掩盖3级:仅可见软腭级:仅可见软腭4级:仅可见硬腭。此级病人预示有插管困难级:仅可见硬腭。此级病人预示有插管困难方法:病人保持端坐位,最大限度张口伸舌发方法:病人保持端坐位,最大限度张口伸舌发“啊啊”音,音,同时观察口咽部同时观察口咽部Mallampati 气道分级的优缺点:气道分级的优缺点:优点:简单快捷优点:简单快捷缺点:缺点:a.受病人发“啊”音的影响,或舌背拱起,或检查者视线不正确而影响结果。b.并未考虑颈椎活动度等因素,单独应用可信度差(4 4)喉镜暴露分级()喉镜暴露分级(CormackCormack分级)分级)喉镜观察喉头结构喉镜观察喉头结构级:
9、声门完全显露级:声门完全显露级:声门部分显露,级:声门部分显露,可见声门后联合可见声门后联合级:仅显露会厌或会级:仅显露会厌或会厌顶端,不能窥见声门。厌顶端,不能窥见声门。级:声门及会厌均不级:声门及会厌均不能显露能显露这种分级与麻醉科医师这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系的技术和经验有明显关系 5.鼻腔、咽腔鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎咽喉部炎性肿块、喉炎6.辅助检查辅助检查气管狭窄(外部受压、气管创伤、气管狭窄(外部受压、气管创伤、气管造口、气管造口、气管内肿瘤)气管内肿瘤)检查项目检查项目 异常发现异常
10、发现1 上切牙长度2 颌正常闭合时,上下切牙位置关系3 下颌前伸时,上下切牙位置关系4 张口上下切牙间距 5 悬雍垂可见度 6 上颚形状7 下颌活动度和下颌间隙8 甲-颏间距9 颈长10 颈宽11头颈活动度相对较长上切牙突出(overbite)病人无法将下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位,舌前伸时,无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬,下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部,或者无法伸颈二、气管插管用具及准备二、气管插管用具及准备1.面罩(面罩(face mask)2.气管导管气管导管(tracheal tube)(1)制作材料及要求制作材料及要求(2)
11、型号型号两种标号:导管内径两种标号:导管内径(ID)标号,每号相差标号,每号相差0.5mm法制法制(F)标号,标号,F号号=导管外径导管外径(OD)3.14两种标号间的换算:两种标号间的换算:F号号=ID号号42(3)导管的选择导管的选择成人成人男性男性ID 7.5-8.0mm 女性女性ID7.0-7.5mm气管狭窄者所需导管外径气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处内线气管狭窄处内径减去径减去 1.5mm小儿小儿导管选择参考下列公式:导管选择参考下列公式:F=年龄年龄18 或或 ID=岁岁/4 5(4/4.5)亦可参考表亦可参考表5-1(4)插管深度:导管斜口插入声门后继续推进插管深度:导管
12、斜口插入声门后继续推进35cm即可,使导管斜口位于气管中段(即相当于胸骨上切即可,使导管斜口位于气管中段(即相当于胸骨上切迹处)迹处)小儿插管深度(小儿插管深度(cm)=年龄年龄/2 12(5)套囊套囊(cuff)作用:防漏作用:防漏套囊的分类及特点套囊的分类及特点:低容高压套囊低容高压套囊 高容低压套囊(小于高容低压套囊(小于20mmHg)(2)导管芯(Stylet)鼻插管不当或操作过猛气管狭窄(外部受压、气管创伤、气管造口、病人完全清醒,呼之能应;厌顶端,不能窥见声门。第五节 气管、支气管内插管的并发症(Complications of Endotracheal and Endobronc
13、hial Intubation)治疗:敏感抗菌素,麻黄碱滴鼻预防:婴幼儿气管插管后常规用激素,使用聚氯乙烯经鼻盲探插管:用于窥喉困难的病人对有声门上部或下咽部的损伤、重度肥大的扁桃体以及明显的喉或气管的偏移患者都不宜选用(fiberoptic bronchoscope)经鼻盲探插管的操作步骤方法:病人保持端坐位,最大限度张口伸舌发“啊”音,同时观察口咽部管壁内有分泌物或血液时及时抽吸预防:婴幼儿气管插管后常规用激素,使用聚氯乙烯3.麻醉喉镜麻醉喉镜(简称喉镜,简称喉镜,laryngoscope)(1)组成:喉镜柄组成:喉镜柄(laryngoscope handle)喉镜片喉镜片(laryngo
14、scope blade)(2)两种喉镜片的优缺点两种喉镜片的优缺点直喉镜片直喉镜片(straight blade):需挑起会厌,刺激需挑起会厌,刺激大,操作稍难;但声门显露充分,插管时无需大,操作稍难;但声门显露充分,插管时无需管芯协助管芯协助弯喉镜片弯喉镜片(curved blade):沿舌背置入会厌谷,沿舌背置入会厌谷,不刺激喉上神经,很少出现喉痉挛,易于操作;不刺激喉上神经,很少出现喉痉挛,易于操作;但声门有时显露不全,插管时需用管芯辅助。但声门有时显露不全,插管时需用管芯辅助。目前使用最广目前使用最广 4.其他插管工具其他插管工具 (1)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic
15、bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能 任意弯曲的支气管(喉)镜 简称纤支(喉)镜。常用于 气管内插管困难时引导气管 插管(2)导管芯导管芯(Stylet)(3)插管钳插管钳(Forceps)(4)牙垫牙垫(Bite block)(5)喷雾器喷雾器(sprayer)5.插管前准备插管前准备:非常重要:非常重要 应妥善准备及检查插管用具,包括:气管导管应妥善准备及检查插管用具,包括:气管导管(3根)、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、根)、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等机及生命体征监测
16、仪等 1.预充氧(预充氧(preoxygenation)或或“给氧去氮给氧去氮”(preoxygenation for denitrogenation)方法:氧流量大于方法:氧流量大于6L/min,用尽可能密闭的面罩,用尽可能密闭的面罩吸氧,平静呼吸时间超过吸氧,平静呼吸时间超过3分钟或连续做分钟或连续做4次以上次以上的深呼吸。这样可使去氮率达到的深呼吸。这样可使去氮率达到90以上以上2.全麻诱导:即用全麻药辅以肌松药快速插管,是全麻诱导:即用全麻药辅以肌松药快速插管,是最常用、最安全的麻醉方法,多用于最常用、最安全的麻醉方法,多用于气管插管估气管插管估计无困难计无困难的病人的病人三、插管前麻
17、醉三、插管前麻醉3.局部麻醉:多用于局部麻醉:多用于困难插管、气道有部困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向分梗阻或有反流误吸倾向的病人。的病人。(1)表面麻醉表面麻醉(2)环甲膜穿刺环甲膜穿刺(3)气管内注药气管内注药4.局部麻醉及全身麻醉复合:用于局部麻醉及全身麻醉复合:用于无窒息无窒息危险的困难插管危险的困难插管病人。病人。第二节 气管内插管(endotracheal intubation)分类(分类(Classification)根据插管径路分为:根据插管径路分为:经口气管插管经口气管插管(oral endotracheal intubation)经鼻气管插管经鼻气管插管(nasal
18、 endotracheal intubation)根据插管时是否显露声门分为:根据插管时是否显露声门分为:明视插管法明视插管法(visualized intubation)盲探插管法盲探插管法(blind intubation)一、Indications and Advantages1.1.Indications:General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation2.2.Advantages:保证呼吸道通畅,防止误吸和漏气保证呼吸道通畅,防止误吸和漏气便于呼吸管理,保证通气便于呼吸管理,保证通气减少气道死
19、腔量,增加有效肺泡通气量减少气道死腔量,增加有效肺泡通气量头颈部手术可远距离控制麻醉和通气头颈部手术可远距离控制麻醉和通气便于控制呼吸动作,稳定手术野,利于精细的便于控制呼吸动作,稳定手术野,利于精细的手术操作手术操作 3.3.Contraindications绝对禁忌绝对禁忌:喉水肿;喉水肿;急性喉炎;急性喉炎;喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿相对禁忌相对禁忌:胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时,均无绝对禁忌证存在的抢救措施时,均无绝对禁忌证存在二、经口明视插管法具体操
20、作步骤如下:具体操作步骤如下:1.面罩通气面罩通气 在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气纯氧通气23分钟,供氧排氮,即分钟,供氧排氮,即“预充氧预充氧”2.经口插管的头位经口插管的头位 3.喉镜置入:喉镜置入:直喉镜片的置入直喉镜片的置入3.喉镜置入:喉镜置入:弯喉镜片的置入弯喉镜片的置入4 4导管插入气管:正确方法导管插入气管:正确方法右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入,将导管右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入,将导管前端对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套囊完全进前端对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套囊完全进入声门。入声门。4 4导管插
21、入气管:错误的方法导管插入气管:错误的方法确认导管进入气管内的方法有:确认导管进入气管内的方法有:直视下导管进入声门直视下导管进入声门压胸部时,导管口有气流压胸部时,导管口有气流人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音如用透明导管,吸气时管壁清亮,呼气时如用透明导管,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的可见明显的“白雾白雾”样变化样变化病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩囊随呼吸而张缩如能监测呼气末如能监测呼气末CO2分压(分压(PETCO2)则更)则更易判断
22、,有显示则可确认无误易判断,有显示则可确认无误三、经鼻气管插管法三、经鼻气管插管法1.1.经鼻插管适应证经鼻插管适应证 A.A.口内手术口内手术 B.B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 C.C.术后需较长时间机械通气者术后需较长时间机械通气者 D.困难插管病人困难插管病人2.经鼻插管禁忌证经鼻插管禁忌证A.凝血功能障碍者凝血功能障碍者B.严重鼻内结构紊乱者严重鼻内结构紊乱者C.颅底骨折者颅底骨折者D.有脑脊液漏者有脑脊液漏者3.经鼻插管分类经鼻明视插管:用于窥喉无困难者经鼻明视插管:用于窥喉无困难者经鼻盲探插管:用于窥喉困难的病人经鼻盲探插管:用于窥喉
23、困难的病人 4.4.经鼻盲探插管的操作步骤经鼻盲探插管的操作步骤准备准备经鼻盲探插入导管经鼻盲探插入导管盲探插管受阻时的纠正方法:盲探插管受阻时的纠正方法:误入梨状窝误入梨状窝误入会厌谷误入会厌谷误入食管误入食管误入咽后间隙误入咽后间隙5.5.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法(示意图)经鼻明视气管插管法(示意图)经鼻明视气管插管法(具体操作)经鼻明视气管插管法(具体操作)疑有高度误吸危险的病人,术前评估高度怀疑插管疑有高度误吸危险的病人,术前评估高度怀疑插管困难,则首选清醒气管插管;困难,则首选清醒气管插管;非困难插管者,则可以采用快速诱导插管。非困难插管者,则可以采用快
24、速诱导插管。在诱导过程中,用拇指和示指压迫环状软骨在诱导过程中,用拇指和示指压迫环状软骨(selliek手法,只能在病人意识消失后实施手法,只能在病人意识消失后实施),封闭食管。,封闭食管。压迫环状软骨,除了可以防止胃内容物的返流,还压迫环状软骨,除了可以防止胃内容物的返流,还可以减少进人食管的气体量。可以减少进人食管的气体量。四、有误吸危险病人的插管四、有误吸危险病人的插管插管后的处理连接麻醉机,根据病人情况:1 辅助呼吸2 控制呼吸五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理概念概念 困难气道困难气道(difficult airway)一般指面罩通气一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困
25、难。和直接喉镜下气管插管困难。经验表明,麻醉病经验表明,麻醉病人发生气管插管困难约占人发生气管插管困难约占1 13%3%,插管失败率大约,插管失败率大约0.050.050.2%.“0.2%.“无法插管、无法通气无法插管、无法通气”的情况非常的情况非常少(大约少(大约0.01%0.01%的病人),但一旦发生将会酿成悲的病人),但一旦发生将会酿成悲剧麻醉引起的严重并发症和死亡中,此原因占了剧麻醉引起的严重并发症和死亡中,此原因占了很大的比例很大的比例迄今为止,困难气道仍没有一个统一的衡量标准。迄今为止,困难气道仍没有一个统一的衡量标准。原因原因 造成困难气道的因素很多,包括病人本身的造成困难气道的
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