新生儿科护理查房课件.ppt

1、 新生儿呼吸窘迫综合症主要内容主要内容n概述概述n病例汇报病例汇报n护理查体护理查体n护理诊断护理诊断/问题问题n护理措施护理措施查房目标查房目标n掌握掌握NRDS的概念、临床表现及护理要点。的概念、临床表现及护理要点。n熟悉熟悉NRDS的病因、辅助检查及治疗要点。的病因、辅助检查及治疗要点。n了解了解NRDS的发病机制。的发病机制。概述概述n新生儿呼吸窘迫综合症（新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）又称新生）又称新生儿肺透明膜病（儿肺透明膜病（HDM），是由于缺乏），是由于缺乏肺表肺表面活性物质（面活性物质（PS）所致，是新生儿期重要所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。的呼吸系统疾病。n主要表现

2、为出生后不久出现主要表现为出生后不久出现进行性加重进行性加重的的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率高。高。死亡率死亡率占全部新生儿的占全部新生儿的20%占早产儿的占早产儿的50%以上以上肺病理特征为外观暗红，肺泡壁上附有嗜肺病理特征为外观暗红，肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。伊红透明膜和肺不张。病因病因n 缺乏缺乏型型肺泡上皮细胞分泌的肺肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质表面活性物质(PS)。诱因诱因早产：早产：型

3、上皮细胞分化不全，缺乏产生型上皮细胞分化不全，缺乏产生PSPS的能的能力。力。糖尿病母亲婴儿（糖尿病母亲婴儿（IDMsIDMs）胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成熟延迟，肺成熟延迟，NRDSNRDS发生率高于非发生率高于非IDMsIDMs的的6 6倍。倍。围生期窒息，低体温，急性产科出血围生期窒息，低体温，急性产科出血 前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二婴，婴，NRDS NRDS。剖宫产婴儿剖宫产婴儿 减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌

4、增加而促进肺成熟的作用，泌增加而促进肺成熟的作用，NRDSNRDS发生率亦明显发生率亦明显高于正常产者高于正常产者。发发病病机机制制肺泡表面张力肺泡表面张力PS肺不张、肺顺应性肺不张、肺顺应性肺内分流肺内分流通气通气血流失调血流失调PaO2 、PaCO2 细胞外漏、纤维蛋白渗出细胞外漏、纤维蛋白渗出毛细血管通透性毛细血管通透性肺组织缺氧肺组织缺氧右右左分流左分流肺血管收缩、阻力肺血管收缩、阻力透明膜形成透明膜形成 PPHN发发病病机机制制肺泡表面张力肺泡表面张力PS肺不张、肺顺应性肺不张、肺顺应性肺内分流肺内分流通气通气血流失调血流失调PaO2 、PaCO2 细胞外漏、纤维蛋白渗出细胞外漏、纤

5、维蛋白渗出毛细血管通透性毛细血管通透性肺组织缺氧肺组织缺氧右右左分流左分流肺血管收缩、阻力肺血管收缩、阻力透明膜形成透明膜形成 PPHN临床表现临床表现n临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭n起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2-62-6小时内）小时内）12h12h不是此病不是此病n进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难）n 呼吸急促（呼吸急促（6060次次/min/min）、鼻扇和吸气性三凹征）、鼻扇和吸气性三凹征n 呼气呻吟呼气呻吟(与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比)n 发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有

6、四肢松弛n 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音n 肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音细湿罗音 辅助检查辅助检查1、X光线检查光线检查 生后生后2424小时胸部小时胸部X X线片有特征表现：两肺呈线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白白肺肺”，心边界不清。，心边界不清。2 2、胃泡沫稳定实验、胃泡沫稳定实验3 3、血气分析：、血气分析：pHpH PaO PaO2

7、 2 PaCO PaCO2 2 HCO3-K+4 4、磷脂检测：分娩前抽取羊水、磷脂检测：分娩前抽取羊水/娩出后抽取婴娩出后抽取婴儿气管分泌物测卵磷脂（儿气管分泌物测卵磷脂（PLPL）和鞘磷脂（）和鞘磷脂（S S）的比值，如低于的比值，如低于2 2：1 1；或磷脂酰甘油（；或磷脂酰甘油（PGPG）阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（DPPCDPPC）5gm/L5gm/L，有助于诊断。，有助于诊断。5 5、彩色多普勒超声检查、彩色多普勒超声检查 一般情况介绍一般情况介绍患者：蒋宝花女床号：15床胎龄：35+4周体重：1.89Kg入院日期：2011-11-26拟“早产低体重

8、儿、呼吸困难查因”收入我科。主诉：胎龄35+4周，生活力弱1小时等级护理：特级护理（病重）饮食：禁食病情介绍病情介绍患者2011-11-26在白云区人民医院因“先兆臀位疤痕子宫”剖宫产出生。生后Apgar评分：（8-10正常，正常，4-7轻度窒息，轻度窒息，0-3重度窒息）重度窒息）评分时间生后1分钟生后2分钟生后10分钟生后15分钟分数10分3分6分8分扣分原因不详肌张力、呼吸各扣2分肌张力、呼吸各扣一份处理措施气管插管，吸出0.5ml羊水，球囊加压给氧更换气管插管球囊加压给氧后入南方医院病情介绍病情介绍入院查体：生命体征生命体征：体温：36.4，脉搏：165次/分，呼吸：65次/分，血压：

9、67/45mmHg,体重1.89Kg。胸部胸部：乳头呈点状突起，边缘突起，乳晕不明显，直径小于0.75cm。呼吸呼吸：急促不规整，可见吸气三凹征，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在湿罗音。肠鸣音肠鸣音：减弱，6次/分辅助检查辅助检查：微量血糖3.9mmol/L病情介绍病情介绍2011-11-26 20:11 因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明显吸气三凹征，血气分析提示过度通气。跟家属沟通之后，进行呼吸机辅助呼吸（SIMV模式：Peak25cmH2O，PEEP5cmH2O,F 40次/分，FiO2%40%）暂时不同意使用肺表面活性物质。经抢救之后呼吸平稳，血氧饱和度维持90%以上。2011-11-27

10、医生查房：患者呕吐咖啡色胃内容物2ml，稍烦躁，余查体同前。2011-11-28医生查房：全身轻度黄染，测经皮胆红素97umol/L,体温，37.4 余查体同前。时间262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%(50-70）49.0HGB(170-200g/L)177RBC（6.0-7.0T/L）4.76总蛋白（总蛋白（60-80 g/L）34.1白蛋白（白蛋白（35-55g/L）34.427.4总胆红素（总胆红素（5.1-17.1mol/L）36.494.5间应胆红素（间应胆红素（5.1-13.7mol/L）26.5087.4谷草转氨酶（谷草转氨酶（0-45U/L）578426心

11、型肌酸激酶（心型肌酸激酶（0-20U/L)28416葡萄糖葡萄糖(3.9-6.1mol/L)2.9C反应蛋白反应蛋白mg/L0.8血气分析血气分析过度通气过度通气胸片胸片双肺实变，肺透双肺实变，肺透明膜病变明膜病变实验室检查实验室检查诊诊 断断早产低体重儿高危儿新生儿呼吸窘迫综合症心肌损害新生儿感染低钙血症低蛋白血症治治 疗疗呼吸机辅助呼吸雾化保持气道通畅予氨溴索促进肺成熟、维生素K1预防出血护心（莱博通）护脑（翔通）护胃（西咪替丁）抗感染（舒普深、美平）补充钙、白蛋白（葡萄糖酸钙、人血白蛋白）镇静（鲁米那）1生命体征改变 与病情进展有关。2 低效性呼吸型态 与缺乏肺泡表面活性物质导致的肺不张

12、、呼 吸困难有关。3 有感染的危险 与免疫力低下有关。4 营养失调 低于机体需要量与摄 入量不足有关。5电解质失衡 与早产、呕吐、药物使用有关。6 有皮肤完整性受损的危险 与镇静剂使用、少动、二便刺激有关。护理措施1 病情监测 严密监测患儿生命体征的变化，予持续心电、呼吸、动脉血氧饱和度、血压监测，每1530分钟记录一次，如有异常，及时报告。评估呼吸道的通畅情况，观察呼吸困难有无改善、有无吸气性三凹征，胸廓较前有无隆起，呼吸的频率、节律、幅度以及患儿的反应等。2 维持正常氧合p 遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸并调整呼吸机模式（SIMV-HFO)应用呼吸机后30分钟或一小时首次测定血气，以指导参数调整

13、，其后根据病情复查p 维持合适的躯体和头部位置，按时雾化吸入、拍背、吸痰（需要时才吸痰，观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）护理措施护理措施3 预防感染p 评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加、CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时留取标本培养。p 对患儿实行保护性隔离，限制探视、戴口罩、接触患儿前后严格手消毒，每日擦拭温箱，7-10天更换干净温箱。p 测体温每天6次，将患儿置于保温箱中，各项治疗护理集中进行，避免过久暴露于室温下。p 检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结。p 每日口腔护理1次，保持患儿全身皮肤清洁。p 各种管道定时更换，及时更换尿布。p

14、 遵医嘱使用抗生素。护理措施4合理喂养p 正确评估患儿的营养状况，病情允许时称体重，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量，“量出为入”保证足够的热卡及液体量。p 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖p 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲p 评估患儿对奶的消化情况并记录p 评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张及腹部皮 肤发红护理措施5电解质失衡的护理p 遵医嘱定时抽血化验血中电解质，发现异常及时报告。p 密切观察病情变化，如低血钾有无腹胀，低血钙有无抽搐，及时报告处理。p 遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程中的病情变化。护理措施6 管道的护理（供氧管道、胃管）p

15、保持管道的固定、固定、通畅，防止扭曲、脱落（胶布固定，记录管道刻度，做好标识）p 注意保护皮肤黏膜（安普贴、更换鼻导管鼻腔位置，动作轻柔）p 鼻饲前要确定胃管位置正确（四要点：回抽、听声、PH值、水中气泡）回抽胃内残奶，注意观察残奶的颜色并记录，鼻饲速度不宜过快，床头抬高，防止溢奶p 胃管每周更换 护理措施7黄疸的护理p 观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。p 观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的改变，判断有无核黄疸。p 观察排泄情况。p 必要时采用光疗（保护患儿眼部及会阴部，注意时长）p 遵医嘱补液和白蛋

16、白治疗。护理措施8脐部护理 每日一次，尿布的折叠勿盖住脐部，防止尿液污染脐部，尿布潮湿应及时更换，保持其干燥，如脐部红肿或分泌物有臭味，提示脐部感染，除局部处理外，应同时全身使用抗生素，预防败血症的发生。护理措施9 皮肤护理p 及时更换尿布，保持臀部清洁干燥。p 每3-4小时更换患儿体位，并记录。p 血压袖带及血氧饱和探头每四小时更换一次检测部位。主 要 内 容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查

17、房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查

18、房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息

19、及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性

20、咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低护理干预护理干预环

21、境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。