检验系胆道疾病实用版课件.ppt

1、检验系胆道疾病检验系胆道疾病（优选）检验系胆道疾病（优选）检验系胆道疾病上海交通大学医学院上海交通大学医学院 概述概述1 胆囊结石胆囊结石 2 急性胆囊炎急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎4上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管结石肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病胆道蛔虫病7解剖1肝内胆管 毛细胆管 段、叶胆管2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 胆总管长7-9cm，直径0.6-0.8cm。胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，并膨大形成壶腹（Vater壶腹），Oddi括约肌围绕壶腹，最终开口于十二指肠

2、降部下、中1/3的十二指肠乳头。Oddi括约肌：防止十二指肠液向胆管返流和控制胆、胰液排放。胆囊三角(Calot三角)v 胆囊管.肝总管.肝下缘v 胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过v 极易发生误伤的区域生理功能胆汁分泌：600-1200ml/日胆汁的功能：排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆囊的生理功能：1.浓缩贮存排出胆汁2.分泌功能：分泌粘液性物质（主要为黏蛋白）以保护胆囊粘膜 胆管梗阻时，胆囊胆汁中胆红素被吸收，而粘液分泌增加，使胆囊内充满无色透明液体，称“白胆汁”。特殊检查1超声

3、检查 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上2.放射学检查v 腹部平片v 口服胆囊造影为B超取代v 静脉胆道造影已少用v 经皮肝穿剌胆管造影（PTC）v 内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）v CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP）v 术中、术后胆管造影腹部平片检查 口服胆囊造影口服胆囊造影 静脉胆道造影静脉胆道造影PTC ERCP CT MRI 胆道正常解剖图(示意)胰腺肿瘤压迫致胆管狭窄(示意)支架植入后梗阻解除,胆道恢复通畅(示意)穿刺置管成功,回抽有胆汁 持续引流,建立支架植入

4、通道经PTCD管造影，显示梗阻部位；体检常发现肝呈不对称肿大肝外胆管结石及急性胆管炎抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。2.缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；急性结石性胆囊炎（95%）2.定义：胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症B超：首选的影像学诊断方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。手术中B型超声检查肝功能明显损害-血清转氨酶升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，血清胆红素升高。合并糖尿病、且已控制者胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，农村高于

5、城市促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；肝叶或肝段切除术继发性胆管结石：胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；急性化脓性梗阻性胆管炎 经PTCD管造影，显示梗阻部位；调整导丝使之通过狭窄段胆管；循导丝走行插入引流管使其越过梗 阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架 自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端；缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；再次PTCD造影，见造影剂通过支架顺利进入肠道，示植入成功。3.术中术后胆道镜检查上海交通大学医学院上海交通大学医

6、学院 概述概述1 胆囊结石胆囊结石 2 急性胆囊炎急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎4基本成因v 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶v 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白v 胆囊收缩功能，胆汁淤滞临床表现u 胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。u 恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状u 静止性胆囊结石u MirizziMirizzi综合征 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。诊断u症状u体征u影像学检查:首选B超 治疗 胆囊结石的治疗原则是手

7、术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。无症状胆囊结石手术指征v 胆囊无功能v 结石直径2-3cmv 合并糖尿病、且已控制者v 老年人和（或）有心肺功能障碍影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚肝外胆管结石及急性胆管炎B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。高位胆管切开及取石急性化脓性梗阻性胆管炎恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状胰腺肿瘤压迫致胆管狭窄(示意)老年人

8、和（或）有心肺功能障碍胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。经内镜下括约肌切开取石术白细胞和中性白细胞升高应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。PTC：可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ERCP胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶胆管梗阻时，胆囊胆汁中胆红素被吸收，而粘液分泌增加，使胆囊内充满无色透明液体，称“白胆汁”。影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚老年人和（或）有心肺功能障碍有下列指征时应在术中探查胆总管：术前已证实或高度怀疑有胆管结石，如：伴有梗阻性黄疸的临床表现或反复发作胆管

9、炎、胰腺炎病史；术中胆道造影证实胆管结石，胆管扩张和胆道梗阻术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径达1cm以上，胆管壁增厚；胆囊内多数小结石，胆囊管扩张；伴发胰腺炎；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。上海交通大学医学院上海交通大学医学院 概述概述1 胆囊结石胆囊结石 2 急性胆囊炎急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎4概述定义：胆囊发生的急性化学性和/或细菌性炎症 急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）病因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。继发细菌感染：致病菌为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌

10、，以大肠杆菌常见。大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。临床表现临床表现v急性单纯性胆囊炎阶段：进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐；体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+)v急性化脓性胆囊炎阶段：疼痛呈持续性并阵发性加剧，高热，右上腹压痛加重，范围扩大，局限性腹膜炎v坏疽穿孔性胆囊炎阶段：弥漫性腹膜炎诊断诊断1.临床表现2.体检3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚治疗治疗最终治疗手术手术时机：v 发病72h以内v 非手术治疗无效，且恶化v 严重并发症：胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎保守治疗：禁

11、食，补液，抗生素，解痉，2-3月后择期手术上海交通大学医学院上海交通大学医学院 概述概述1 胆囊结石胆囊结石 2 急性胆囊炎急性胆囊炎3 肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎4概述v 原发性胆管结石：占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石，胆囊内不一定有结石；v 继发性胆管结石：胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石临床表现临床表现急性胆管炎：Charcot三联征-腹痛、寒战高热和黄疸。实验室检查：v白细胞和中性白细胞升高v肝功能明显损害-血清转氨酶升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高，血清胆红素升高。v尿中胆红素升高，尿胆原降低

12、或消失。v粪中尿胆原降低。特殊检查：vB超：首选的影像学诊断方法，其主要发现为胆管系统扩张，特别是肝外胆管，内有多数的强回声光团，有时伴有声影。vERCP：可获得满意的效果，常可明确肝内、外结石的诊断，在急性化脓性胆管炎时，还可引流感染的胆汁起治疗的作用。vPTC：可获得良好的显影，当胆总管下端被结石堵塞，ERCP胆道造影失败时，此法是最可靠的诊断方法。经内镜下括约肌切开取石术如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静

13、止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）诊断其他胆道疾病急性胆管炎：Charcot三联征-腹痛、寒战高热和黄疸。胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；急性化脓性梗阻性胆管炎影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚B超、CT、MRI、PTC、ERCP胆总管切开取石术+T管引流术合并糖尿病、且已控制者白细胞和中性白细胞升高非手术置管减压引流：PTCD、ENAD急性化脓性梗阻性胆管炎经内镜下括约肌切开取石术主要依靠医学影像学检查有典型Charcot三联症者；合并糖尿病、且已控制者诊断诊断有典型Cha

14、rcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。治疗治疗以手术治疗为主原则：v 取尽结石v 解除梗阻v 去除病灶v 胆汁引流通畅手术方法：胆总管切开取石术+T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管结石肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病胆道蛔虫病7临床表现临床表现v 肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；v 在急性发作期则有胀痛和发热。v 如双侧肝管被结石阻塞时才会出

15、现黄疸，v 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。v 体检常发现肝呈不对称肿大v 肝区有压痛和叩击痛诊断诊断主要依靠医学影像学检查B超、CT、MRI、PTC、ERCP 手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。手术方法：高位胆管切开及取石v 胆肠内引流术v 肝叶或肝段切除术上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管结石肝内胆管结石5急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病胆道蛔虫病7肝外胆管结石及急性胆管炎非手术治疗无效，且恶化急性单纯性胆囊炎阶段：进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，可向肩

16、部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐；肝外胆管结石及急性胆管炎恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状原发性胆管结石：占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石，胆囊内不一定有结石；恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆汁分泌：600-1200ml/日内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）循导丝走行插入引流管使其越过梗 阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架B超、CT、MRI、PTC、ERCP缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查合并糖尿病、且已控制者胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情

17、况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。主要依靠医学影像学检查经内镜下括约肌切开取石术自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端；胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶概述急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症胆管炎（ACST）与急性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段 病因：v 胆管结石（76-88.5%）v 胆道蛔虫v 胆管狭窄v 胆管、壶腹部肿瘤临床表现临床表现主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症

18、状，即Reynolds五联症体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或叩击痛，Murphy征阳性辅助检查：1.WBC20*109/L 2.血小板降低 3.肝功能损害 4.凝血功能异常 5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查治疗治疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力非手术治疗：v 广谱足量抗生素v 纠正水、电解质紊乱v 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供v 对症治疗，降温，支持治疗手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 胆总管切开减压，T管引流术非手术置管减压引流：PTCD、ENAD上海交通大学医学院上海交通大学医学院 肝内胆管结石肝内胆管结石5急性化脓

19、性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎6胆道蛔虫病胆道蛔虫病7诊断其他胆道疾病手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状恶心、呕吐、消化不良等胃肠道症状持续引流,建立支架植入通道胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。经PTCD管造影，显示梗阻部位；B超、CT、MRI、PTC、ERCP缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；B超、ERCP或PTC、CT、MRI明确病因检查胆总管切开取石术+T管引流术急性非结石性胆囊炎（5%）胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对

20、病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。静脉胆道造影已少用主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，即Reynolds五联症WBC20*109/L术中胆道造影证实胆管结石，胆管扩张和胆道梗阻主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，即Reynolds五联症乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆绞痛:进食油腻食物后出现右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛区和背部放射痛。Oddi括约肌：防止十二指肠液向胆管返流和控制

21、胆、胰液排放。肝外胆管结石及急性胆管炎4.肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。老年人和（或）有心肺功能障碍WBC20*109/L体检常发现肝呈不对称肿大B超、CT、MRI、PTC、ERCP影像学检查：B超和CT发现胆囊增大伴结石，胆囊壁增厚急性结石性胆囊炎（95%）胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为可不施行手术切除胆囊。保守治疗：禁食，补液，抗生素，解痉，2-3月后择期手术急性化脓性梗阻性胆管炎经内镜下括约肌切开取石术内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。应与急性胰腺炎、肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。概述v 胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，农村高于城市v 病因：蛔虫寄生环境改变钻入胆道引起胆绞痛，诱发胰腺炎，胆道感染，胆管炎，肝脓肿等