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1、护理程序护理程序护理程序的概念护理程序的概念Nursing Process 指导护理人员以满足护理对指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统的方法实施计划目标，运用系统的方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。种理论与实践模式。患者：第一来源（主要来源、直接来源）患者：第一来源（主要来源、直接来源）与患者有关的人员与患者有关的人员 其他医护人员其他医护人员 各种医疗记录各种医疗记录 参考资料、书籍参考资料、书籍间接来源 胸闷胸闷心率心率110次次/分，每分钟早搏分，每分钟早搏8次次神志不清，呼吸

2、急促，呼出的气有神志不清，呼吸急促，呼出的气有 烂苹果味。烂苹果味。解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。睡不好觉，头昏睡不好觉，头昏u 观察观察u 交谈交谈v 信息准备信息准备v 环境准备环境准备v 尊重病人尊重病人u 体检体检u 阅读资料阅读资料 分类分类 复查核实复查核实 分析分析 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比较与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题预测发展，找出潜在性问题诊断（诊断（Diagnosis)Diagnosis)关于个人、家庭或社区现存的或关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的潜在的健康问题以及生命过程问题

3、的反应的一种临床判断。反应的一种临床判断。u 名称名称u 定义定义u 诊断依据诊断依据u 相关因素相关因素名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义：定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态的能力低下，甚至丧失的状态诊断依据诊断依据v主要依据：主要依据：不会通用语言不会通用语言 说话和发音困难说话和发音困难 不会或不能说话不会或不能说话v次要依据：次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句说话不能成句 听力差或对声音无反应听力差或对声音无

4、反应相关因素：相关因素：病理、生理因素：病理、生理因素：情境因素：心理、社会因素情境因素：心理、社会因素 文化差异：文化差异：年龄因素：年龄因素：举举例例名称名称:活动无耐力活动无耐力定义：定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态力降低的状态 诊断依据诊断依据v主要依据：主要依据：活动后疲乏无力活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率活动后有异常生理反应（心率、R R ）v次要依据：次要依据：面色苍白或紫绀面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素：相关因素：病理、生理

5、因素：慢性消耗性疾病等病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素：年龄因素：举举例例u结构要素：结构要素：健康问题（健康问题（P）、症状体征（）、症状体征（S）、）、原因（原因（E）u陈诉结构：陈诉结构：PSE、PS、PE、SEu举例：举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物 过多有关（过多有关（PSE）便秘：与生活方式改变有关（便秘：与生活方式改变有关（SE）焦虑：与缺乏

6、疾病知识有关（焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE）焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁 有关（有关（PSE）缺乏知识：不会自理人工肛门（缺乏知识：不会自理人工肛门（PS）u现存的（现存的（actualactual）例：体温过高（例：体温过高（P P）：）：3939（），与肺部感染有关（），与肺部感染有关（E)E)u有危险的（有危险的（risk forrisk for）例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关u可能的（可能的（possiblepossible）例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关例：可能的

7、自我形象紊乱：与化疗后脱发有关u合作性问题合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关u健康促进性的健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效）u简明、准确、规范简明、准确、规范u体现整体护理体现整体护理u一项护理诊断只针对一个问题一项护理诊断只针对一个问题u避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆需要相混淆u应指明护理活动方向，有利于制定计划应指明护理活动方向，有利于制定计划u应是护理职责范围内能够解决或部分解决应是护理职责范围内能够解决或部

8、分解决护理诊断练习护理诊断练习u生活自理缺陷：与肺心病有关生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关生活自理缺陷：与体力衰弱有关u焦虑：与膀胱造瘘口有关焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关焦虑：与造瘘后体像失调有关u感知改变：听力减退感知改变：听力减退 感知改变：听力减退感知改变：听力减退,与用链霉素有关与用链霉素有关u需要排痰：与肺部感染有关需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关u排便异常：与急性胃肠炎有关排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关（三）计划（

9、三）计划（Planning)Planning)u 排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序u 确定护理目标确定护理目标u 制定护理措施制定护理措施u 构成护理计划构成护理计划 u优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题首优问题（首优问题（high-priority problem）中优问题（中优问题（medium-priority problem）次优问题（次优问题（low-priority problem）u先低后高，适当调整先低后高，适当调整u与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切与整体计划不冲突时，优先解决患者迫切需要解决的问题需要解决的问题u潜在性问题，根据性质决定序列潜在性问题，根

10、据性质决定序列护理目标分类护理目标分类u短期目标：一周内可解决短期目标：一周内可解决v举例：三天内能自行在病房内走动举例：三天内能自行在病房内走动u长期目标：一周以上长期目标：一周以上v举例：卧床期间无褥疮发生举例：卧床期间无褥疮发生 主语谓语行为标准时间、条件状语主语谓语行为标准时间、条件状语例例1：8h内能自行排尿内能自行排尿200ml (时间）时间）(条件条件)(谓语谓语)(行为标准行为标准)例例2：二周内能借助拐杖行走，：二周内能借助拐杖行走，2次次/日，日，30min/次次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）（时间）（条件）（谓语）（行为标准）护理目标陈诉要求护理目标陈诉要求u 目

11、标主语是患者而不是护士目标主语是患者而不是护士u 必须切实可行，具有明确的针对性必须切实可行，具有明确的针对性u是护理工作范畴内，但应与是护理工作范畴内，但应与 医疗工作相协调医疗工作相协调u 必须准确、清晰、具体、可测量、可评价必须准确、清晰、具体、可测量、可评价u应具有时限性应具有时限性 u 应让患者参与目标的制定应让患者参与目标的制定u住院期间预防肺部感染住院期间预防肺部感染住院期间无肺部感染发生住院期间无肺部感染发生u一周后情绪稳定一周后情绪稳定一周内恐惧感消失一周内恐惧感消失,能平静独处能平静独处,配合护理配合护理u一周内使患者呼吸改善一周内使患者呼吸改善一周内咳痰停止一周内咳痰停止

12、,呼吸平稳呼吸平稳,20次次/分分u三日内体重增加三日内体重增加1kg一周内体重增加一周内体重增加0.5kgu三日内三日内,学会自我保健学会自我保健 三日内三日内,能描述术后咳嗽的意义能描述术后咳嗽的意义,能较好地完成有效能较好地完成有效 咳嗽咳嗽护理措施的构成护理措施的构成u四个基本要素四个基本要素内容、时间、方法、剂量内容、时间、方法、剂量举例举例1：鼻导管吸氧，必要时，鼻导管吸氧，必要时，2L/min举例举例2：健康教育健康教育1次，指导患者避免次，指导患者避免心绞痛的诱发因素心绞痛的诱发因素u 与医疗工作协调与医疗工作协调u 针对护理目标针对护理目标u 切实可行，因人而异切实可行，因人

13、而异u 明确、具体、全面，可操作明确、具体、全面，可操作u 保证患者安全，使患者乐于接受保证患者安全，使患者乐于接受u 以科学的理论为依据以科学的理论为依据护理计划护理计划 u概念概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。格组合而形成的护理文件。u 要求要求 30种类种类体现个体差异性体现个体差异性 临床护理计划临床护理计划 标准护理计划标准护理计划具有动态发展性具有动态发展性 教学护理计划教学护理计划 计算机护理计划计算机护理计划护理计划护理计划 u概念概念 将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规将护理诊断、目标、措施等各

14、种信息按一定规格组合而形成的护理文件。格组合而形成的护理文件。u要求要求 种类种类体现个体差异性体现个体差异性 临床护理计划临床护理计划 标准护理计划标准护理计划具有动态发展性具有动态发展性 教学护理计划教学护理计划 计算机护理计划计算机护理计划（四）实施（四）实施（implementationimplementation）u方法方法分管护士直接为护理对象提供护理分管护士直接为护理对象提供护理 与其他医护人员合作与其他医护人员合作 教育护理对象及其家属共同参与护理教育护理对象及其家属共同参与护理 u步骤步骤准备准备执行执行记录记录护理病程记录护理病程记录u 记录目的记录目的u记录内容记录内容u

15、 记录格式记录格式u 记录要求记录要求u病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理病情的发展变化及所采取的临时性治疗、护理措施措施u实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果到的效果u患者出现的新的健康问题患者出现的新的健康问题u患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方患者身心需要及其满足情况，包括日常生活方面出现的问题面出现的问题u各种症状、体征，器官功能的评价各种症状、体征，器官功能的评价u患者对治疗、护理的反应患者对治疗、护理的反应u用药剂量、途径、疗效、毒副反应用药剂量、途径、疗效、毒副反应记录格式记录格式（PIO)日期日期 时间时间 护护

16、理理 记记 录录 签名签名 1月月8日日 4Am 7Pm P:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险(骶尾部皮肤骶尾部皮肤 33cm 暗红色暗红色),与连续卧床有关与连续卧床有关 I:局部按摩局部按摩,涂涂 2%碘酊碘酊 协助翻身协助翻身 1/2 O:局部暗红色消退局部暗红色消退 邱婉蓉邱婉蓉 李李 月月 记录格式记录格式（SOAPE)S：今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。今晨自述骶尾部疼痛，似皮肤擦伤。O：检查局部发现骶尾部有检查局部发现骶尾部有33cm皮肤呈暗红色皮肤呈暗红色，表皮完整。，表皮完整。A：估计为术后连续估计为术后连续3日平卧，局部受压，血循不日平卧，局部受压，血循不良所致

17、，如继续发展，可导致褥疮形成。良所致，如继续发展，可导致褥疮形成。P：给予局部加强按摩，给予局部加强按摩，1/2h 协助翻身。协助翻身。E：至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继至晚间，见局部皮肤暗红色已部分消退，继续上述措施。续上述措施。邱婉蓉邱婉蓉健康教育程序（全军）健康教育程序（全军）效果评价效果评价 评估患者的教育需求评估患者的教育需求确定教育目标确定教育目标制定教育计划制定教育计划实施教育计划实施教育计划1.患者的学习能力患者的学习能力2.患者的学习态度患者的学习态度2.所需知识的种类所需知识的种类 计划内容计划内容：1.教育目标教育目标2.教育内容教育内容3.教育方法教育方法4.预

18、期效果预期效果健康教育目标内容健康教育目标内容 入院教育目标入院教育目标 手术前后教育目标手术前后教育目标 住院教育目标住院教育目标 出院教育目标出院教育目标健康教育目标种类健康教育目标种类 认知目标认知目标指一般的知识信息指一般的知识信息 技能目标技能目标指需要患者学会、掌握的自我护理技术指需要患者学会、掌握的自我护理技术 情感目标情感目标指对与健康、康复、预防有关的事物做出行指对与健康、康复、预防有关的事物做出行为选择的倾向性态度为选择的倾向性态度教育的内容教育的内容 入院指导入院指导医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集医院规章制度、住院环境、病人的权利义务、标本采集注意问题、

19、分管医护人员、病房设施与使用注意问题、分管医护人员、病房设施与使用 住院指导住院指导各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒各种治疗、检查、护理操作的作用意义、用药效果和毒副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对副反应的观察、疾病恢复的方法、有关日常身心状态对疾病的影响、相关治疗的配合与协作疾病的影响、相关治疗的配合与协作 出院指导出院指导康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查康复知识和相关保健知识，如用药、饮食、锻炼、复查评价步骤评价步骤收集资料收集资料 停止停止建立评价标准建立评价标准对照检查判断结果对照检查判断结果 确定目标确定目标未实现原因未实现原因重新审定重

20、新审定护理计划护理计划继续继续排除排除修改修改1、护理诊断的正确性、完整性与规范性、护理诊断的正确性、完整性与规范性2、护理目标的可行性、可测量性与规范性、护理目标的可行性、可测量性与规范性3、护理措施的针对性、全面性、可行性与、护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性有效性4、护理记录的及时性、准确性与完整性、护理记录的及时性、准确性与完整性两种实施模式的比较两种实施模式的比较比较项比较项责任制责任制功能制功能制指导模式指导模式生物、心理、社会医学生物、心理、社会医学模式模式生物医学模式生物医学模式出发点出发点以患者为中心以患者为中心以工作为中心以工作为中心工作性质工作性质主动、计划、整体护

21、理主动、计划、整体护理被动护理、执行医嘱被动护理、执行医嘱工作形式工作形式固定护士、护患合作、固定护士、护患合作、连续连续非固定护士、片断分割式非固定护士、片断分割式护士角色护士角色主动思想者主动思想者被动执行者被动执行者人员条件人员条件质量要求高，数量多质量要求高，数量多人员相对少、质量要求低人员相对少、质量要求低责任制和系统化整体护理的比较责任制和系统化整体护理的比较责任制责任制系统化整体护理系统化整体护理共同点共同点 均以现代护理观为指导，按照护理程序均以现代护理观为指导，按照护理程序的理论和方法开展工作，的理论和方法开展工作，区别点区别点 1.责任护士由业务水责任护士由业务水平高，临床

22、经验丰富平高，临床经验丰富的护士承担；的护士承担；2.护理工作应是连续护理工作应是连续的的1.每个护士都可以做责每个护士都可以做责任护士任护士2.强调健康教育的功能强调健康教育的功能3.采用标准化护理表格采用标准化护理表格 入院护理评估单入院护理评估单 问题项目单问题项目单 护理记录单护理记录单 住院病人护理评估单住院病人护理评估单 病人出院护理评估单病人出院护理评估单护护 理理 病病 历历评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价u收集资料收集资料u整理分析整理分析资料资料u记录记录u确定护理确定护理诊断诊断u排列诊断排列诊断顺序顺序u确定目标确定目标u制定措施制定措施u构成计划构成计划u实施准备实施准备u执行计划执行计划u书写记录书写记录u建立标准建立标准u收集资料收集资料u评价效果评价效果u修订计划修订计划51 结束语结束语