最新甲亢教学课件.ppt

1、【概述概述】定义定义 甲状腺毒症甲状腺毒症:是指由于多种病因是指由于多种病因导致循环血中导致循环血中甲状腺激素甲状腺激素过多引起的以神过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的亢进为主要表现的临床综合征临床综合征。甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型(甲亢甲亢):):非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型:【病因和发病机制病因和发病机制】目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。异性自身免疫性疾病。遗传因素遗传因素 GDGD有一定的家族倾向，并与一定的有一定的家族倾向，并与一

2、定的HLAHLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的种的HLAHLA易感类型并不相同。易感类型并不相同。环境因素环境因素 感染、精神创伤等应激因素，尤其是强感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫自身免疫 在在GDGD中，中，T T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激得致敏，刺激B B淋巴细胞淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。抗原或抗原成分的抗体。甲状腺细胞上甲状腺细胞上TSHTSH受体、受体、

3、TSHTSH、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶等物酶等 简单的说，就是以遗传易感为背景，简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了与产生了 TRAb TRAb（为一种特异性免疫球蛋为一种特异性免疫球蛋白白,类似于类似于TSH）的物质，不断的刺激甲状）的物质，不断的刺激甲状腺分泌腺分泌THTH，导致体内导致体内THTH过多而致过多而致GDGD。【病理病理】甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔

4、内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。胶质减少，提示腺细胞高度活跃。浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。胞浸润。【临床表现临床表现】发病率发病率:从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而最多见于青年及中年女性。男女之比约而最多见于青年及中年女性。男女之比约1：46。甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿甲状腺

5、肿眼征眼征:高代谢综合症高代谢综合症:促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多。疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖湿润，体增多。疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重减轻。平时有低热，危象时有高热等。重减轻。平时有低热，危象时有高热等。促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解分解 ，糖耐量异常或加重糖尿病。，糖耐量异常或加重糖尿病。促进脂肪分解和氧化，加速胆固醇合成，转化促进脂肪分解和氧化，加速胆固醇合成，转化及排除及排除(转化超过合成转化超过合成)，血总胆固醇降低。，血总胆固醇降低。促进蛋白质代谢加速导致负氮平

6、衡，尿肌酐排促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。除增多。临床临床表现表现精神神经系统精神神经系统：心血管系统心血管系统:心动过速心动过速 90 90120120次次/min min 心尖区第一心音亢进心尖区第一心音亢进 心律失常：房颤心律失常：房颤 心脏长大、心功能不全心脏长大、心功能不全 脉压增大脉压增大临床临床表现表现消化系统消化系统:造血系统造血系统:贫血；白细胞总数偏低；贫血；白细胞总数偏低；血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统:甲状腺毒症性周期性瘫痪：甲状腺毒症性周期性瘫痪：甲亢性肌病：甲亢性肌病：甲亢性重症肌无

7、力：甲亢性重症肌无力：皮肤及肢端表现皮肤及肢端表现：小部分患者有典型小小部分患者有典型小腿胫前对称性粘液性水肿。腿胫前对称性粘液性水肿。其他其他：可影响性腺功能，女性常有月经减少可影响性腺功能，女性常有月经减少或闭经，男性出现阳痿。还可能影响肾上腺或闭经，男性出现阳痿。还可能影响肾上腺皮质功能皮质功能。临床临床表现表现 呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。是诊断本病的重收缩期增强的血管杂音。是诊断本

8、病的重要体征。要体征。临床临床表现表现25-50%25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。特异的体征之一。突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有其他临床表现有少数仅有突眼而没有其他临床表现。突眼可对称或不对称。突眼可对称或不对称。临床临床表现表现按突眼的性质可分为两类：按突眼的性质可分为两类：良性突眼：良性突眼：恶性突眼：恶性突眼：不大于不大于1818mmmm瞬目减少瞬目减少眼裂增宽眼裂增宽上眼睑下落滞后上眼睑下落滞后皱额不能皱额不能

9、辐辏不能辐辏不能以上眼征更加明显。常有畏光流泪以上眼征更加明显。常有畏光流泪眼部胀痛或刺痛、异物感。眼部胀痛或刺痛、异物感。大于大于1818mmmm，眼睑肥厚，结膜充血水肿眼睑肥厚，结膜充血水肿可出现复视、暴露性角膜炎、角膜溃可出现复视、暴露性角膜炎、角膜溃疡、穿孔，严重的可导致失明。疡、穿孔，严重的可导致失明。以上眼征主要与交感神以上眼征主要与交感神经兴奋和经兴奋和THTH的的B B肾上腺素肾上腺素能样作用所致眼外肌和能样作用所致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病球后及眶内软组织的病理改变较轻经治疗常可理改变较轻经治疗常可恢复，预后良好。恢复，预后良好。

10、主要是病变累及了球后及主要是病变累及了球后及眶内软组织肿胀增生眶内软组织肿胀增生临床临床表现表现临床临床表现表现临床临床表现表现【临床特殊表现临床特殊表现】甲状腺危象发病主要与下列因素有关：发病主要与下列因素有关：（1 1）血中）血中THTH浓度明显升高；浓度明显升高；（2 2）机体内环境紊乱时机体对甲状腺激素的）机体内环境紊乱时机体对甲状腺激素的耐受性下降；耐受性下降；（3 3）交感神经兴奋性增高，导致儿茶酚胺的）交感神经兴奋性增高，导致儿茶酚胺的反应性增强。反应性增强。特殊特殊临床临床表现表现主要诱因有：主要诱因有：（1 1）应激状态，如感染、手术、放射性）应激状态，如感染、手术、放射性碘

11、治疗等；碘治疗等；（2 2）严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、）严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症、或重症创伤等；症、或重症创伤等；（3 3）严重精神创伤；）严重精神创伤；（4 4）口服过量）口服过量THTH制剂制剂（5 5）手术中过度挤压甲状腺。）手术中过度挤压甲状腺。甲状腺危象的发生过程分两个阶段：甲状腺危象的发生过程分两个阶段：（1 1）危象前期：原有症状加重，发热，）危象前期：原有症状加重，发热，体温体温3939以下，脉率以下，脉率120120159159次次/minmin，恶恶心呕吐；心呕吐；（2 2）危象期：高热体温

12、）危象期：高热体温3939以上，脉率以上，脉率160160240240次次/minmin，有房颤或房扑、大汗淋有房颤或房扑、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安。漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安。大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄，终至昏迷。白细胞总数和中性粒细胞妄，终至昏迷。白细胞总数和中性粒细胞常升高。常升高。特殊特殊临床临床表现表现甲状腺毒症甲状腺毒症性性心脏病心脏病 因甲亢出现房颤等心律失常、心脏增大、因甲亢出现房颤等心律失常、心脏增大、心力衰竭等病变，称为甲状腺毒症性心脏病。心力衰竭等病变，称为甲状腺毒症性心脏病。约占甲亢病的约占甲亢

13、病的10%10%20%20%。随年龄增大而。随年龄增大而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢者。除外冠心病等器质性心脏病，并在甲亢者。除外冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后心脏病变可以恢复，方可确定诊断。控制后心脏病变可以恢复，方可确定诊断。特殊特殊临床临床表现表现 T T3 3型和型和T T4 4型甲亢：型甲亢：亚临床甲亢：亚临床甲亢：T T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH低于正常值下限低于正常值下限淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：（多见于老年人）明显消瘦、神志（多见于老年人）明显消瘦、神志淡漠淡漠 7070无甲状腺肿大，易误诊无甲状腺肿大，易误

14、诊妊娠期甲亢妊娠期甲亢:特殊特殊临床临床表现表现【辅助检查辅助检查】甲状腺激素测定甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定功能试验功能试验影像学检查影像学检查其他检查其他检查 甲状腺激素测定甲状腺激素测定 TTTT3 3 、TTTT4 4 、FTFT3 3 、FTFT4 4 、TSHTSH、rTrT3 3 血清血清TSHTSH是反映甲状腺功能最敏感的指标是反映甲状腺功能最敏感的指标 FT FT3 3 、FTFT4 4与甲状腺激素的生物效应密切相关，与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受且不受TBGTBG的影响，是诊断临床甲亢的首选指标。的影响，是诊断临床甲亢的首选指标。TT TT3

15、3 、TTTT4 4受血中蛋白含量的影响，其意义较受血中蛋白含量的影响，其意义较FTFT3 3 、FTFT4 4低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎 雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）rT rT3 3是是T T4 4降解的产物，在一定程度上也能反映甲降解的产物，在一定程度上也能反映甲状腺的功能。状腺的功能。辅助辅助检查检查 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体受体抗体 TRAb TSAb,TRAb TSAb,刺激性抗体刺激性抗体诊断诊断GDGD的重要指标的重要指标 抗过氧化物酶抗体抗过氧化物酶抗体 TPOAbTP

16、OAb 甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体 TgAbTgAb辅助辅助检查检查TSBAbTSBAb，抑制性抗体抑制性抗体 功能试验功能试验 TRH TRH兴奋试验兴奋试验时间时间正常正常甲亢甲亢TSHTSH辅助检查 功能试验功能试验吸碘率测定吸碘率测定正常情况下：正常情况下：3 3h5%h5%25%25%；24h20%24h20%50%50%吸碘率吸碘率3 3小时小时2424小时小时辅助辅助检查检查正常正常甲亢甲亢25%75%50%功能试验功能试验T T3 3抑制试验：抑制试验：测量用药前后的摄测量用药前后的摄131131I I 率，正常能被率，正常能被抑制抑制50%50%以上，但甲亢患者不能被抑

17、制。以上，但甲亢患者不能被抑制。辅助辅助检查检查 其他检查其他检查主要起鉴别诊断的作用主要起鉴别诊断的作用超声检查超声检查CTCT、MRIMRI检查：排除其他原因所致的突眼，评检查：排除其他原因所致的突眼，评 估眼外肌受累的情况估眼外肌受累的情况放射性核素扫描放射性核素扫描细针穿刺活检（细针穿刺活检（FNAFNA）辅助辅助检查检查内分泌系统疾病诊断原则：内分泌系统疾病诊断原则：功能诊断：功能诊断：典型病例典型病例 病史病史+临床表现临床表现不典型病例必须配合实验室检查不典型病例必须配合实验室检查 病理诊断：病理诊断：包括病变性质和部位的确定包括病变性质和部位的确定影像学检查、放射性核素检查、超

18、声检细胞学检查、影像学检查、放射性核素检查、超声检细胞学检查、静脉导管检查等。静脉导管检查等。病因诊断：病因诊断：【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】一一、诊诊断断甲亢的诊断：甲亢的诊断：GDGD的诊断：的诊断：在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为诊断为GDGD。典型的表现典型的表现：甲状腺毒症甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 眼部表现眼部表现实验室检查：实验室检查：TSH FTTSH FT3 3 FT FT4 4 自身抗体：自身抗体：血血TRA

19、bTRAb等自身抗体的阳性等自身抗体的阳性T T3 3二、鉴别诊断二、鉴别诊断（一）与引起甲状腺毒症的其他疾病鉴别：（一）与引起甲状腺毒症的其他疾病鉴别：1.毒性甲状腺腺瘤：毒性甲状腺腺瘤：2.多结节性毒性甲状腺肿：多结节性毒性甲状腺肿：3.亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎：（二）单纯性甲状腺肿：（二）单纯性甲状腺肿：（三）神经症：（三）神经症：【治疗】不能针对不能针对GDGD进行病因治疗。进行病因治疗。一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗放射性放射性131131I I 治疗：治疗：破坏甲状腺组织减少甲破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生状腺激素的产

20、生手术治疗：手术治疗：减少甲状腺组织减少甲状腺激减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生素的产生其他：其他：对症治疗对症治疗一般治疗一般治疗适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不良因素不良因素足够热量和营养，（糖、蛋白质和足够热量和营养，（糖、蛋白质和B B族维族维生素等）。生素等）。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗硫脲类硫脲类：甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 抑制抑制T T4 4转化为转化为T T3 3 咪唑类咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）治疗治疗 药物治疗药物治疗适应症：适应症

21、：年龄轻（年龄轻（2020岁以下）、病情轻、甲状岁以下）、病情轻、甲状腺较小。腺较小。不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾）严重心、肝、肾）术后复发不宜用术后复发不宜用131131I I治疗者治疗者131131I I治疗前后辅助治疗。治疗前后辅助治疗。治疗治疗剂量与疗程剂量与疗程初治期：初治期：症状缓解，症状缓解，THTH恢复正常恢复正常 1 1 3 3月月减量期：减量期：2 2 4 4周周 2 2 3 3月月维持期：维持期：1 1 1.51.5年年优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便方便 经济使用较安全。经

22、济使用较安全。缺点；疗程长（缺点；疗程长（2 23 3年），停药后复发率年），停药后复发率较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等。细胞缺乏症等。复发：复发：半年后半年后停药指征停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小维持量小维持量小血血T T3 3、T T4 4、TSHTSH正常正常T T3 3抑制试验及抑制试验及TRHTRH兴奋试验正常兴奋试验正常TSAbTSAb转阴转阴 放射性放射性131131I I 治疗治疗适应症：适应症：年龄大（年龄大（2525岁以上）岁以上）;不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）术后复发

23、（甲状腺次全切除术）术后复发（甲状腺次全切除术）;药物治疗不适应者；药物治疗不适应者；某些高功能结节者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳妊娠、哺乳、年龄较小者、严重肝心肾、年龄较小者、严重肝心肾功能不全或活动性功能不全或活动性TBTB、WBCWBC3X103X109 9/L/L或或N N1.5X101.5X109 9/L/L、严重浸润性突眼、甲亢危象严重浸润性突眼、甲亢危象治疗治疗 放射性放射性131131I I 治疗治疗并发症：并发症：甲状腺功能减退；甲状腺功能减退；突眼症加重突眼症加重 治疗治疗 手术手术 治疗治疗适应

24、症：适应症：甲状腺甲状腺度肿大，压迫器官度肿大，压迫器官 甲状腺较大，药物无效甲状腺较大，药物无效 不能长期服药者不能长期服药者 不能放射性治疗者不能放射性治疗者 胸骨后甲状腺伴甲亢胸骨后甲状腺伴甲亢禁忌症：禁忌症：严重浸润性突眼严重浸润性突眼 合并疾病，不能耐受手术合并疾病，不能耐受手术 妊娠妊娠3 3个月或个月或6 6个月个月治疗治疗 手术手术 治疗治疗术前准备术前准备：抗甲状腺药物控制病情，抗甲状腺药物控制病情，术前术前7 71010日加服复方碘溶液日加服复方碘溶液并发症：并发症：局部出血、感染；局部出血、感染；喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；甲状旁腺损伤；甲

25、状旁腺损伤；突眼加重；突眼加重；甲减。甲减。治疗治疗其他药物治疗其他药物治疗 受体阻断药受体阻断药 可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织阻断外周组织T T4 4转化为转化为T T3 3 普萘洛尔普萘洛尔101040mg tid40mg tid支气管哮喘支气管哮喘 可选可选1 1受体阻断药阿替洛尔受体阻断药阿替洛尔2.2.碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。增加复发的可能性。复方碘液：甲状腺危象；术前准备复方碘液：甲状腺危象；术前准备 甲状腺危象的治疗：甲状腺危象的治疗：针对诱因针对诱因抑制抑制THTH的合成：的合成：PTU600mgPTU600mg口服或胃管注入口服或胃管注入250mg250mg每每6 6小时口服直至症状缓解。小时口服直至症状缓解。抑制抑制THTH的释放：服的释放：服PTU1PTU1小时后加用复方碘口服小时后加用复方碘口服液液5 5滴每滴每8 8小时一次或碘化钠小时一次或碘化钠 碳酸锂碳酸锂受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松透析透析治疗治疗浸润性突眼的治疗：浸润性突眼的治疗：保护眼睛保护眼睛免疫抑制剂免疫抑制剂球后放射球后放射手术手术L-T4