术中常见心律失常病人课件.ppt

1、术中常见心律失常病人治疗室速先用负荷量15mg/kg，速度不50mg/min，然后以24mg/min静滴维持。硫喷妥钠可抑制心肌引起血压下降，反射性地引起心律增快。安氟醚和异氟醚对窦房结的自律性及房室传导具有浓度依赖性的抑制作用，但对希氏束-心室及浦顷野纤维或心室肌的传导时间影响较小。束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。当体温降至2OOC以下时，可导致心搏停止。抗心律失常作用维拉帕米强，地尔硫卓中等。不良反应为恶心、头晕房室阻滞、窦性停搏、低血压。但术前严重应激反应的患者可改变氯胺酮的生理效应，削弱了它的间

2、接兴奋作用，使对窦房结起搏功能的直接抑制作用占优势，因此病态窦房结综合征患者应禁用。QRS波终了至ST段开始的一点为J点，正常往往是轻微的向上飘起与T波相连。12秒，频率40次/min；硫喷妥钠可抑制心肌引起血压下降，反射性地引起心律增快。房室传导阻滞 (1)I度房室传导阻滞 P-R间期延长0.(二)快速型心律失常的诊断要点 1.副作用是负性肌力作用，故有器质性心脏病，特别是心功能减退者应慎用。窦静止心电图表现为很长一段时间没有P波，即出现一个很长的P-P间隔。主张从小能量开始，成人胸外100300J，应400J，胸内1530J或2040J。(三)CO2蓄积与低氧血症 麻醉处理不当常导致CO2

3、蓄积和低氧血症，这两者无论同时发生还是单独发生均可直接造成对心肌的损害，引发心律失常；QRS-T波群多正常，房早未下传时P波后没有QRS波；P波代表心房除极的电位变化。静注12mg/kg，注射须慢，必要时20min后可重复给药，总量不易超过350mg。(二)血流动力学改变 麻醉和手术中血流动力学的剧烈变化是引发心律失常的重要原因。有低血钾及与能引起QT间期延长的抗心律失常药合用均属禁忌。严重的病态窦房结综合征。束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。索他洛尔(sotalol)属非选择性-受体阻滞剂，-受体阻滞作用类似普萘洛尔，也具有类药延长动作电位时间的特性，现被认为是兼

4、有II和类抗心律失常药作用的独特药物。如普罗帕酮、氟卡尼等。(一)冲动形成异常1.硫喷妥钠可抑制心肌引起血压下降，反射性地引起心律增快。心室率一般是匀齐的，心房率多为窦性心律，也可能是房扑或房颤。12秒，频率40次/min；能终止折返性室上速，转复房扑及房颤或减慢其心室率。如利多卡因、慢心率、美西律、苯妥英钠等。在同一导联因室早按一定规律重复出现可形成二联律、三联律等；能终止折返性室上速，转复房扑及房颤或减慢其心室率。要严格掌握适应证、使用方法和剂量。对0位相Vmax有轻度抑制作用，尤其对失活的Na通道亲和力强，故具有部分Ia类药的特性。哌替啶对静息电位无明显影响，对自主神经系统功能无明显干扰

5、，因而也无致心律失常作用。如利多卡因、慢心率、美西律、苯妥英钠等。当体温降至2OOC以下时，可导致心搏停止。此药还能选择性扩张冠脉血管，减低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。房早可单独出现，也可频繁地呈联律出现。1mv，V1V3导联抬高0.1mv，V1V3导联抬高0.氟烷也能延长浦肯野纤维的传导时间及抑制心室内传导，易诱发折返性心律失常。静脉用药负性肌力及周围血管扩张作用明显，可出现一过性低血压及心功能减低，降低程度与剂量和基础心功能状态正相关。普鲁卡因胺(procainamide)用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征、房颤

6、合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。(二)缓慢型心律失常心电图的诊断要点 1.能直接扩张冠脉，降低体循环阻力和非竞争性阻滞肾上腺素能受体及对Ca2通道的拮抗作用，因此胺碘酮属广谱高效抗心律失常药。可与药物一起配合应用。主动性异位心律 期前收缩（房性、房室交界区、室性）；T波：为心室的晚期复极波，其波向与QRS波的主波方向一致，但在V1导联中可不一致。如T波显著升高或波顶尖耸呈帐篷样见于高血钾(双支对称，高尖，基底部狭窄)。而应激状态时交感神经兴奋性明显增加，麻醉、手术时，生理条件改变，或病理、药物等因素的干扰，或因手术对心脏自主神经局部损伤，均可导致自主神经功能及心电生

7、理活动的失衡。12秒，QRS主波多与T波方向相反；麻醉和手术中应用的儿茶酚胺类药物也可诱发和加重心律失常。(3)复律：同步复律适用于房颤和房扑，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病和心功能不全者。(3)复律：同步复律适用于房颤和房扑，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R40次/min；此外，氯化钾和硫酸镁也有时用于治疗心律失常。艾司洛尔(esmolol)为新型超短效-受体阻滞剂，其电生理作用为：降低窦房结的自律性和房室结的传导

8、性，对房室结为应期和房室结逆行传导无明显改变，对心房肌、心室肌、希氏束和房室传导无直接影响很少引起严重的房室传导阻滞。低镁时儿茶酚胺释放增加而增加自律性，缩短不应期，从而诱发快速性心律失常。正常在QRS波主波方向向上的导联中，T波高度应R/10，(胸导联R/8).(4)合并严重的心脏疾病者，如心肌梗死、心肌炎和心肌病等。频率为6012O次/min。12秒，I、avL导联呈宽钝R波，、avR、avF导联呈主波向下的QRS波群，ST-T方向与QRS主波方向相反；v（一）期前收缩 联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现了一个较正常

9、心动周期较长的间歇。插入性期前收缩：指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。v（一）期前收缩 单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定折返路径，其形态、联律间期相同。多源性期前收缩：指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。频发性期前收缩：偶发性期前收缩：可用于各种类型室上性心动过速，室性早搏，难治性、致命性室速的治疗。窦性心动过缓(窦缓)：P-QRS-T波群形态与时间均正常，频率60次/min，常伴有窦性心律不齐(P-P间隔相互差异0.有以下情况者术前须及时进行治疗:单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定折返路径，其形态、联律间期相同。P

10、波不易分辨或与T波重叠。高血钾引起的心脏阻滞；筒箭毒碱可致心动过速、室性异位搏动等。一般用2mg稀释到20ml缓慢静注，应密切监测ECG，根据心率和血压决定注速。长时间低血压会使心肌缺氧、诱发儿茶酚胺增加、产生代谢性酸中毒从而导致各种心律失常。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R2.V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R2.氟烷也能延长浦肯野纤维的传导时间及抑制心室内传导，易诱发折返性心律失常。抗心律失常作用维拉帕米强，地尔硫卓中等。2mV,RaVF2.在肢体导联及V4V6导联抬高0.虽不良反应多见，但无需处理，均可瞬间消失。严重的病态窦房结综合征。能量太大，可引起心律失常及

11、心肌损伤。三、术中常见心律失常的诊断 心律失常主要根据心电图诊断，除常规体表心电图外，尚有动态心电图(Holter)，食道导联心电图、体表电位标测、希氏束电图、程序调搏，或术中心外膜标测等新的诊断技术。(2)II度房室传导阻滞 有两种类型:I型(文氏现象)P-R间期逐渐延长，最后发生一次QRS波脱漏，出现长间歇，长的间歇比任何2次短的间隔之和为短，间歇后P-R间期又缩短，R-R间隔比间歇前最后一次R-R间隔为长，P-R间期与R-P间期呈反比关系。虽不良反应多见，但无需处理，均可瞬间消失。碱中毒常导致组织缺氧，并常与低血钾同存，易诱发心律失常或易发生洋地黄中毒。l 若心脏肥大，应适当加大能量，有

12、时可高至5060J；氟烷也能延长浦肯野纤维的传导时间及抑制心室内传导，易诱发折返性心律失常。Ib组 对0位相除极与复极的抑制作用均较弱，不减慢Vmax，缩短动作电位时间。处理的对策是尽快做出正确诊断，解除病因，终止发作，减少并发症，预防复发，维持正常窦性心律或适宜的心室率。能终止折返性室上速，转复房扑及房颤或减慢其心室率。一般用2mg稀释到20ml缓慢静注，应密切监测ECG，根据心率和血压决定注速。严重的病态窦房结综合征。受体分为1和2两个亚型，与心脏有关的是1受体。20秒，QRS波群正常，若P-R间期延长明显时，P波可能隐埋于前一个T波中，要与交接性心律相鉴别。长时间低血压会使心肌缺氧、诱发

13、儿茶酚胺增加、产生代谢性酸中毒从而导致各种心律失常。窦性心动过缓(窦缓)：P-QRS-T波群形态与时间均正常，频率60次/min，常伴有窦性心律不齐(P-P间隔相互差异0.舒芬太尼对心率影响程度与芬太尼相同。（2）固定而正常的P-R间期：0.(七)药物的影响 1.QRS-T波群多正常，房早未下传时P波后没有QRS波；(一)正常心电图波形特点和正常值 正常窦性心律的冲动起源于窦房舍，频率为60100次/分。它阻断钠通道，减少细胞内钠浓度及一过性钠内流。(3)复律：同步复律适用于房颤和房扑，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。静注12mg/kg，注射须慢，必要时

14、20min后可重复给药，总量不易超过350mg。心室率一般是匀齐的，心房率多为窦性心律，也可能是房扑或房颤。主要是通过抑制细胞膜快通道Na+内向除极电流，或兼有增强K+通道的通透性，从而抑制0位相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，抑制自律性，影响动作电位和有效不应期。成人频率100次/min，一般160次/min。压低可分为病理性压低：水平型 下斜型 下垂型；此类药能直接降低窦房结及房室结的自律性，减慢窦房与房室传导时间，阻滞Ca2通道的慢内向电流及延迟的后除极电位。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R2.舒芬太尼对心率影响程度与芬太尼相同。非药物治疗的方法及适应(1)临时起搏：治

15、疗对药物反应较差的缓慢 型心律失常。索他洛尔也兼有-受体阻滞剂和类抗心律失常药的副反应，如心动过缓、传导阻滞、尖端扭转型室速、心功能不全恶化等。阵发性心动过速（房性、房室交界区、房室折返性、室性）；静注12mg/kg，注射须慢，必要时20min后可重复给药，总量不易超过350mg。氟烷也能延长浦肯野纤维的传导时间及抑制心室内传导，易诱发折返性心律失常。加速性室性自主心律(加速室性心律)：室早或室性逸搏后出现3个以上的、宽大畸形的QRS波，时间0.Ib组 对0位相除极与复极的抑制作用均较弱，不减慢Vmax，缩短动作电位时间。(二)快速型心律失常的诊断要点 1.如利多卡因、慢心率、美西律、苯妥英钠

16、等。不可与-受体阻滞剂合用。主动性异位心律 期前收缩（房性、房室交界区、室性）；(2)房扑 P波消失，代之以240400次/min，间隔均匀，形状相同、呈锯齿状的F波；25mV，胸导联0.成人频率100次/min，一般0.04秒，avR导联有终末粗钝的r波，电轴右偏。适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病和心功能不全者。成人频率100次/min，一般R/10，(胸导联R/8).窦性心动过速(窦速)P波为窦性，规则地出现，呈“直立型”；适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病和心功能不全者。当体温降至30OC以下时，窦房结起搏点就受到抑制，异位起搏点开始活跃，因而可出现

17、房性逸搏或房性早搏，亦可出现交界性心律、房颤或完全性房室分离，严重时可出现心室颤动。索他洛尔也兼有-受体阻滞剂和类抗心律失常药的副反应，如心动过缓、传导阻滞、尖端扭转型室速、心功能不全恶化等。艾司洛尔(esmolol)为新型超短效-受体阻滞剂，其电生理作用为：降低窦房结的自律性和房室结的传导性，对房室结为应期和房室结逆行传导无明显改变，对心房肌、心室肌、希氏束和房室传导无直接影响很少引起严重的房室传导阻滞。索他洛尔(sotalol)属非选择性-受体阻滞剂，-受体阻滞作用类似普萘洛尔，也具有类药延长动作电位时间的特性，现被认为是兼有II和类抗心律失常药作用的独特药物。QRS波群：代表心室除极的电

18、位变化。此外，氯化钾和硫酸镁也有时用于治疗心律失常。如术前应用利尿剂、洋地黄类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂(氨茶碱、米力农等)，及抗忧郁药(单胺氧化酶抑制剂及三环类)等对心率、心律、传导系统或电解质有影响的药物，都可能是术中发生心律失常不可忽视的诱因。但不同的肌松药对心率、心律的影响尚有差异。(二)缓慢型心律失常心电图的诊断要点 1.不可与-受体阻滞剂合用。Ic组 对0位相除极有明显抑制作用，而对复极过程的抑制作用较弱，减慢Vmax，减慢传导，轻度延长动作电位时间。因其具有抗肾上腺素能作用，可能抑制室早、阵发性室性心动过速及预防室颤。镁离子(Mg2)可增加细胞膜上Na-K-ATP

19、 酶活性及细胞线粒体的氧化磷酸化，改善能量代谢与Na-K泵功能，减少细胞内K的丢失与钙离子(Ca2)的积聚，从而提高细胞膜的稳定性及室颤阈，降低自律性与折返。碱中毒常导致组织缺氧，并常与低血钾同存，易诱发心律失常或易发生洋地黄中毒。加速性室性自主心律(加速室性心律)：室早或室性逸搏后出现3个以上的、宽大畸形的QRS波，时间0.虽不良反应多见，但无需处理，均可瞬间消失。ST段：指自QRS波终了至T波开始之间的一段曲线。若心脏肥大，应适当加大能量，有时可高至5060J；(二)血流动力学改变 麻醉和手术中血流动力学的剧烈变化是引发心律失常的重要原因。(五）电解质或酸碱平衡紊乱 各种离子失衡都会引起心

20、律失常，其中以钾离子(K)的影响最大。但术中最简便和常用的方法仍是在左、右肩臂和左腿各置一电极，采用抗高频电流的心电监护仪，选用II导联持续示波监护心率、心律变化，必要时作增幅或增快纸速描记心电图，使记录的波形增大，增宽，便于分析确诊。12秒，频率40次/min；能终止折返性室上速，转复房扑及房颤或减慢其心室率。束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。普鲁卡因胺(procainamide)用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征、房颤合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。期前搏动后有完全性代偿间歇(间位室早例外)；(2)房扑 P波消失，代之以

21、240400次/min，间隔均匀，形状相同、呈锯齿状的F波；主张从小能量开始，成人胸外100300J，应400J，胸内1530J或2040J。异丙酚和-羟基丁酸钠可导致窦性心动过缓。吸入麻醉药 氟烷麻醉心律失常的发生率较用其他吸入麻醉剂高。束支或分支阻滞（左、右束支及左 束支分支传导阻滞）或室内阻滞。筒箭毒碱可致心动过速、室性异位搏动等。3麻醉性镇痛剂 吗啡可抑制交感神经，并作用于脑干，使迷走神经张力增加，产生心动过缓，但是吗啡不增加心肌的应激性，因此很少引起心律失常。虽不良反应多见，但无需处理，均可瞬间消失。发作间歇期常见Q-T或Q-Tu明显延长，或uT融合。加速性室性自主心律(加速室性心律)：室早或室性逸搏后出现3个以上的、宽大畸形的QRS波，时间0.(二)治疗缓慢型心律失常的药物1.一般不超过T波的一半。(4)合并严重的心脏疾病者，如心肌梗死、心肌炎和心肌病等。