昏迷病人护理查房实用课件.ppt

1、昏迷病人护理查房（优选）昏迷病人护理查房（优选）昏迷病人护理查房病例介绍病例介绍v患者患者12月月14日晨日晨7点左右被人发现昏迷在路点左右被人发现昏迷在路旁，昏迷地点有呕吐物（食物残渣）。身旁，昏迷地点有呕吐物（食物残渣）。身上未见明显外伤痕迹，周边未见药品毒品。上未见明显外伤痕迹，周边未见药品毒品。由家人急送我院急诊，在转运途中，家属由家人急送我院急诊，在转运途中，家属了解到患者有外出饮酒病史。在我院急诊了解到患者有外出饮酒病史。在我院急诊完善完善CT示：示：1头颅未见异常头颅未见异常 2肺部炎症，肺部炎症，给予抗感染、促醒等处理后患者仍昏迷。给予抗感染、促醒等处理后患者仍昏迷。为求进一步

2、诊治来我科就诊。为求进一步诊治来我科就诊。病例介绍病例介绍v入科体查：入科体查：T 35，P 93次次/分，分，R 25次次/分，分，BP 118/89mmHg，SPO2 94%。神志。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评评分分=E2V1M3=6分分,口鼻呼出气体中可闻及明口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。颈软无抵抗，呼吸急促，胸显酒精气味。颈软无抵抗，呼吸急促，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下少量湿罗音，腹软，

3、肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肢无水肿。病例介绍病例介绍v2015年年12月月15日日08:30 体查：体查：T 37.8，P 111次次/分，分，R 25次次/分，分，BP 108/74mmHg，SPO2 100%；颜面部多处皮肤擦伤，神志；颜面部多处皮肤擦伤，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。肌力肌张力可，双下肢

4、无水肿。病例介绍病例介绍v辅助检查：辅助检查：12月月14日日E4A、肝肾功能回报、肝肾功能回报正常，正常，cTnI及及BNP基本正常，基本正常，D-二聚体示二聚体示1110ng/ml；动脉血气分析示；动脉血气分析示PH 7.29，PCO2 35.5mmHg，PO2 57mmHg，HCO3为为16.8mmol/l，cLac 3.7mmol/l；BE-8.8mmol/l，sO2 88.5%；病例介绍病例介绍v胸腹部彩超示：肝实质光点增粗，双肾实胸腹部彩超示：肝实质光点增粗，双肾实质回声稍增强，双侧胸腔少量积液，胆、质回声稍增强，双侧胸腔少量积液，胆、胰、脾、双输尿管、腹腔暂未见明显异常；胰、脾、

5、双输尿管、腹腔暂未见明显异常；心电图示窦性心动过速，心电图示窦性心动过速，ST-T改变；复查改变；复查CT示右肺上叶、中叶及左肺上叶、下叶渗示右肺上叶、中叶及左肺上叶、下叶渗出性病变，考虑感染性病变可能性大，双出性病变，考虑感染性病变可能性大，双侧少量胸腔积液，头颅未见明显异常。予侧少量胸腔积液，头颅未见明显异常。予拔除胃管，给予半流质饮食。拔除胃管，给予半流质饮食。颜面部多处皮肤擦伤，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。这并非耸人听闻，我国每年因酗酒肇

6、事立案的高达400万起；格拉斯哥昏迷评分表（成人用）脑干上行网状激活系统(7)酗酒对社会也具有极大危害，因为酗酒是一种病态或异常行为，可构成严重的社会问题。当数值或波形异常变化时,除了病情变化外,还应注意压力传感器是否在 0 点,导线及传感器内有无回血、气泡及阻塞等。颈软无抵抗，呼吸急促，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。(2)损害食管和胃黏膜酒精对食管和胃的黏膜损害很大，会引起黏膜充血、肿胀和糜烂，导致食管炎、胃炎、溃疡病。双侧瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。（优选）昏迷病人护理查房先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等

7、。因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生素B1.神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。物理损伤:电击、中暑、淹溺等双侧瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。在我院急诊完善CT示：1头颅未见异常 2肺部炎症，给予抗感染、促醒等处理后患者仍昏迷。

8、1）密切观察病情变化；护理诊断护理诊断现在存的护理诊断：现在存的护理诊断：v1.气体交换受损气体交换受损 与肺部炎性感染有关与肺部炎性感染有关v2.疼痛疼痛 与酒精对胃黏膜的刺激有关与酒精对胃黏膜的刺激有关v3.知识缺乏知识缺乏 缺乏对酗酒危害性的认识缺乏对酗酒危害性的认识v4.焦虑焦虑 与入住与入住ICU，缺乏家人陪伴有关，缺乏家人陪伴有关护理措施护理措施v1.控制感染，维持呼吸道通畅控制感染，维持呼吸道通畅（1）注意保持室内的温度与湿度，注意防寒）注意保持室内的温度与湿度，注意防寒保暖。保暖。（2）遵医嘱使用抗生素，积极治疗肺部感染。）遵医嘱使用抗生素，积极治疗肺部感染。（3）指导病人进行

9、有效的咳嗽排痰。）指导病人进行有效的咳嗽排痰。（4）雾化吸入，以提高排痰效果，遵医嘱给）雾化吸入，以提高排痰效果，遵医嘱给氧。氧。护理措施护理措施v2.积极控制和治疗患者的疼痛积极控制和治疗患者的疼痛（1）采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评）采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法，评估患者的疼痛程度，针对性的处理。分法，评估患者的疼痛程度，针对性的处理。（2）严密观察患者病情，注意有无胃部并发）严密观察患者病情，注意有无胃部并发症的发生；应用护胃的药物，保护患者胃黏症的发生；应用护胃的药物，保护患者胃黏膜。膜。（3）心理护理，减少患者的焦虑紧张情绪，）心理护理，减少患者的焦虑紧张情绪，分散其对

10、疼痛的注意力。分散其对疼痛的注意力。（4）疼痛严重时，可以遵医嘱给予止痛药。）疼痛严重时，可以遵医嘱给予止痛药。护理措施护理措施v3.向患者进行健康教育，说明酗酒的危害，向患者进行健康教育，说明酗酒的危害，鼓励并引导患者减少饮酒或戒酒。鼓励并引导患者减少饮酒或戒酒。v4.多予患者沟通，让其了解自己病情的进多予患者沟通，让其了解自己病情的进展，增强患者的信心，减少患者对陌生环展，增强患者的信心，减少患者对陌生环境的抵触，也可以叫患者的家属进科探视境的抵触，也可以叫患者的家属进科探视2-3分钟，安慰患者，缓解患者的紧张情绪。分钟，安慰患者，缓解患者的紧张情绪。关于酗酒的健康教育关于酗酒的健康教育v

11、酗酒的危害：酗酒的危害：(1)酒精就会进入血液，随血液在全身流动，酒精就会进入血液，随血液在全身流动，人的组织器官和各个系统都要受到酒精的人的组织器官和各个系统都要受到酒精的毒害。短时间大量饮酒，可导致酒精中毒，毒害。短时间大量饮酒，可导致酒精中毒，中毒后首先影响大脑皮质，使神经有一个中毒后首先影响大脑皮质，使神经有一个短暂的兴奋期，胡言乱语；继之大脑皮质短暂的兴奋期，胡言乱语；继之大脑皮质处于麻醉状态，言行失常，昏昏沉沉不省处于麻醉状态，言行失常，昏昏沉沉不省人事。若进一步发展，生命中枢麻痹，则人事。若进一步发展，生命中枢麻痹，则心跳呼吸停止以致死亡。心跳呼吸停止以致死亡。关于酗酒的健康教育

12、关于酗酒的健康教育v(2)损害食管和胃黏膜酒精对食管和胃的黏损害食管和胃黏膜酒精对食管和胃的黏膜损害很大，会引起黏膜充血、肿胀和糜膜损害很大，会引起黏膜充血、肿胀和糜烂，导致食管炎、胃炎、溃疡病。酒精主烂，导致食管炎、胃炎、溃疡病。酒精主要在肝内代谢，对肝脏的损害特别大，肝要在肝内代谢，对肝脏的损害特别大，肝癌的发病与长期酗酒有直接关系。研究表癌的发病与长期酗酒有直接关系。研究表明，平均每天饮白酒明，平均每天饮白酒160克，有克，有75%的人在的人在15年内会出现严重的肝脏损害，还会诱发年内会出现严重的肝脏损害，还会诱发急性胆囊炎和急性胰腺炎。急性胆囊炎和急性胰腺炎。关于酗酒的健康教育关于酗酒

13、的健康教育v(3)诱发脑卒中酒精影响脂肪代谢，升高血诱发脑卒中酒精影响脂肪代谢，升高血胆固醇和甘油三酯。大量饮酒会使心率增胆固醇和甘油三酯。大量饮酒会使心率增快，血压急剧上升，极易诱发脑卒中。长快，血压急剧上升，极易诱发脑卒中。长期饮酒还会使心脏发生脂肪变性，严重影期饮酒还会使心脏发生脂肪变性，严重影响心脏的正常功能。响心脏的正常功能。(4)酒精中毒性精神病当血液中的酒精浓度酒精中毒性精神病当血液中的酒精浓度达到达到0.1%时，会使人感情冲动；达到时，会使人感情冲动；达到0.2%0.3%时，会使人行为失常；长期酗时，会使人行为失常；长期酗酒，会导致酒精中毒性精神病。酒，会导致酒精中毒性精神病。

14、关于酗酒的健康教育关于酗酒的健康教育v(5)营养失调长期酗酒还会造成身体中营养营养失调长期酗酒还会造成身体中营养失调和引起多种维生素缺乏症。因为酒精失调和引起多种维生素缺乏症。因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生素特别是维生素B1.维生素维生素B2.维生素维生素B12的的缺乏，还影响叶酸的吸收。缺乏，还影响叶酸的吸收。关于酗酒的健康教育关于酗酒的健康教育v(6)危害胎儿女性酗酒的危害性更大。研究危害胎儿女性酗酒的危害性更大。研究发现，在对酒精产生依赖以后，女性的大发现，

15、在对酒精产生依赖以后，女性的大脑萎缩进程要比男性快。酒精对精子和卵脑萎缩进程要比男性快。酒精对精子和卵子也有毒副作用，不管父亲还是母亲酗酒，子也有毒副作用，不管父亲还是母亲酗酒，都会造成下一代发育畸形、智力低下等不都会造成下一代发育畸形、智力低下等不良后果。孕妇饮酒，酒精能通过胎盘进入良后果。孕妇饮酒，酒精能通过胎盘进入胎儿体内直接毒害胎儿，影响其正常生长胎儿体内直接毒害胎儿，影响其正常生长发育。而丈夫经常酗酒的家庭中平均人工发育。而丈夫经常酗酒的家庭中平均人工流产次数比其他家庭高很多。流产次数比其他家庭高很多。关于酗酒的健康教育关于酗酒的健康教育v(7)酗酒对社会也具有极大危害，因为酗酒是一

16、种酗酒对社会也具有极大危害，因为酗酒是一种病态或异常行为，可构成严重的社会问题。酗酒病态或异常行为，可构成严重的社会问题。酗酒者通常把酗酒行为作为一种因内心冲突、心理矛者通常把酗酒行为作为一种因内心冲突、心理矛盾造成的强烈心理势能发泄出来的重要方式和途盾造成的强烈心理势能发泄出来的重要方式和途径。酗酒者常通过酗酒以期来消除烦恼，减轻空径。酗酒者常通过酗酒以期来消除烦恼，减轻空虚、胆怯、内疚、失败等心理感受。如果全社会虚、胆怯、内疚、失败等心理感受。如果全社会对酗酒现象熟视无睹，不采取有效措施加以规劝，对酗酒现象熟视无睹，不采取有效措施加以规劝，醉鬼们就可能危害社会治安，让我们遭遇到偷盗、醉鬼们

17、就可能危害社会治安，让我们遭遇到偷盗、杀人、家庭暴力行动后的离异等。这并非耸人听杀人、家庭暴力行动后的离异等。这并非耸人听闻，我国每年因酗酒肇事立案的高达闻，我国每年因酗酒肇事立案的高达400万起；万起；全国每年有全国每年有10万人死于车祸，而三分之一以上的万人死于车祸，而三分之一以上的交通事故的发生与酗酒及酒后驾车有关。交通事故的发生与酗酒及酒后驾车有关。关于酗酒的健康教育关于酗酒的健康教育v酗酒的危害远不止于此，它往往成为酗酒的危害远不止于此，它往往成为身体甚至家庭破碎的元凶，因此，我身体甚至家庭破碎的元凶，因此，我们应当谨慎对待饮酒，做到适可而止，们应当谨慎对待饮酒，做到适可而止，不要酗

18、酒，并提醒身边的朋友也远离不要酗酒，并提醒身边的朋友也远离酗酒恶习！酗酒恶习！昏迷患者的护理回顾昏迷患者的护理回顾意识与意识障碍意识与意识障碍v 意识意识(Consciousness)指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来意识障碍意识障碍(disturbance of consciosness)：是指人体对周围环境及自身状态的识别是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态和觉察能力出现障碍的一种精神状态。意识的维持意识的维持 2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)1.脑干上行网

19、状激活系统 (ascending reticular activating system)物理损伤:电击、中暑、淹溺等患者12月14日晨7点左右被人发现昏迷在路旁，昏迷地点有呕吐物（食物残渣）。神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生素B1.入科体查：T 35，P 93次/分，R 25次/分，BP 118/89mmHg，SPO2 94%。焦虑 与入住ICU，缺乏家人陪伴有关 躁动不安，言语杂乱颜面部多处皮肤擦

20、伤，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。以觉醒程度改变为主的意识障碍内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等为求进一步诊治来我科就诊。机体对自身&周围环境感知&理解能力6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。气体交换受损 与肺部炎性感染有关气体交换受损 与肺部炎性感染有关焦虑 与入住ICU，缺乏家人陪伴有关 感觉错乱（幻觉、错觉）神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2m

21、m，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。长期酗酒，会导致酒精中毒性精神病。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。1 1感染性因素感染性因素 ：颅内感染颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒等中毒性菌痢、败血症、伤寒等 病因2 2非感染性因素非感染性因素 ：颅脑疾病颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等毒症

22、、低血糖等心血管疾病心血管疾病:重度休克、严重心律失常引起重度休克、严重心律失常引起Adams-Adams-stokesstokes中毒中毒:各种化学毒品和药品各种化学毒品和药品物理损伤物理损伤:电击、中暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症稀释性低钠血症 病因（1 1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。程度。（2 2）量表评

23、定：利用格拉斯哥昏迷评分（）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Glasgow Coma Scale,GCSComa Scale,GCS）对意识障碍的程度进行观察与测）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。的情况对意识障碍的程度进行评估。确定意识障碍及其程度：确定意识障碍及其程度：格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项目检查项目反反 应应得得 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼呼之睁眼呼之睁眼疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼不睁眼不睁眼4321语言反应语言反应定向正常定向正常应答错误

24、应答错误言语错乱言语错乱言语难辨言语难辨不语不语54321运动反应运动反应能按指令动作能按指令动作对针痛能定位对针痛能定位对针痛能躲避对针痛能躲避刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应无动作无动作654321 将表中各项目所将表中各项目所得分值相加求其总得分值相加求其总分，分，GCSGCS总分范围总分范围为为3 31515分，分数分，分数越低病情越重。越低病情越重。意识障碍的分级意识障碍的分级以觉醒程度改变为主的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍v嗜睡嗜睡v昏睡昏睡v昏迷昏迷以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍v意识模糊意识模糊v谵妄谵妄特殊类型

25、的意识障碍特殊类型的意识障碍格拉斯哥昏迷评分表（成人用）嗜嗜 睡睡 最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡以觉醒程度改变为主的意识障碍昏昏 睡睡格拉斯哥昏迷评分表（成人用）接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问醒时回答问题模糊或答非所问以觉醒程度改变为主的意识障碍动脉血气分析示PH 7.颈软无抵抗，呼吸急促，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下

26、肢无水肿。颜面部多处皮肤擦伤，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。昏迷患者的护理回顾格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高。躁动不安，言语杂乱格拉斯哥昏迷评分表（成人用）躁动不安，言语杂乱颜面部多处皮肤擦伤，神志清醒，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿罗音，心律齐，

27、各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反为求进一步诊治来我科就诊。水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。焦虑 与入住ICU，缺乏家人陪伴有关脑干上行网状激活系统入科体查：T 35，P 93次/分，R 25次/分，BP 118/89mmHg，SPO2 94%。轻度昏迷：轻度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：深度昏迷：深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激意识大部分丧失，无自主运动、对

28、声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。球运动、吞咽反射可存在。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。深、浅反射均消失。昏迷昏迷以觉醒程度改变为主的意识障碍格拉斯哥昏迷评分表（成人用）意识模糊意识模

29、糊 比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）以意识内容改变为主的意识障碍格拉斯哥昏迷评分表（成人用）谵谵 妄妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。性脑病和中枢神经系统疾病等。以意识内容改变为

30、主的意识障碍 （1）去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭眼和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势。在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势。(2)(2)无动性缄默症：又称睁眼昏迷。病人对外界无动性缄默症：又称睁眼昏迷。病人对外界刺激无反应，四肢不能活动，四肢肌张力低，病人刺激无反应，四肢不能活动，四肢肌张力低，病人可以注视检查者和周围人，貌似觉醒，但缄默不语，可以注视检查者和周围人，貌似觉

31、醒，但缄默不语，任何刺激也不能使其真正清醒。任何刺激也不能使其真正清醒。特殊类型的意识障碍格拉斯哥昏迷评分表（成人用）6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。痫、低血糖状态。伴随症状伴随症状1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。3 3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子

32、痫。）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。4 4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。有机磷农药中毒。意识障碍对机体的影响意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意识障碍意识障碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、

33、角膜溃肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡疡口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力(中枢整合机构)救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。血压增高/脉搏加快/呼吸快-缺氧的表现。一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。（2）严密观察患者病情，注意有无胃部并发症的发生；1）密切观察病情变化；物理损伤:电击、中暑、淹溺等为求进一步诊治来我科就诊。先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等双侧瞳孔散

34、大，对光反射消失，为病危濒死的征象。1）密切观察病情变化；在我院急诊完善CT示：1头颅未见异常 2肺部炎症，给予抗感染、促醒等处理后患者仍昏迷。(2)损害食管和胃黏膜酒精对食管和胃的黏膜损害很大，会引起黏膜充血、肿胀和糜烂，导致食管炎、胃炎、溃疡病。强刺激可被唤醒，但很快入睡颈软无抵抗，呼吸急促，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。入科体查：T 35，P 93次/分，R 25次/分，BP 118/89mmHg，SPO2 94%。患者12月14日晨7点左右被人发现昏迷在路旁，昏迷地点有呕吐物（食物残渣）

35、。救治原则救治原则 救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。1）密切观察病情变化；2）保持呼吸道通畅；3）维持水电解质酸碱平衡对症处理；4）对症治疗；5）病因治疗；6）预防并发症。意识瞳孔观察意识瞳孔观察v 意识评估意识评估v 一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。一侧瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。v 双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。v 双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高。v 双侧瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。双侧瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。生命体征观察生命体征观察v体温体温

36、升高升高感染病灶或者中枢神经高热感染病灶或者中枢神经高热 骤降骤降病情好转或者是进一步恶化病情好转或者是进一步恶化v脉搏、呼吸、血压脉搏、呼吸、血压脉率慢脉率慢/呼吸慢呼吸慢/血压高血压高-脑内压增高的表现。脑内压增高的表现。血压增高血压增高/脉搏加快脉搏加快/呼吸快呼吸快-缺氧的表现。缺氧的表现。潮式呼吸潮式呼吸-颅内压增高、脑缺氧。颅内压增高、脑缺氧。间断呼吸间断呼吸-颅内病变或呼吸中枢衰竭。颅内病变或呼吸中枢衰竭。浅表性呼吸浅表性呼吸-呼吸肌麻痹或濒死的病人。呼吸肌麻痹或濒死的病人。有创血压监测有创血压监测体温 升高感染病灶或者中枢神经高热以觉醒程度改变为主的意识障碍内分泌与代谢障碍:酮

37、症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。2015年12月15日08:30 体查：T 37.以觉醒程度改变为主的意识障碍双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反因为酒精中不含营养素，经常饮酒者会食欲下降，进食减少，势必造成多种营养素的缺乏，特别是维生素B1.以意识内容改变为主的意识障碍血压增高/脉搏加快/呼吸快-缺氧的表现。（1）采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法，评估患者的疼痛程度

38、，针对性的处理。（1）去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作。双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。心电图示窦性心动过速，ST-T改变；感知能力、环境识别能力改变(7)酗酒对社会也具有极大危害，因为酗酒是一种病态或异常行为，可构成严重的社会问题。骤降病情好转或者是进一步恶化4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。物理损伤:电击、中暑、淹溺等 定向力发生障碍（时间、地点、人物）内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。颈软无抵抗，呼吸急促

39、，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。颈软无抵抗，呼吸急促，胸廓形态正常，双肺呼吸音低，左下肺可闻少量湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。继之大脑皮质处于麻醉状态，言行失常，昏昏沉沉不省人事。（1）注意保持室内的温度与湿度，注意防寒保暖。量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。以意识内容改变为主的意识障碍内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等酗酒者通常把酗酒行为作为一种因内心冲突、心理矛盾造成的强烈心理势能发泄出来的重要方式和途径。大量饮

40、酒会使心率增快，血压急剧上升，极易诱发脑卒中。定向力发生障碍（时间、地点、人物）大量饮酒会使心率增快，血压急剧上升，极易诱发脑卒中。格拉斯哥昏迷评分表（成人用）（1）去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作。量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射死傲视，颜面部潮红，全身冰凉，GCS评分=E2V1M3=6分,口鼻呼出气体中可闻及明显酒精气味。有创血压监测护理措施有创血压监测护理措施v1.三通管道和穿刺针连接要紧密三通管道和穿刺针连接要紧密,防止脱开造防止脱开造成成大出血大出血。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温情况。温情况。v2.2.随时观察记录动脉随时观察记录动脉血血压。当数值或波形异常变压。当数值或波形异常变化时化时,除了病情变化外除了病情变化外,还应注意压力传感器是还应注意压力传感器是否在否在 0 0 点点,导线及传感器内有无回血、气泡及阻导线及传感器内有无回血、气泡及阻塞等。塞等。v3.3.测压时注意校对零点测压时注意校对零点,并保证传感器的位置与并保证传感器的位置与心脏在同一水平面心脏在同一水平面,以保证所得结果准确。以保证所得结果准确。