某护理查房课件.ppt

1、 曾欢曾欢 护理查房护理查房1.病例回顾，患者现状。2.护理诊断和护理措施3.健康教育 1.一般资料：4545床，阳琼帅，男，床，阳琼帅，男，1 1岁，汉族，未婚。因脑室腹腔分流术术岁，汉族，未婚。因脑室腹腔分流术术后，反复发热，分流管外露一年余入院，入院时查患者体温：后，反复发热，分流管外露一年余入院，入院时查患者体温：3 37 7，脉搏：，脉搏：135135次次/分，呼吸：分，呼吸：2222次次/分，神志清楚分，神志清楚,双侧瞳孔直双侧瞳孔直径约径约3mm,3mm,对光反射灵敏，四肢张力不高，查体不配合。头颅明显对光反射灵敏，四肢张力不高，查体不配合。头颅明显增大，前囟张力不高，右额顶见分

2、流管处皮肤破溃，已结痂，无增大，前囟张力不高，右额顶见分流管处皮肤破溃，已结痂，无明显脑脊液漏出，患儿肌力查体不配合，病理征未引出。明显脑脊液漏出，患儿肌力查体不配合，病理征未引出。2.主诉：脑室腹腔分流术术后，反复发热，分流管脑室腹腔分流术术后，反复发热，分流管 外露一年余。外露一年余。3.现病史：患儿因患儿因“脑积水脑积水”于去年在我院住院并行于去年在我院住院并行 脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术”，术后恢复良好出院。今年患儿因抓挠出现分流泵头皮处出现破溃，术后恢复良好出院。今年患儿因抓挠出现分流泵头皮处出现破溃，分流管外露，并出现多次发热，在当地医院行抗炎治疗未见好转，分流管外露，并出现多次

3、发热，在当地医院行抗炎治疗未见好转，遂转入我院。门诊以遂转入我院。门诊以“分流管术术后头皮感染分流管术术后头皮感染”收住入院。近一周收住入院。近一周来患儿精神差，饮食一般，二便正常。来患儿精神差，饮食一般，二便正常。4.既往史：福利院弃婴，既往史不详福利院弃婴，既往史不详。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物，药物过敏史食物，药物过敏史,预防接种史不祥预防接种史不祥.医学诊断 分流管术术后发热查因：头皮感染？肺部感染？颅内感染？神经外科护理常规，一级护理，普通饮食。神经外科护理常规，一级护理，普通饮食。完善常规检查：三大常规完善常规检查：三大常规.肝肝.肾功能肾功能

4、.凝血全套凝血全套.电解质电解质.血血 型型.行头部行头部CTCT，胸片，胸片.对症支持治疗，必要时拔出分流管。对症支持治疗，必要时拔出分流管。手术：侧脑室引流是一种紧急的颅内减压术。常用于结核性脑侧脑室引流是一种紧急的颅内减压术。常用于结核性脑膜炎（结脑）顽固性高颅压危重患者，可以迅速降低颅膜炎（结脑）顽固性高颅压危重患者，可以迅速降低颅内压，预防或纠正脑疝；对异常的脑脊液起到置换作用内压，预防或纠正脑疝；对异常的脑脊液起到置换作用，可降低脑脊液中的白细胞和蛋白含量，减轻蛛网膜粘，可降低脑脊液中的白细胞和蛋白含量，减轻蛛网膜粘连；脑室内注药可立即参与脑脊液循环，局部药物浓度连；脑室内注药可立

5、即参与脑脊液循环，局部药物浓度高，能有效地杀灭结核杆菌，控制脑部的炎症。高，能有效地杀灭结核杆菌，控制脑部的炎症。基本情况 。1.1.入院后予以一般对症治疗：伤口清创缝合换药，注意体温，入院后予以一般对症治疗：伤口清创缝合换药，注意体温，加强营养促进伤口愈合。加强营养促进伤口愈合。2.7-16 2.7-16 急诊全麻下行脑室腹腔分流管取出，侧脑室穿刺术。术急诊全麻下行脑室腹腔分流管取出，侧脑室穿刺术。术毕继续抗感染支持治疗。毕继续抗感染支持治疗。3.3.患儿术后无发热等感染，多次查脑脊液结果示白细胞高，在患儿术后无发热等感染，多次查脑脊液结果示白细胞高，在310 x10310 x106 6/L

6、425x10/L425x106 6/L,/L,并较前无明显下降，患儿脑积水，颅内感染并较前无明显下降，患儿脑积水，颅内感染仍存在，患儿需行侧脑室外引流，暂时缓解脑积水造成的颅内压仍存在，患儿需行侧脑室外引流，暂时缓解脑积水造成的颅内压增高，并与增高，并与7-287-28在全麻下行左侧脑室外引流术。在全麻下行左侧脑室外引流术。4 4。术后患儿继续抗炎治疗，加强营养支持，必要时需再行侧脑术后患儿继续抗炎治疗，加强营养支持，必要时需再行侧脑室外引流术或者脑室腹腔分流术。室外引流术或者脑室腹腔分流术。侧脑室外引流术的护理侧脑室外引流术的护理疼痛：与脑脊液回流有关疼痛：与脑脊液回流有关营养失调：低于机体

7、需要量营养失调：低于机体需要量腹胀：与脑脊液对腹腔刺激引起肠蠕动减弱有关腹胀：与脑脊液对腹腔刺激引起肠蠕动减弱有关有体温失衡的危险有体温失衡的危险:与感染有关与感染有关潜在并发症：颅内压增高潜在并发症：颅内压增高侧脑室外引流术（一）引流袋高度平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015（即外耳道水平）侧卧位：以正中矢状面为基线，高出1518（二）标记用胶布注明引流管名称、留置日期贴于引流管上妥善固定管道（三）引流速度及量术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d颅内感染：引流量可适当增多，注意电解质补充侧脑室外引流术（四）体位

8、病人病情稳定即可将床头抬高15度30度（五）保持引流管通畅引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角病人头部：活动范围适当限制治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常。反之不畅 搬运病人时：暂夹闭引流管侧脑室外引流术（六）脑脊液的颜色、量、性状颜色：术后12日可略呈血性渐变橙黄色量：3，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌 必要时作脑脊液检查或细菌培养（八）拔管术后34日：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管试夹管24h：了解脑脊液循环是否通常，密切观察病人有无头痛、呕吐等症状。拔管后加压包扎伤口处，卧床休息，减少头部活动，注意穿刺伤口有无渗血渗液，严密观察有无

9、意识、瞳孔变化，失语或肢体抽搐、意识障碍加重，发现异常及时报告医生。9 9.加强营养，促进伤口愈合：给以高蛋白、高热量、高维生素易加强营养，促进伤口愈合：给以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，清醒病人肛门排气后应鼓励进食消化饮食，清醒病人肛门排气后应鼓励进食 。可选项如牛奶，蛋汤，肉汤等少量多餐喂食。可选项如牛奶，蛋汤，肉汤等少量多餐喂食。u保持引流管通畅保持引流管通畅u引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角引流管：不可受压、扭曲、折叠、成角u病人头部：活动范围适当限制，避免管道意外拔出。病人头部：活动范围适当限制，避免管道意外拔出。u动作轻柔、避免牵拉引流管。动作轻柔、避免牵拉引流管。u注意观察引流液的颜色、量、性状注意观察引流液的颜色、量、性状u注意观察枕部皮肤，尽量避免长期压迫、预防压疮，注意观察枕部皮肤，尽量避免长期压迫、预防压疮，严防皮肤抓伤严防皮肤抓伤谢谢大家！