最新内科护理学课肝硬化课件.ppt

1、主要内容主要内容概念概念病因与发病机制病因与发病机制病理病理临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查治疗要点治疗要点护理诊断，措施护理诊断，措施健康教育健康教育瘀血性（心源性）肝硬化瘀血性（心源性）肝硬化慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧肝细胞长期瘀血缺氧 坏死和结缔组织增生坏死和结缔组织增生6、循环障碍、循环障碍 7、代谢障碍、营养失调等、代谢障碍、营养失调等由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状肝，引

2、起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。核变性（铜沉积）。发病机制发病机制各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝小叶重新分割肝小叶重新分割形成假小形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压病理病理大体形态：大体形态：肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。表面呈大小不等的结节。组织学：组织学

3、：正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶内肝细正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。胞有不同程度变性甚至坏死。*临床表现临床表现一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以年以上，上，甚至甚至1010年以上；年以上；少数因大片肝坏死，少数因大片肝坏死，3-6月发月发展为肝硬化。展为肝硬化。期 肝功失代偿期肝功代偿期肝功代偿期 肝功失代偿期肝功失代偿期1、代偿期：、代偿期：l 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异上腹不适、恶心、厌油腻、腹

4、胀及腹泻等非特异性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。疗可缓解。l 病人多消瘦，肝脏可轻度肿大，质地中等硬度，病人多消瘦，肝脏可轻度肿大，质地中等硬度，伴轻压痛。伴轻压痛。l 肝功能正常或轻度异常。肝功能正常或轻度异常。2、失代偿期：、失代偿期：主要为主要为肝功能减退肝功能减退、门静脉高压门静脉高压所致的症状体征。所致的症状体征。（1）肝功能减退的临床表现）肝功能减退的临床表现 1）全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重）全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；者卧床不起

5、，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等可有不规则低热、夜盲、浮肿等。2）消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐。适明显、恶心、呕吐。原因：原因：门门V高压胃肠道瘀血水高压胃肠道瘀血水肿，消化吸收障和肠道菌群失调。肿，消化吸收障和肠道菌群失调。3 3）出血倾向和贫血）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向出血倾向，女性病人常有月经过多，与肝合成凝，女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。血因子减少、脾功能亢进等有

6、关。营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的因素可引起不同程度的贫血贫血。4）内分泌失调：内分泌失调：由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。调。男性男性病人常有性功能减退和乳房发育等；病人常有性功能减退和乳房发育等；女性女性病人可病人可出现月经失调、闭经及不孕等。出现月经失调、闭经及不孕等。部分病人出现部分病人出现蜘蛛痣蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、，主要分布在面部、颈部、

7、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为端腹侧皮肤发红，称为肝掌肝掌。肝功能减退时，肝对醛固酮。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿。减少和水肿。男性乳房发育男性乳房发育 肝掌肝掌(liver palms)临床表现临床表现 Clinical presentation（2）门静脉高压）门静脉高压 的临床表现的临床表现 门门V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V血流量增血流量增多多,是形成门静脉高压的发生机制。是形成门

8、静脉高压的发生机制。三大表现三大表现：脾大、侧枝循环建立开放、腹水。：脾大、侧枝循环建立开放、腹水。其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意高压症的诊断有特征性意义。义。1）2）侧枝循环建立和开放）侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O时时，来自，来自消化消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门导致门-体体侧支循环建立侧支循环建立.食管、胃底食管、胃底V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张1门门V胃冠状胃冠状V 胃底、食胃底、食管下段管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，常因食

9、管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。等症状。2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛 直肠中下直肠中下V 下腔下腔V*门门-体侧支循环建立体侧支循环建立.门静脉侧支循环门静脉侧支循环腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张食管、胃底食管、胃底V曲张曲张痔静脉曲张痔静脉曲张3）腹水）腹水是肝硬化失代偿期是肝硬化失代偿期最突出的表现最突出的表现，失代偿期患，

10、失代偿期患75%以上有以上有腹水。腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水。腹水形成机制：腹水形成机制：门门V V压力增高压力增高、腹腔毛细血管床静水压增高，组织间液、腹腔毛细血管床静水压增高，组织间液回流减少回流减少 而漏入腹腔。而漏入腹腔。低蛋白血症低蛋白血症30g/L 13mm 脾脾V8mm（5）内镜检查）内镜检查1 1）静脉曲张程度静脉曲张程度 2 2）门脉高压性胃门脉高压性胃病病治疗要点治疗要点无特效治疗无特效治疗，采用综合治疗措施。，采用综合治疗措施。关键在于关键在于早期诊断早期诊断，针对病因针对病因加强一般治疗，加强一般治疗，使病情缓解，延

11、长代偿期；对失代偿期主要是对使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，处理并发症。症治疗，改善肝功能，处理并发症。1、腹水的治疗、腹水的治疗 （1）限制水、钠的摄入）限制水、钠的摄入 约约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。制钠的摄入，防止腹水再次出现。限钠限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg(氯化钠氯化钠1.2-2.0g)限水限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则天、如有

12、显著低钠血症，则应限制在应限制在500ml以内。以内。（2）增加水、钠排出）增加水、钠排出利尿剂：利尿剂：主要为主要为螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)和和呋塞米呋塞米(速速尿尿)，联合应用以加强疗效减少副作用；，联合应用以加强疗效减少副作用；导泻：口服甘露醇导泻；导泻：口服甘露醇导泻；腹腔穿刺放腹水：腹水压迫症状明显时，可穿刺腹腔穿刺放腹水：腹水压迫症状明显时，可穿刺放腹水减轻压迫症状；放腹水减轻压迫症状；（3）提高血浆胶体渗透压：）提高血浆胶体渗透压：单纯放腹水只能临时单纯放腹水只能临时改善症状，改善症状，2-3天后既恢复原状。应同时输注白天后既恢复原状。应同时输注白蛋白、血浆或新鲜血液有利

13、于促进腹水消退；蛋白、血浆或新鲜血液有利于促进腹水消退；（4）腹水浓缩回输）腹水浓缩回输 治疗难治性腹水治疗难治性腹水 方法：放腹水方法：放腹水 (5000ml-10000ml)浓缩处理浓缩处理 (500ml)回输回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱。并发症：发热、感染、电解质紊乱。（6）腹腔）腹腔-颈静脉引流颈静脉引流：是将腹腔积液引入上腔静：是将腹腔积液引入上腔静脉。并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、脉。并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染等。感染等。经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS。2、手术治疗：、手术治疗：通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉

14、通过各种分流、断流和脾切除术等，降低门静脉压力、消除脾功能亢进。压力、消除脾功能亢进。肝移植。肝移植。【护理护理】（一）护理评估（一）护理评估 询问病人有无询问病人有无病毒性肝炎病史病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。炎病毒重叠感染。有无有无输血史。输血史。是否长期大量是否长期大量饮酒饮酒、长期反复、长期反复接触化学毒物接触化学毒物，或长期服用对，或长期服用对肝脏有损害的药物。肝脏有损害的药物。有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾循环障碍性疾病病 。有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病

15、、有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。身体状况身体状况1 1、意识状态（性格和行为异常）、意识状态（性格和行为异常）2 2、营养状况、营养状况 3 3、皮肤和粘膜、皮肤和粘膜4 4、呼吸状况、呼吸状况5 5、腹部体征，尿量及颜色、腹部体征，尿量及颜色（二）护理诊断（二）护理诊断1、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）2、体液过多（与肝功能减退、体液过多（与肝功能减退门静脉高压引起钠水门静脉高压引起钠水潴留有关）潴留有关）3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险4、潜在并发症（

16、上消化道出血，肝性脑病）、潜在并发症（上消化道出血，肝性脑病）5有感染的危险有感染的危险（三）护理目标（三）护理目标能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。腹水和水肿减轻。腹水和水肿减轻。能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。增强。无皮肤破损或感染。无皮肤破损或感染。不发生并发症不发生并发症（四）护理措施（四）护理措施1休息与活动休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但肝脏的

17、血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。量的活动。代偿期病人宜适当减少活动量，代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。可参加轻体力工作。失代偿期病人应以卧床休息为主失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。以不感到疲劳、不加重症状为度。2、饮食护理、饮食护理 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食

18、刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。限制水钠的摄入：腹水者，氯化钠每日限定限制水钠的摄入：腹水者，氯化钠每日限定1.22.0g，限水每日，限水每日1000ml左右。左右。3、病情观察、病情观察准确记录准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现

19、水、电解质和酸碱平衡紊乱。水、电解质和酸碱平衡紊乱。注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。常，应立即报告医师并协助处理。4、用药护理、用药护理主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过

20、快，持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。为宜。5、对症护理对症护理（1）食道、胃底静脉曲张的护理：严格避免粗糙）食道、胃底静脉曲张的护理：严格避免粗糙食物，药片碾碎服。食物，药片碾碎服。（2）腹水护理：）腹水护理：体位大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有体位大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸；利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸；同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等；嗽、打喷嚏及用力排便等；限制水、钠摄入限制水、钠摄入 遵医嘱给予

21、遵医嘱给予低盐或无盐饮食低盐或无盐饮食，钠限制在每天，钠限制在每天500800mg（氯化钠（氯化钠1.22.0g/d）；进水量限制在每天）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。以内。向病人介绍各种食物的成分，向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。需限制钠的摄入，防止腹

22、水再次出现。遵医嘱使用利尿剂：遵医嘱使用利尿剂：配合放腹水：配合放腹水：（3）皮肤护理：）皮肤护理：黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，不用刺激性强的沐浴液和皂类。外用炉甘石洗剂止痒，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。感染。6、心理护理心理护理加强加强沟通沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰安慰和和支持。支持。介绍介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息

23、，以增加治疗信心。治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。指导指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。力。对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视巡视并及时进行干并及时进行干预，以免发生意外。预，以免发生意外。帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。及援助。健康教育健康教育1疾病知识指导疾病知识指导 采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点和自我护理方法，分析和消除不利于个人

24、和家庭和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复查。查。2用药指导用药指导 指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、作用、剂量、给药方法和注意事项，教会其观察作用、剂量、给药方法和注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应。

25、如服用利尿剂期间出现软药物疗效和不良反应。如服用利尿剂期间出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。应及时就医。3家庭指导家庭指导 指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。活照顾。学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。护理评价护理评价l病人营养状况是否改善。病人营养状况是否改善

26、。l腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。l能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。理能力是否增加。l有无皮肤破损和感染有无皮肤破损和感染 。小结小结l肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。结节形成为特征的慢性肝病。l临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期可出现一系列严重的并发症。期可出现一系列严重的并发症。l目前无特效治疗护理方法，重在延缓肝功能损害。目前无特效治疗护理方法，重在延缓肝功能损害。谢谢！谢谢！