最新护理查房范文2课件.ppt

1、 病史病史 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 相关知识相关知识主要内容主要内容身体评估身体评估 身体状况：局部：颈软，气管居中。双侧甲状腺明显肿大，质稍硬，边界清，表面尚光滑，可扪及多个结节，无压痛，未闻及血管杂音。颈动脉旁淋巴结未肿大。身体状况：全身：患者精神，睡眠。饮食尚可，大小便正常。烦躁，易怒4年。无怕热。体重明显消瘦。服用“他巴唑”后，体重稍有增加。身体评估身体评估 辅助检查 常规：ECG、胸片、抽血 专科：基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清T3T4含量、核素扫描、B超辅助检查辅助检查1）基础代谢率测定公式：BMI（%）=脉率+脉压-111判断：轻度甲亢、中度甲

2、亢、重度甲亢、测量条件：早上醒来不能上厕所，不能吃东西、不许说话，唯一能做的就是按床头铃（做好宣教，让病人充分配合）心理评估心理评估 病人易怒，难以克制自己的情绪，对自己的疾病顾虑重重，对手术表示焦虑。社会支持系统评估社会支持系统评估 患者本人及家属对疾病和手术治疗有一定的了解，家庭经济情况尚可，有医保。主要的护理诊断主要的护理诊断 营养失调：低于机体需要量。疼痛 潜在并发症：甲状腺危象、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐 知识缺乏 焦虑 身体意象紊乱营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率显与基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量所致著增高所致代谢需求量

3、大于摄入量所致预期目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降 术前：因BMR高，病人常感饥饿。应每日进多餐（5-6），食物以高热量、高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为主。禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食富含纤维的食物。每日饮水宜2000-3000 ml以补充出汗、腹泻、呼吸过快引起的水分丢失。术后：病人清醒后4小时可予以少量温凉开水，无呛咳，误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，如粥，稀饭等。注意不可过热以免引起血管矿长而加重创面出血。以后逐步过渡至半流质及高热量、高蛋白质饮食以促进伤口愈合。评价：患者营养需求得到满足。体重稍有增加。疼痛：与手术伤口有关疼痛：与手术伤口有关 目标：病人

4、疼痛得到减轻或控制 评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力 维持合适体位，避免颈部过伸 对于疼痛严重的病人使用药物止痛：凯纷 使用止痛泵 评价：病人疼痛得到控制潜在并发症：喉返神经损伤潜在并发症：喉返神经损伤目标：病人术后未发生喉返神经损伤，或损伤于半年内恢复 单侧：声嘶、声调改变 双侧：双侧声带麻痹导致失声，严重者呼吸困难，窒息。早期鼓励发音以及早发现损伤，（注意有无声调的改变及声嘶）对症处理。缝扎引起的损伤永久性 牵拉、钳夹、血肿压迫引起的损伤理疗，自然恢复。（半年）严重损伤致呼吸困难气管切开，吸氧 评价：病人防治措施恰当，未发生喉返神经损伤潜在并

5、发症：喉上神经损伤潜在并发症：喉上神经损伤目标：病人喉上神经损伤未发生或得到减轻 内支（感觉支）喉部黏膜感觉丧失，在进食，尤其是喝水时因为咳嗽反射丧失会引起误咽或呛咳 外支（运动支）环甲肌瘫痪，声带松弛，声调降低 注意指导病人的饮食，嘱病人少饮水，加强该病人在饮食过程中的观察和护理，鼓励病人多进食固体食物。评价：病人预防措施得当，未发生喉上神经损伤。潜在并发症：手足抽搐潜在并发症：手足抽搐目标：病人未发生甲状腺相关误伤，或手足抽搐经治疗得到控制 多数病人症状短暂轻微：于术后1-2日出现面部，唇部和手足部的刺痛，麻木或强直感 少数病人症状严重：出现面肌和手足伴疼痛的持续性痉挛。每日发作数次，每次

6、持续10-20分钟。甚至发生喉，膈肌痉挛和窒息 观察：注意观察抽搐的频率，加强血钙的动态监测 饮食：适当限制肉类、乳制品和蛋类等含磷较高的食物。补钙:口服钙剂，严重者加服VD3以促进吸收。抽搐发作处理：遵医嘱静脉注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10-20 ml。评价：病人手中防治措施得当，未发生手足抽搐。潜在并发症潜在并发症：甲状腺危象甲状腺危象预期目标：病人能积极配合和遵医嘱作好手术前药物控制甲亢的准备，未发生甲亢危象或发生后能及时救治和护理1）避免诱因（感染等）2）提供安静轻松的环境3）术前药物准备4）急救护理5）加强观察病情观察病情观察时间：1236h监测生命体征（体温39。C，PR120

7、次/min）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻术后 3天每天四次监测体温，若体温超过38.5。C，常用复方氨基比林肌注术前药物准备的护理术前药物准备的护理确诊为甲亢先口服硫脲类药物（他巴唑、赛治），如病人有心率加快要加服心得安基础代谢率+20，心率90次min再服卢戈氏液1周，停抗甲状腺药物再继续服碘一周，手术注意：服用硫脲类药物一定要加服碘剂服用碘剂一定要确保病人做手术，急救护理急救护理吸氧，保持呼吸道通畅用药：肾上腺皮质激素（氢化可的松）、碘剂、肾上腺素能阻滞剂（心得安）、镇静剂、降温观察用药后的疗效及不良反应潜在并发症潜在并发症：呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息p术前l指导病

8、人深呼吸，学会有效咳嗽的方法l检查：胸片、心电图（有无气管受压或移位）、血清电解质（血钙、磷）p术后l体位：全麻术后病人常规去枕平卧46hl引流：保持引流通畅，避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅l饮食l急救配合：去除血肿、止血、地塞米松l协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行雾化吸入（地塞米松+糜蛋白酶+沐舒坦+庆大霉素）知识缺乏：缺乏药物的使用及正知识缺乏：缺乏药物的使用及正确的饮食方法等知识确的饮食方法等知识 饮食指导：多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海蜇等海产品食物，并食用加碘食盐，避免吃大白菜、菠菜等 用药指导：遵医嘱服药，不可自行减量或停药，观察疗效及不良

9、反应，定期检查血象及甲状腺功能 伤口护理：术后一周内不可湿水 自我监测病情 局部：甲状腺有无肿大等 全身：心悸、易怒、食欲亢进、腹泻、体重减轻等甲亢表现 休息与活动：保持心情愉快，劳逸结合 坚持随访焦虑焦虑 与环境改变、担心手术及预与环境改变、担心手术及预 后有关后有关n术前l热情接待病人，介绍住院环境l手术体位的练习：将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位23hl气管牵拉试验n术后l起身时用手固定颈部，咳嗽时用手轻轻固定伤口身体意向紊乱身体意向紊乱 与甲状腺肿大致颈部与甲状腺肿大致颈部 增粗有关增粗有关 提供心理支持：交流、现身疗法、解释疾病的相关信息等 适当修饰 建立良好的家庭互助关系：家人的支持 促进病人社会交往 相关知识相关知识 甲亢：系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。手术手术适应症继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上原发性甲亢腺体较大伴压迫，或胸骨后甲状腺肿的甲亢抗甲状腺药物或131I治疗后复发手术手术禁忌症青少年病人（年龄20岁）症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者谢谢！37 结束语结束语