昏迷的急诊诊断与处理教材课件.ppt

1、昏迷的急诊诊断与处理课件概概 述述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。意识障碍昏迷是严重的意识障碍，即持续性意昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。之一。人的意识由意识水平及意识内容两部人的意识由意识水平及意识内容两部分组成，前者指睡眠呈周期性交替的分组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指人的思维、情感、清醒状态，后者指人的思维、情感、记忆、知觉、

2、行为等。昏迷即上述内记忆、知觉、行为等。昏迷即上述内容完全消失。容完全消失。意识障碍的类型意识障碍的类型 觉醒程度障碍觉醒程度障碍 意识内容障碍意识内容障碍觉醒程度障碍觉醒程度障碍 嗜睡嗜睡:持续延长的睡眠，定向力保留，持续延长的睡眠，定向力保留，配合检查配合检查 昏睡昏睡:深度睡眠，可有定向力障碍，深度睡眠，可有定向力障碍，不能配合检查不能配合检查 昏迷昏迷:不能被唤醒不能被唤醒意识内容障碍意识内容障碍 意识朦胧意识朦胧:意识范围缩小，常有定向力意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中伴错觉，激惹障碍，注意力不集中伴错觉，激惹 谵妄谵妄:较意识朦胧严重，幻觉、错觉、较意识朦胧严重，幻觉、错

3、觉、妄想，可引起恐惧，伤人行为。妄想，可引起恐惧，伤人行为。概概 述述 昏迷的定义：昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏迷。足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征颈强直Brudzinski征不伴发热合并短暂昏迷-SAH虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。提示中脑功能受损,脑功能障碍更缺血性(

4、大面积脑梗死、脑栓塞，脑干昏迷为首发症状或在病程中出现迷、肾上腺危象解痉：超声雾化、多索茶碱谵妄:较意识朦胧严重，幻觉、错觉、妄想，可引起恐惧，伤人行为。体位:翻身叩背，促进分泌物排出眼脊反射，瞳孔对光反射，角膜反射等偏瘫侧下肢常呈外旋位内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统，同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统而导致昏迷。坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,半球占位病变从上方压迫丘脑有关。概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激

5、，通过通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期浅昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。概概 述述 但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程

6、度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。概概 述述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛

7、时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分计分计分计分计分概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病解剖学基础：解剖学基础：1。特异性上行投射系统。特异性上

8、行投射系统 2。非特异性上行投射系统。非特异性上行投射系统（网状结构）（网状结构）脑干上行网状激活系统不同部位脑损害昏迷的发病机制不同部位脑损害昏迷的发病机制 1、局限性病变：、局限性病变：幕上占位性病变幕上占位性病变 幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统，成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统，同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统而同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统而导致昏迷。导致昏迷。幕下占位性病变：幕下占位性病变：后颅凹容量较小，幕下占位易使压力骤升，引起小后颅凹容量较小，

9、幕下占位易使压力骤升，引起小脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、呼吸、循环障碍，死亡。呼吸、循环障碍，死亡。脑干病变脑干病变 直接损害脑干网状结构上行激活系统，引起昏迷。直接损害脑干网状结构上行激活系统，引起昏迷。不同部位脑损害昏迷的发病机制不同部位脑损害昏迷的发病机制 2、弥漫性病变：、弥漫性病变：颅内炎症：颅内炎症：颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内压升高，引起严重昏迷抽搐等。压升高，引起严重昏迷抽搐等。弥漫性神经轴索损伤：弥漫性神经轴索损伤：发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神发生于脑外伤，引起颅内结构广

10、泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏迷。昏迷。不同部位脑损害昏迷的发病机制不同部位脑损害昏迷的发病机制3、脑缺血缺氧性昏迷：、脑缺血缺氧性昏迷：中抠神经系统耗氧量大，因此对缺血缺中抠神经系统耗氧量大，因此对缺血缺氧的耐受力也较差，在缺氧氧的耐受力也较差，在缺氧2-4min后，后，无氧代谢就停止，能量无氧代谢就停止，能量 产生也停止，产生也停止，所贮备的所贮备的ATP和糖原在和糖原在10min内即完全内即完全耗竭，脑功能丧失。耗竭，脑功能丧失。不同部位脑损害昏迷的发病机制不同部位脑损害昏迷的发病机制4、代谢性，中毒性昏迷：、代谢性，中毒性昏迷：肝昏迷：是由

11、多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代谢障碍。谢障碍。肺性脑病：由缺氧，肺性脑病：由缺氧，CO2滁留引起。滁留引起。心源性脑病：心心源性脑病：心 脏脏 骤停，心肌梗死，心力衰竭，骤停，心肌梗死，心力衰竭，所致脑缺血缺氧。所致脑缺血缺氧。肾性脑病：尿毒症后期。肾性脑病：尿毒症后期。各种毒物所致脑功能障碍。各种毒物所致脑功能障碍。体温失衡：中暑、低温。体温失衡：中暑、低温。电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）呼、代性酸、碱毒）呼、代性酸、碱 中毒。中毒。内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，内分泌代谢性脑病

12、：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。胰性脑病：胰性脑病：深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏迷。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)微弱无力:休克内出血内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。膝部屈曲(脊髓反射)心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重保持口腔清洁:口腔分泌物、呕吐物、血块、假牙清理颈强直Brudzin

13、ski征密切观察病情变化，注意血压、脉搏、呕血、黑便量浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒颈强直Brudzinski征体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)双眼球分离说明双动眼神经受损7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用10抽搐护理：防止坠床，避免强压肢体，应用约束带，以免骨折。7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用过高-脑出血高血压脑病颅内压增高有无内脏出血昏迷的病因昏迷的病因 颅内疾病：颅内疾病：1 1、脑血管病：、脑血管病：缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性出血性(

14、脑实质出血、脑干出血、小脑出血、蛛网膜下腔出血）2 2、颅内占位：、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因昏迷的病因 颅内疾病：颅内疾病：3 3、颅内感染：、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4 4、颅脑外伤：、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5 5、癫痫：、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病：1 1、系统性疾病：、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏

15、迷 内分泌疾病：内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病：1 1、系统性疾病：、系统性疾病：物理性缺氧性损害：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2 2、中毒性脑损害中毒性脑损害 感染中毒：感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒农药中毒昏迷的病因昏迷的病因 颅外疾病：颅外疾病：有害气体中毒：有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：金属中毒：铅、汞等 动

16、物及植物毒素中毒：动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变甘庶等昏迷的诊断昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查病史采集 昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别快速！发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，

17、导致深昏迷。7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用颈强直Brudzinski征昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒后颅凹容量较小，幕下占位易使压力骤升，引起小脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、呼吸、循环障碍，死亡。头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤昏迷的急诊诊断与处理课件7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用心性

18、脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重6、腰穿(压力、常规、生化)短暂昏迷需询问癫痫史特异性上行投射系统意识障碍原因较难确定，需行-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等酒味-急性酒精中毒有否视乳头水肿、出血昏迷患者一般检查 体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤黏膜 外伤昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l 过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查3.呼吸

19、 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快9大便护理：便秘3天

20、可通便，大便失禁注意肛门、会阴部卫生膝部屈曲(脊髓反射)常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。5口腔护理：2次每天，经口呼吸者可用纱布覆盖口部5口腔护理：2次每天，经口呼吸者可用纱布覆盖口部心律紊乱6眼睛护理：分泌物用脱脂棉擦净，闭合不全可用生理盐水清洗，涂红霉素眼膏有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作气管切开：呼吸道梗阻，分泌物排除不畅药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等全脑所有功能不可逆转地停止。心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重体温过低-

21、休克甲状腺功能低下低血糖冻伤解痉：超声雾化、多索茶碱6、腰穿(压力、常规、生化)眼脊反射，瞳孔对光反射，角膜反射等C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白:休克贫血低血糖v 潮红:高热阿托品类CO中毒

22、v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查昏迷患者神经系统检查 脑膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反应 瘫痪体征 5.脑干反射 颈强直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损

23、脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置（凝视）可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患

24、者神经系统检查7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用又称桥脑腹侧综合征。短暂昏迷需询问癫痫史双眼球分离说明双动眼神经受损局部止血：冰盐水加凝血酶浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒不伴发热合并短暂昏迷-SAH但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。昏迷是严重的意识

25、障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。气管切开：呼吸道梗阻，分泌物排除不畅内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。体位:翻身叩背，促进分泌物排出过速:休克心力衰竭高热甲亢危象淹溺、休克等深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒不伴发热合并短暂昏迷-SAH 去皮层强直 上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直 四肢伸直肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫

26、侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快 4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查|头眼反射又称玩偶头实验：大脑半球弥漫性病变时该反射出现，脑干病变时该反射消失|眼前庭反射又称冷热水实验|眼脊反射，瞳孔对光反射，角膜反射等5脑干功能检查昏迷患者神经系统检查存在其他脑干功能受损，瞳孔反应正常，是诊断代谢性脑病的金标准代谢性脑病和结构性脑病的鉴别昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查应重点而简洁，如瞳孔光反射，玩偶头实验，疼痛刺激引起的运动反射及脑膜刺激症总结昏迷患者神经系统检查昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查实验

27、室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖快速血糖5、血生化检查血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEGEEG8 8、血、血、尿尿、便常规便常规昏迷的诊断昏迷的诊断 神经影像学检查神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高与其它疾病鉴别 植物状态植物状态：1 1、认知功能丧失、认知功能丧失,无意识活动无意识活动,不能执行不能执行 执行指令执行指令2 2、保持自主呼吸和血压、保持自

28、主呼吸和血压3 3、有睡眠、有睡眠-觉醒周期觉醒周期4 4、不能理解、不能理解和和表达语言表达语言5 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼、能自动睁眼或在刺激下睁眼6 6、可有无目的性眼球跟踪运动、可有无目的性眼球跟踪运动7 7、丘脑下部及脑干功能存在、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸心跳、呼吸、血压及脑干反射血压及脑干反射)与其它疾病鉴别 木僵状态木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周

29、期，且意识尚存。恢复后眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。可保持回忆。与其它疾病鉴别 心因性昏迷心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。时松。与其它疾病鉴别 意志缺乏症：意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意

30、识到患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。病变患者。与其它疾病鉴别 闭锁综合征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动功能

31、丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正动眼球，但认知功能和感觉完全正常。常。患者可用睁闭眼对指令作出正患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。确的应答。发作性睡病发作性睡病 白天嗜睡白天嗜睡 猝倒发作猝倒发作 睡眠麻痹睡眠麻痹 入睡前幻觉入睡前幻觉与其它疾病鉴别脑死亡脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡脑死亡等等同于已认知的心肺死亡标准，但同于已认知的心肺死亡标准，但应应遵从医遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：临床表现：1.1.无反应状态无反应状态 2.2.自主呼吸停止自主呼吸停止 3.3.脑干

32、反射消失脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则 昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗昏迷的治疗昏迷的治疗 急救原则：急救原则：先救命先救命、后辨病后

33、辨病 紧急处理紧急处理 1 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克紧紧急处理急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的治疗昏迷的治疗 对症治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血用安定、鲁米那等止抽低

34、血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫不伴发热合并短暂昏迷-SAH体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）呼、代性酸、碱 中毒。药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等过速:休克心力衰竭高热甲亢危象Glasgow昏迷量表中枢热：物理降温，药物治疗但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴

35、索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏迷。局部止血：冰盐水加凝血酶心律紊乱心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重颈强直Brudzinski征提示中脑功能受损,脑功能障碍更7皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。昏迷的治疗昏迷的治疗 病因治疗病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。昏迷并发症的处理昏迷并发症的处理1.肺部感染肺部感染 保持口腔清洁保持口腔清洁:口腔分泌物、

36、呕吐物、血块、口腔分泌物、呕吐物、血块、假牙清理假牙清理 体位体位:翻身叩背，促进分泌物排出翻身叩背，促进分泌物排出 舌后座处理：口咽通气导管舌后座处理：口咽通气导管 及时清理气道：吸痰及时清理气道：吸痰 解痉：超声雾化、多索茶碱解痉：超声雾化、多索茶碱 气管切开：呼吸道梗阻，分泌物排除不畅气管切开：呼吸道梗阻，分泌物排除不畅 营养支持：肠内、肠外营养支持营养支持：肠内、肠外营养支持 纤支镜吸痰、灌洗治疗纤支镜吸痰、灌洗治疗昏迷并发症的处理昏迷并发症的处理2.上消化道出血上消化道出血 密切观察病情变化，注意血压、脉搏、呕血、密切观察病情变化，注意血压、脉搏、呕血、黑便量黑便量 持续胃肠减压持续

37、胃肠减压 停用激素、阿司匹林停用激素、阿司匹林 应用质子泵抑制剂：洛赛克应用质子泵抑制剂：洛赛克 止血药物：立止血、止血敏等止血药物：立止血、止血敏等 静脉通道：抗休克静脉通道：抗休克 局部止血：冰盐水加凝血酶局部止血：冰盐水加凝血酶 内镜下止血内镜下止血 3水、电解质和酸碱平衡失调：水、电解质和酸碱平衡失调：据血气分析，明确诊断，及时处理据血气分析，明确诊断，及时处理 4.抽搐：首选安定针静推抽搐：首选安定针静推 5.中枢热：物理降温，药物治疗中枢热：物理降温，药物治疗 6.褥疮：根据分期处理褥疮：根据分期处理昏迷的护理昏迷的护理 1密切观察病情变化：包括昏迷过程、密切观察病情变化：包括昏迷

38、过程、程度、程度、T、P、R、BP、瞳孔等神经系、瞳孔等神经系统体征、症状，如颈强、偏瘫统体征、症状，如颈强、偏瘫 2体位、肢体护理：平卧位，头转向体位、肢体护理：平卧位，头转向一侧，以免呕吐物误吸。翻身等用低幅一侧，以免呕吐物误吸。翻身等用低幅度，轻柔，肢体肌肉关节按摩活动，以度，轻柔，肢体肌肉关节按摩活动，以防挛缩防挛缩昏迷的护理昏迷的护理 3呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身、呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身、叩背叩背 4注意营养及维持水、电解质和酸碱平衡：鼻饲流注意营养及维持水、电解质和酸碱平衡：鼻饲流食，食，150毫升每次，毫升每次，68次每天，同时加强鼻饲管次每天

39、，同时加强鼻饲管护理。护理。5口腔护理：口腔护理：2次每天，经口呼吸者可用纱布覆盖次每天，经口呼吸者可用纱布覆盖口部口部 6眼睛护理：分泌物用脱脂棉擦净，闭合不全可用眼睛护理：分泌物用脱脂棉擦净，闭合不全可用生理盐水清洗，涂红霉素眼膏生理盐水清洗，涂红霉素眼膏 7皮肤护理：皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用昏迷的护理昏迷的护理 8泌尿系统护理：加强留置尿管患者泌尿系统护理：加强留置尿管患者护理，定时开放、更换，及时膀胱冲洗，护理，定时开放、更换，及时膀胱冲洗，防止感染防止感染 9大便护理：便秘大便护理：便秘3天可通便，大便天可通便，大便失禁注意肛门、会阴部卫生失禁注意肛门、会阴部卫生 10抽搐护理：防止坠床，避免强压抽搐护理：防止坠床，避免强压肢体，应用约束带，以免骨折。肢体，应用约束带，以免骨折。