新生儿危重心律失常课件.ppt
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- 新生儿 危重 心律失常 课件
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1、1 约为.%.%。正常新生儿出生头天,每天做一次心电图,心律失常的发生率为.%.%。2以传导系统紊乱发生率最高功能性、暂时性多预后较佳 3*感染 *围生期窒息*水、电解质紊乱和代谢异常*先天性心脏病及其修补术后 4*原发性心肌病*窦房结功能不良*心脏肿瘤 *药物 5 严重心律失常包括三级:*致命性心律失常*很危险心律失常*有潜在危险需紧急处理的心律失常6 致命性心律失常包括:*心室扑动*心室纤颤*心室或心脏停搏7*很危险心律失常是指那些本身能导致明显血液动力学障碍又可随时转变为致命性心律失常的一类严重心律失常,包括:*二度II 型以上房室传导阻滞(尤其高二度或室内三支阻滞)*部分病态窦房结综合
2、征*室性心动过速*多源性、双向性、RonT 型室性期前收缩8*室上性心动过速*快速型心房纤颤*心房扑动*紊乱性房性心动过速9 窦性停搏 *窦房结在较长的时间内不产生激动称为窦性停搏10*其心电图表现为在窦性心律的心电图中出现一个较长时间的间歇,其间无心电图波形,如果患儿房室交界区功能正常,多出现逸搏及逸搏心律,否则将出现心源性脑缺血,甚至死亡*窦性停搏应与二度II型窦房阻滞鉴别1112*窦房结产生的激动在向心房传导的过程中发生阻滞称为窦房阻滞13*由于窦性激动本身在体表心电图上无波形可见*只有当窦性冲动传至心房,产生P波,才能在心电图上表现出来*因此在体表心电图上窦房阻滞是通过推理的方法认识的
3、14*一度为传导延迟,心电图上表现不出来15*二度为部分不能下传,类似房室传导阻滞,也分I型和II型*其中II型应与窦性停搏鉴别,两者在心电图上皆表现一个长间歇(无波形),但窦房阻滞者长P-P间期与短P-P间期有倍数关系,而窦性停搏没有此关系16*三度窦房阻滞为窦房结的激动完全不能下传,心搏停止*如患儿房室交界区有逸搏代偿功能,则以逸搏心律代偿,否则患儿因心搏停止而死亡17*窦性停搏和窦房阻滞皆为新生儿严重心律失常,常为新生儿窦房结功能不良的表现之一,也可见于药物如洋地黄、奎尼丁等中毒及电解质紊乱如高血钾等*窦性停搏和窦房阻滞如无交界区逸搏代偿可致心源性脑缺血综合征,甚至死亡,应予重视18*窦
4、房结功能不良(Sinus Node Dysfunction,SND)系自主神经系统功能紊乱,窦房结不能发出冲动或窦房传出阻滞所致,也可能多种因素并存*主要特征为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、心动过缓过速综合征、眩晕、晕厥和心脏骤停等19*早产低体重儿,窦房结发育不完善*严重紫绀型先天性心脏病*宫内窘迫、肺炎、高粘综合征、呼吸暂停、心肌炎,致窦房结缺氧缺血*迷走神经或受体功能亢进*医源性:手术中损伤窦房结动脉及结缔组织*某些抗心律失常药物可直接或间接影响窦房结功能*特发性:原因不明20*症状体征:轻中度青紫,以口周、鼻唇沟处明显,哭吵及喂奶时青紫无明显加重*听诊时心音低钝,心率快或律不齐21
5、 心电图特点*表现复杂,主要有窦性心动过缓、窦律不齐、心房内游走节律、窦房结传出阻滞、窦性停搏、心动过缓过速综合征、窦房结折返222324*目前SND尚无统一标准,以下要点可参考:*生后出现心律改变,尤其反复出现缓慢心率时应怀疑本病*心电图反复出现窦性心动过缓、P波形态异常、窦房阻滞、窦性停搏、快慢综合征*等,具备其中二项者可确诊*临床症状可有可无,以青紫、心律改变、气促多见25*项 目 症状性SND 非症状SND*窦房结损伤 暂时、一过性 持久、进行性*临床表现 无或轻青紫、气促 明显发绀、晕厥、癫痫*确心律改变、呕吐、呼吸 样发作、偏瘫、猝死*暂停、嗜睡*心电图 暂时性轻度改变 中至重度改
6、变,较恒定*坐卧试验 心率120次/分 心率120次/分*阿托品试验 正常 异常*治疗 显效 好转或无效*预后 良好 较差或差26症状性SND 可随年龄增长而缓解,无需特殊处理 以治疗原发病和有效的氧疗为主 不必盲目应用副交感神经阻滞剂非症状性SND 常需安装起搏器治疗,定期随访27*症状性疗效明显,预后良好*如属窦房结本身损伤(心脏病术后)、先天性窦房结缺如、中毒变性、坏死纤维化等不可逆转改变时,则临床疗效及预后均不理想28*阵发性室上性心动过速可在胎内或分娩过程中发生,在胎内发生时常被误诊为胎儿窘迫*新生儿时期的室上性心动过速多为房室1:1传导,故心率很快,常大于210次/分*新生儿发生率
7、约为1/2500*本病以新生儿后期发病居多,约20%患儿于出生后第1周内出现,男婴较女婴多29*临床上多数患儿查不到病因*一般认为与围产期并发症无明显关系*约有20%30%患儿原有预激综合征*上呼吸道感染、各种原因引起的心肌炎、洋地黄中毒及某些先天性心脏病(如爱勃斯坦畸形、二尖瓣脱垂、室间隔缺损、完全性大血管错位等)以及心导管检查过程中均可发生30*折返激动:包括房室结折返、窦房结折返、房室旁路折返、明显的或隐匿的异常通道折返等*异位起搏点兴奋性异常增高*在新生儿期由异位起搏点兴奋性增高所致者较年长儿及成人高 31*典型症状为脸色苍白、明显烦躁、拒食、呕吐*如发作持续数小时,则体温下降*新生儿
8、如发作超过小时几乎均出现心力衰竭*体检心率快,无心力衰竭时心音一般有力,心力衰竭时心音低钝、脉搏微弱32*发作早期如无器质性心脏病,心影增大不明显*随着时间延长,心脏逐渐扩大,肺静脉瘀血33*心率异常增快,通常为240260次/分,R-R间期绝对规则,P波消失,QRS波形态和间期多数正常*若伴有差异性传导时,QRS波也可能增宽变形*发作持续时间长时,可有暂时性ST段和T波改变,终止后可恢复*终止发作后部分患儿心电图可显示预激综合征,个别在发作期间也能辨认34353637*心电图是确诊的主要依据*需与心房扑动伴房室传导阻滞或室性心动过速鉴别*临床上需与各种原因所致的窦性心动过速鉴别,窦性节律极少
9、超过210次/分38*本病属急症,应从速处理*若不及时处理可致心力衰竭或死亡,可选用药物或非药物治疗39 洋地黄 新生儿首选 低钾、心肌炎、室上速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用40 心律平*为Ic类抗心律失常药物,洋地黄无效后可选用*充血性心力衰竭和严重心肌缺血者禁用41 心得安 受体阻滞剂 合并房室传导阻滞及心力衰竭者禁用42 甲氧胺 为人工合成1受体兴奋剂,不兴奋受体,无中枢神经系统的作用 注射后血压升高,可反射性引起心率减慢 转律后立即停药43 异搏定 为钙通道阻滞剂 在单用地高辛效果差时,可合用 对心功能不全者慎用44 物理方法提高迷走神经张力*新生儿可采用潜水反射法,用冰水袋或浸过
10、冰水(04)的湿毛巾放在患儿口周1015秒,可迅速纠正心律,每隔35分钟可再试两次*压迫眼球法和压迫颈动脉窦法在新生儿期禁用,因为前者可致新生儿眼球损伤,后者可致心跳骤停45*对药物治疗无效者可选用直流电同步电击复律或利用食道心房调搏术转复心律。直流电电击治疗的剂量为每公斤0.50.1瓦秒,转为窦性节律后给地高辛口服维持。46 对刚发作者,可试用物理法*药物复律首选洋地黄,但其成功率约60%85%*心功能正常者可选用心律平、异搏定、心得安等,但因其负性肌力作用,应慎重应用*心力衰竭尤其是合并低血压时,选用甲氧胺或去氧肾上腺素,亦可首选地高辛*顽固病例用乙胺碘呋酮对伴预激症侯群者,有较好疗效*对
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