神经系统疾病患者肠内营养支持的护理课件.pptx

1、01神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011)02肠内营养支持过程中的并发症监测03肠内营养支持过程中的管路维护索引索引神经系统疾病肠内营养神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识支持操作规范共识（2011版）版）l 2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对病营养支持学组成立，对2009年年神经系统疾神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识病肠内营养支持操作规范共识内容进行了修改内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。现列举该共识的十与完善，并标明了证据级别。现列举该共识的十大推荐意见。大推荐意见。共识共识共识1 吞咽困难及营养不良是

2、卒中患者常见的并发症（吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（患者不良预后风险（A类推荐、类推荐、Ia级证据）级证据）共识共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（A类推荐、类推荐、Ia级证据）。筛级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过训练的专业人员进一步全面评估（查结果异常的患者，应由受过训练的专业人员进一步全面评估（B类推荐，类推荐，2a级证据）级证据）共识共识3 经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功能恢复的治疗（经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与促进吞咽功

3、能恢复的治疗（A类类推荐、推荐、Ib级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（能（A类推荐、类推荐、Ib级证据）级证据）共识共识4 中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（查，监测是否具有营养风险（B类推荐，类推荐，2b级证据）级证据）共识共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施

4、。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（及生化指标等（B类推荐，类推荐，2b级证据）级证据）共识共识共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐、类推荐、Ia级证据），如果需级证据），如果需要长期（要长期（4周）肠内营养，可酌情考虑周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（喂养（A类推荐、类推荐、Ib级证据）级证据）共识共识7 对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（对于营养良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐、类推荐、Ib级证据）

5、。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（后（B类推荐、类推荐、2b级证据）级证据）共识共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒中后目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较内开始肠内营养较7d后开始能改善临床后开始能改善临床结局（结局（A类推荐、类推荐、Ia级证据）级证据）,但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院入院2448h开始肠内营养（开始肠内营养（B类推荐、类推荐、2b级证据）级证据）共识共识9 地中海饮食可预防卒中的发生（地中海饮食可预防卒中的发生（B类推

6、荐、类推荐、2a级证据）。应根据患者的具体临级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪床情况，个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（酸和膳食纤维的配方（D类推荐、类推荐、5级证据）级证据）共识共识10 尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（少并发症的发生（D类推荐、类推荐、5级证据）级证据）一、营养风险筛查一、营养风险筛查l 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危神经系统疾病伴

7、吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)以以确定进一步的营养评估和营养支持方案确定进一步的营养评估和营养支持方案l 推荐意见：推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A级级推荐）。推荐）。一、

8、营养风险筛查一、营养风险筛查l 营养状态营养状态 受损评分受损评分 营养状态营养状态无（无（O分）分）正常营养状态正常营养状态 轻度（轻度（1分）分）3个月内体质量个月内体质量 丢失丢失5%，或食，或食 物摄入比正常需物摄入比正常需要量低要量低25%50%中度（中度（2分）分）一般情况差，或一般情况差，或2个月内体质量丢个月内体质量丢 失失 5%，或食，或食物摄入比正物摄入比正 常需要常需要 量低量低50%75%重度（重度（3分）分）BMI5%（或（或3个月个月 内体质量丢失内体质量丢失 15%)，或前，或前1周周 食物摄食物摄人比正常人比正常 需要量低需要量低75%100%一、营养风险筛查一

9、、营养风险筛查l 疾病严重疾病严重 程度评分程度评分 相应疾病患者的营养需求相应疾病患者的营养需求无（无（0分）分）正常营养需要量轻度（正常营养需要量轻度（1分）分）髋关节骨折、慢性髋关节骨折、慢性疾疾 病（肝硬化病（肝硬化a、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病a、糖尿病、一般肿瘤患者）发生、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足可通过口服和补充满足中度（中度（2分）分）腹部大手术腹部大手术a、卒、卒 中中a、重度肺炎、血液、重度肺炎、血液 系统恶系统恶性肿瘤患者，性肿瘤

10、患者，需要卧床，蛋白质需需要卧床，蛋白质需 要量增加，但多数通要量增加，但多数通 过人工喂养过人工喂养得到满足得到满足重度（重度（3分）分）颅脑损伤颅脑损伤a、骨髓移、骨髓移 植、植、APACHE10、重症重症监护病房靠机监护病房靠机 械通气支持患者，蛋械通气支持患者，蛋 白质需要量增加，不白质需要量增加，不 能通过人工能通过人工喂养满喂养满 足（但通过人工喂足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮养，蛋白质分解和氮 丢失明显减少）丢失明显减少）六、肠内营养的管饲喂养途径选择目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（A类推荐、Ia级证据）,但仍推荐包括重症患者在

11、内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（B类推荐、2b级证据）注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。腹泻（稀便3次/d或稀便200 g/d）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水冲洗管道。共识10四、肠内营养开始时间胃肠动力不全：胃残留液 100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（A类推荐、I

12、a级证据）,但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（B类推荐、2b级证据）长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；重度（3分）颅脑损伤a、骨髓移 植、APACHE10、重症监护病房靠机 械通气支持患者，蛋 白质需要量增加，不 能通过人工喂养满 足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮 丢失明显减少）不推荐对吞咽障碍

13、的卒中患者早期应用PEG（A类推荐、Ia级证据），如果需要长期（4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A类推荐、Ib级证据）糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。轻症卧床患者：2025 K/(kg.推荐意见：洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养（D级推荐）。无（O分）正常营养状态没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅胃肠管反流率78%，误吸率为46%二、能量与基本底物供给二、能量与基本底物供给l 急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢

14、紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。l 推荐意见：推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。级推荐）。轻症（轻症（GCS 12分或分或APACHE16分）非卧床患者：分）非卧床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比，糖脂比=7：36：4，热氮比：，热氮比：100150:1。轻症卧床患。轻症卧床患者：

15、者：2025 K/(kg.d)，糖脂比，糖脂比=7：3 6:4，热氮比，热氮比=100150:1。重症急性应激期患者：。重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖，糖脂比脂比=5:5，热氮比，热氮比=100:1（D级推荐）级推荐）l 男男 66.47+13.75*体重体重+5*身高身高-6.36*年龄年龄l 女女 65.09+9.56*体重体重+1.85*身高身高-4.68*年龄年龄三、营养途径选择三、营养途径选择l 肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植

16、和细注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。菌移位等优势。l 推荐意见：推荐意见：l 耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。肠外营养。EN还是PN肠内营养肠内营养 ENEN无肠外营养肠外营养PN经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配

17、方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方经口进食者需要评估洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验1、患者取坐位或半卧位。、患者取坐位或半卧位。2、患者按习惯喝下、患者按习惯喝下30ml温水。温水。l 1级（优）能顺利一次将水饮下（五秒钟内）级（优）能顺利一次将水饮下（五秒钟内）l 2级（良）分级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下（五秒钟内）次以上，能不呛咳的咽下（五秒钟内）l 3级（中）能级（中）能1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳l 4级（可）分级（可）分2次以上咽下有呛咳次以上咽下有呛咳l 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下l 测试结果测试结果2级以上者可经口进食。级以上者可经

18、口进食。四、肠内营养开始时间四、肠内营养开始时间 l 2005年喂养与普通膳食年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试试验第验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病内（平均发病48 h）肠内喂养比）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少不良结局减少5.8%（95%CI-0.812.5,P=0.09），从而提），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证级证据

19、）。据）。l 推荐意见：推荐意见：l 急性卒中患者发病后急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。颅脑外伤级推荐）。颅脑外伤患者发病后患者发病后3d内尽早开始肠内营养（内尽早开始肠内营养（B级推荐）。级推荐）。肠内营养（肠内营养（EN）：）：指对于消化功能障指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。可供口服或管饲，是一种的治疗方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济

20、的营养补给方简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。的地位。五、肠内营养配方选择五、肠内营养配方选择(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)人体内蛋白质消化吸收的过程肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量

21、、加入膳食纤维等特点。五、肠内营养配方选择五、肠内营养配方选择l 推荐意见推荐意见：l 胃肠道功能正常患者：首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（胃肠道功能正常患者：首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推级推荐）。荐）。l 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体人量级推荐）。限制液体人量患者：选用高能量密度配方患者：选用高能量密度配方(D级推荐级推荐)。l 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐级推荐）。）。l 低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（低蛋白血症患者：选用高蛋白

22、配方（B级推荐）。级推荐）。l 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）。级推荐）。六、肠内营养输注管道选择六、肠内营养输注管道选择l 推荐意见：推荐意见：l 短期（短期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（喂养（A级推荐）。级推荐）。鼻胃管(nasogastrictube，NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确.鼻肠管(nasaljejunaltube，NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者.经皮内

23、镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)六、六、肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养胃潴留改善不佳时放置鼻肠管l 文献：文献：l 胃肠管反流率胃肠管反流率78%，误吸率为，误吸率为46%l 十二指肠胃食管反流率十二指肠胃食管反流率48%，误吸率，误吸率4%七、肠内营养输注方式选择七、肠内营养输注方式选择l 推荐意见：推荐意见：l 床位：床头持续抬高床位：床头持续抬高30（C级推荐）。级推荐）。l 容量：从少到多，即首日容量：从少到多，即首

24、日500 ml，尽早（，尽早（25 d内）达到全量内）达到全量(D级推荐级推荐)。l 速度：从慢到快，即首日肠内营养输注速度：从慢到快，即首日肠内营养输注2050 ml/h，次日起逐渐，次日起逐渐加至加至80 100 ml/h，约，约1224 h内输注完毕（内输注完毕（D级推荐）。级推荐）。有有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。级推荐）。l 管道：每管道：每4小时用小时用20 30 ml温水冲洗管道温水冲洗管道1次，每次中断输注或给次，每次中断输注或给药前后用药前后用20 30 ml温水冲洗管道（温水冲洗管道（A级推荐）。级推荐）。吞咽

25、困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐、Ia级证据）共识7可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。中度（2分）一般情况差，或2个月内体质量丢 失 5%，或食物摄入比正 常需要 量低50%75%十、营养输注方式注意点长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根

26、据病情轻重调整基本底物供给。没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅堵塞处理 切勿用高压冲管血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（D类推荐、5级证据）推荐意见：血糖正常患者，每周检测血糖13次（D级推荐）。长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并

27、根据病情轻重调整基本底物供给。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。推荐意见：颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。八、肠内营养支持监测八、肠内营养支持监测l 营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效。，以此确保营养支持安全、有效。l 推荐意见：推荐意见：l 血糖血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每级推荐）。胰岛素输注初始每l2小时检测血糖小时检

28、测血糖1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4小时检测血糖小时检测血糖1次（次（D级推荐）。血糖正常患者级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖，每周检测血糖13次（次（D级推荐）。急性卒中患者血糖控制目标：级推荐）。急性卒中患者血糖控制目标：10 mmol/L(D级推荐级推荐)。危重症患者血糖控制目标为。危重症患者血糖控制目标为7.810O mmol/L，注意避免低血糖发生（，注意避免低血糖发生（D级推荐）。级推荐）。八、肠内营养支持监测八、肠内营养支持监测l 血脂：危重症患者每周检测血脂血脂：危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和次。缺血性卒中和TIA患者血脂增患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物

29、治疗（高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后级推荐），药物治疗后2周复查周复查。血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测。血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（次（B级推荐），特级推荐），特别注意前白蛋白变化（别注意前白蛋白变化（B级推荐）。级推荐）。l 血清白蛋白血清白蛋白3次次/d或稀便或稀便200 g/d）：减慢输注速度和（或）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。级推荐）。

30、l 便秘（便秘（0次次/3 d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐级推荐）。）。l 上消化道出血上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物内容物 100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。级推荐）。l 胃肠动力不全胃肠动力不全：胃残留液：胃残留液 100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药

31、物（动力药物（C级推荐）或暂停喂养（级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过级推荐）。超过24 h仍不能改仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。级推荐）。十、营养输注方式注意点床头持续抬高床头持续抬高30（C级推荐）级推荐）容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml，尽早（，尽早（25日内）达到全量日内）达到全量速度从慢到快：首日肠内营养输注速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h，约，约1224h内输注完毕。有条件情况下，内输注完毕。有条件情况下，可用营养可用营养输注泵控制输注速度。输注泵控制输注速度。（A级推

32、荐）级推荐）每每4h用用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水温水冲洗管道冲洗管道。（A级推荐）级推荐）十、肠内营养支持输注停止十、肠内营养支持输注停止 部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1-1-3-3个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。试验决定是否停止管饲喂养。推荐意见：推荐意见：洼田饮水试验评分洼田饮水试验评分2 2分时可停止管饲喂养（分时可停止管饲喂养（D D级推级推荐）。荐）。01神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（20

33、11)02肠内营养支持过程中的并发症监测03肠内营养支持过程中的管路维护索引索引肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀1.1.速度过快速度过快2.2.微生物污染微生物污染3.高渗配方4.不耐受乳糖5.脂肪吸收不良6.脂肪含量过高7.7.温度过低温度过低腹泻EN使用不当原因疾病原因1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.肠道不能耐受v 腹泻（稀便腹泻（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d）减慢输注速度或/和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求

34、。六、肠内营养输注管道选择8%（95%CI-0.速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日80ml100ml/h，约1224h内输注完毕。危重症患者血糖控制目标为7.血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。危重症患者血糖控制目标为7.3级（中）能1次咽下，但有呛咳糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（A类推荐、Ia级证据）,但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（B类推荐、2b级证据）推荐意见：超过24

35、 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。共识10颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。床位：床头持续抬高30（C级推荐）。临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。重度（3分）颅脑损伤a、骨髓移 植、APACHE10、重症监护病房靠机 械通气支持患者，蛋 白质需要量增加，不 能通过人工喂养满 足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮 丢失明显减

36、少）中度（2分）一般情况差，或2个月内体质量丢 失 5%，或食物摄入比正 常需要 量低50%75%床位：床头持续抬高30（C级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011)糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。床位：床头持续抬高30（C级推荐）。视肠道耐受性，逐渐增加速度临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011)血清白蛋白 100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。肠内营养具有刺激肠

37、道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水冲洗管道。肠内营养支持过程中的并发症监测二、能量与基本底物供给糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。共识709），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。29肠内营养的输注速度 起始速度：10-20 ml/h 视肠道耐受性，逐渐

38、增加速度30胃肠道不耐受 临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻腹泻、呕吐呕吐、反流、吸入性肺炎吸入性肺炎 改善方法胃动力障碍、胃残余量高：胃肠道动力药，如甲氧氯普安（胃复安）、红霉素、西沙比利（普瑞博斯）反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45，较细的鼻胃管 输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性 给予目标量的25%以上，才能降低肠源性感染的发生率，维持肠功能 开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN1.幽门后喂养或空肠喂养2.床头抬高30-453.选择较细的鼻胃管4.长期喂养用

39、PEG/PEJ误吸解决方法误吸原因吸原因1.胃残留量过多2.平卧位3.鼻胃管过粗01神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011)02肠内营养支持过程中的并发症监测03肠内营养支持过程中的管路维护索引索引清清 管路维护管路维护标识清标识清专用管路专用管路固定牢固调整导管位置固定牢固调整导管位置 稳稳 皮肤无炎性改变皮肤无炎性改变 通通 定时冲管、给前后定时冲管、给前后堵塞处理堵塞处理 切勿用高压冲管切勿用高压冲管或导丝再通！或导丝再通！v药物未充分碾碎药物未充分碾碎v喂养管选择过细喂养管选择过细vENEN未充分冲管未充分冲管v依靠营养泵冲管依靠营养泵冲管v切勿将果汁等酸性溶液加入切勿将果汁等

40、酸性溶液加入ENEN制剂中制剂中v家属家属擅自擅自给食物给食物v没有开始没有开始ENEN前也要定时维护管路，确保通畅前也要定时维护管路，确保通畅分析堵管原因分析堵管原因管饲给药管饲给药v1010字令：字令：停止停止 冲管冲管 碾碎碾碎 溶解溶解 再冲再冲v给药前停止给药前停止ENv温水冲洗喂养管温水冲洗喂养管v碾碎、溶解碾碎、溶解v每给一种药后都给予冲管每给一种药后都给予冲管*切勿将果汁等酸性溶液加入切勿将果汁等酸性溶液加入ENEN制剂中制剂中*没有开始没有开始ENEN前也要定时维护管路，确保通畅前也要定时维护管路，确保通畅 1、开放空抽、开放空抽三通接头处理堵管三通接头处理堵管2、关闭空注、

41、关闭空注 射器射器3、停滞停滞15-2015-20分分4、重复进行、重复进行 谢谢 谢谢 2017.11一、营养风险筛查一、营养风险筛查l 疾病严重疾病严重 程度评分程度评分 相应疾病患者的营养需求相应疾病患者的营养需求无（无（0分）分）正常营养需要量轻度（正常营养需要量轻度（1分）分）髋关节骨折、慢性髋关节骨折、慢性疾疾 病（肝硬化病（肝硬化a、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病a、糖尿病、一般肿瘤患者）发生、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足可通过口服和补充满足中

42、度（中度（2分）分）腹部大手术腹部大手术a、卒、卒 中中a、重度肺炎、血液、重度肺炎、血液 系统恶系统恶性肿瘤患者，性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需需要卧床，蛋白质需 要量增加，但多数通要量增加，但多数通 过人工喂养过人工喂养得到满足得到满足重度（重度（3分）分）颅脑损伤颅脑损伤a、骨髓移、骨髓移 植、植、APACHE10、重症重症监护病房靠机监护病房靠机 械通气支持患者，蛋械通气支持患者，蛋 白质需要量增加，不白质需要量增加，不 能通过人工能通过人工喂养满喂养满 足（但通过人工喂足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮养，蛋白质分解和氮 丢失明显减少）丢失明显减少）四、肠内营养开始时间四、肠内营养

43、开始时间 l 2005年喂养与普通膳食年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试试验第验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病内（平均发病48 h）肠内喂养比）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少不良结局减少5.8%（95%CI-0.812.5,P=0.09），从而提），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证级证据）。据）。l 推荐意见：推荐意见：l 急

44、性卒中患者发病后急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。颅脑外伤级推荐）。颅脑外伤患者发病后患者发病后3d内尽早开始肠内营养（内尽早开始肠内营养（B级推荐）。级推荐）。肠内营养（肠内营养（EN）：）：指对于消化功能障指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。可供口服或管饲，是一种的治疗方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方简便、安全、有效、经济的营养

45、补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。的地位。十、肠内营养支持输注停止十、肠内营养支持输注停止 部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1-1-3-3个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。试验决定是否停止管饲喂养。推荐意见：推荐意见：洼田饮水试验评分洼田饮水试验评分2 2分时可停止管饲喂养（分时可停止管饲喂养（D D级推级推荐）。荐）。01神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011)02肠内营养支持过程中的并发症监测03肠内营养支持过程中的管路

46、维护索引索引神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。肠内营养支持过程中的管路维护肠内营养支持过程中的并发症监测推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐、Ia级证据）*切勿将果汁等酸性溶液加入EN制剂中床头持续抬高30（C级推荐）肠内营养支持治疗的三大常见问题营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步

47、请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施。十、营养输注方式注意点整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。四、肠内营养开始时间1、患者取坐位或半卧位。肠内营养支持过程中的并发症监测尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（D类推荐、5级证据）整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；肠内营养支持过程中的

48、管路维护无（O分）正常营养状态44胃肠道不耐受 临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻腹泻、呕吐呕吐、反流、吸入性肺炎吸入性肺炎 改善方法胃动力障碍、胃残余量高：胃肠道动力药，如甲氧氯普安（胃复安）、红霉素、西沙比利（普瑞博斯）反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45，较细的鼻胃管 输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性 给予目标量的25%以上，才能降低肠源性感染的发生率，维持肠功能 开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅09），从而提示急

49、性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。肠内营养支持过程中的管路维护临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（A类推荐、Ia级证据）,但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（B类推荐、2b级证据）经刷状缘吸收进入门静脉控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施。共识6推荐选用富含

50、单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D类推荐、5级证据）消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。*没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。1、患者取坐位或半卧位。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN共识9*切勿将果汁等酸性溶液加入EN制剂中神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经