神经系统疾病共病抑郁sjxt课件.ppt
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1、2023-1-191神经系统疾病共病抑郁神经系统疾病共病抑郁大连医科大学附属二院北院大连医科大学附属二院北院 神经科神经科 高高 政政2023-1-192一、概述一、概述 抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病,而且很抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病,而且很快升至第二位;快升至第二位;WHOWHO估计:全世界抑郁症估计:全世界抑郁症1.2-2.01.2-2.0亿;亿;西方国家西方国家抑郁症患病率为抑郁症患病率为3-20%3-20%;美国每年有;美国每年有11001100万人患抑郁症,每年因抑郁症造成的损失超万人患抑郁症,每年因抑郁症造成的损失超过过200200亿美元;亿美元;门诊病人:门诊病人:
2、9-20%9-20%;住院病人:;住院病人:22-23%22-23%;各年龄人群均可能罹患抑郁症,女性居多;各年龄人群均可能罹患抑郁症,女性居多;躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达躯体疾病的患者中符合抑郁发作者高达25-64%25-64%。2023-1-1931 1、躯体疾病伴发抑郁的患病率、躯体疾病伴发抑郁的患病率WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.2023-1-1942 2、躯体疾病伴发抑郁的患病率、躯体疾病伴发抑郁的患病
3、率 脑血管意外脑血管意外 20-40%20-40%肾病透析肾病透析 18-53%18-53%帕金森病帕金森病 40%40%糖尿病糖尿病 33%33%冠心病冠心病 40%40%甲状腺功能减退甲状腺功能减退 12-45%12-45%心肌梗塞心肌梗塞 45%45%柯兴氏综合症柯兴氏综合症 19-36%19-36%高血压高血压 20%20%功能性胃肠道障碍功能性胃肠道障碍50%50%恶性肿瘤住院病人恶性肿瘤住院病人42%42%外科手术后外科手术后 22-32%22-32%恶性肿瘤门诊病人恶性肿瘤门诊病人33%33%老年住院病人老年住院病人 36%36%类风湿性关节炎类风湿性关节炎 42%42%老年门诊
4、病人老年门诊病人 24%24%2023-1-1953 3、神经系统疾病中伴发抑郁的、神经系统疾病中伴发抑郁的患病率患病率神经系统疾病神经系统疾病抑郁发生比例抑郁发生比例 说明说明脑血管意外脑血管意外15 15 60%60%(左半球额叶(左半球额叶)癫痫癫痫15 15 40%40%(额叶)自杀危险率是普通人群的(额叶)自杀危险率是普通人群的4-54-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤 52 78%52 78%尤以额叶部位多见尤以额叶部位多见脑外伤脑外伤 18 66%18 66%帕金森病帕金森病20 20 60%60%多发性硬化多发性硬化6 6 63%63%自杀危险率是普通人群的自杀危险率是普通人群的1414倍倍
5、吴文源 季建林 综合医院精神卫生2023-1-1964 4、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点、神经内科患者抑郁焦虑情绪的特点抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病抑郁焦虑情绪常与躯体疾病共病单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用单纯躯体疾病治疗对抑郁焦虑情绪的改善无明显作用抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价抑郁焦虑情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评价2023-1-1975 5、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症?、神经系统疾病患者为何会伴发抑郁症?偶然发生偶然发生 病理变化的直接后果病理变化的直接后果 与神经系统疾病相同的致病因素导致与神经系统疾病相同的致病因素导致 由疾病产生的压力所致由
6、疾病产生的压力所致 由疾病的治疗过程引起由疾病的治疗过程引起2023-1-1986 6、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗?、神经系统疾病患者合并的抑郁必须重视吗?抑郁已成为发病和导致生活质量下降的常见原因抑郁已成为发病和导致生活质量下降的常见原因 在发达社会中,抑郁症的疾病负担已排名第二在发达社会中,抑郁症的疾病负担已排名第二1 1 伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差的伴发抑郁症会给神经系统疾病的患者带来更多的失能、更差的预后及更高的医疗费用预后及更高的医疗费用2 2、3 3、4 4。1:Mathers C,Vos T:The Burden of Disease and
7、injury in Australia.AIHW.1999.2:Hermann N,Black SE et al:The Sunnybrook Stroke Study.Stroke 1998:618-624;3:Rapoport MJ,McCullagh S:The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury.Psychosomatics.2003:31-37;4:Gillen R,Tennen H et al:Depressive symptoms and history of dep
8、ression predict rehabilitation efficiency in stroke patients.Arch Rehab Med.2001,1645-16492023-1-1997 7、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因、神经系统疾病伴有抑郁必须治疗的原因 神经系统疾病常常伴有情绪障碍,但此种情绪障碍仍神经系统疾病常常伴有情绪障碍,但此种情绪障碍仍需要进行积极的医学干预,包括药物治疗。需要进行积极的医学干预,包括药物治疗。更为重要的是,此种情况采用药物治疗可以获得满意更为重要的是,此种情况采用药物治疗可以获得满意的效果。的效果。而情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗也是十分有
9、利而情绪的好转对于慢性躯体疾病的治疗也是十分有利的。的。此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有可无。此时的对症性抗抑郁治疗绝非可有可无。2023-1-19108 8、抑郁症的分类、抑郁症的分类反应性抑郁(心因性抑郁)反应性抑郁(心因性抑郁)有抑郁,但不一定有兴趣减少,有抑郁,但不一定有兴趣减少,无典型早醒,无典型晨重夕轻无典型早醒,无典型晨重夕轻继发性抑郁(症状性、体因性抑郁)继发性抑郁(症状性、体因性抑郁)继发于精神分裂症等精神疾病;继发于精神分裂症等精神疾病;躯体疾病:躯体疾病:药物:抗精神病药物、降压药、西比灵等。药物:抗精神病药物、降压药、西比灵等。原发性抑郁(内源性抑郁)原发性抑郁(内源性抑
10、郁)典型抑郁症典型抑郁症心境恶劣(抑郁性神经症)心境恶劣(抑郁性神经症)2023-1-19119 9、下述症状的存在应考虑抑郁症、下述症状的存在应考虑抑郁症 内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状:如慢性疼痛(特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛)、如慢性疼痛(特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛)、性功能障碍、性功能障碍、耳鸣、耳鸣、睡眠障碍、睡眠障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时,应或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时,应高度警惕患者高度警惕患者可能是抑郁症可能是抑郁症。2023-1-19121010、可能为抑郁症的信号:、可能为抑郁症的信
11、号:反复出现的疲劳感反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统神经系统、代谢内分泌系统 、心血、心血管疾病、肿瘤管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症早先曾患过抑郁症 服用某些药物服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(TyleeTylee et al 1993;et al 1993;TyleeTylee et al 1995;et al 1995;BurackBurack&Carpenter 1983)&Carp
12、enter 1983)2023-1-19131111、如有下列高危因素,更应注意、如有下列高危因素,更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史;过去有抑郁史及焦虑发作史;目前正处于产后时期;目前正处于产后时期;家族成员中有抑郁症患者;家族成员中有抑郁症患者;存在物质滥用(烟、酒、药物);存在物质滥用(烟、酒、药物);存在应激生活事件存在应激生活事件 ;存在躯体疾病;存在躯体疾病;缺乏社会支持;缺乏社会支持;老年人;老年人;经济状况差;经济状况差;女性。女性。2023-1-19141212、抑郁焦虑情绪的躯体症状、抑郁焦虑情绪的躯体症状 常表现为心悸、胸闷、胃肠道不适、食欲下降、性功能常表现为心悸、胸闷、
13、胃肠道不适、食欲下降、性功能减退,植物神经功能紊乱等。减退,植物神经功能紊乱等。2023-1-19151313、抑郁焦虑中常见的躯体症状、抑郁焦虑中常见的躯体症状躯体症状 出现频率喉头及胸部缩窄感 75%胃纳失常 71%便秘 67%头痛 42%颈背部疼痛 42%胃肠症状 36%心血管症状 25%2023-1-19161414、非精神科医生在观念上有几个误区、非精神科医生在观念上有几个误区 临床上可以解释的心理症状不是病态的临床上可以解释的心理症状不是病态的 慢性躯体病伴有情绪化症状是正常的,不需要处理慢性躯体病伴有情绪化症状是正常的,不需要处理 当躯体疾病诊断成立之后,不应再给抑郁症的诊断当躯
14、体疾病诊断成立之后,不应再给抑郁症的诊断 抑郁症是少见病抑郁症是少见病 抑郁症的药物治疗无效抑郁症的药物治疗无效 抑郁药物作用复杂,只有专科医生才能使用抑郁药物作用复杂,只有专科医生才能使用2023-1-19171515、综合医院对抑郁症误诊的原因、综合医院对抑郁症误诊的原因 临床医生工作忙,没有过多的时间和患者交流临床医生工作忙,没有过多的时间和患者交流 抑郁症患者常常以躯体主诉为主,这些症状的存在妨碍抑郁症患者常常以躯体主诉为主,这些症状的存在妨碍了医生的注意力,这会影响抑郁症的识别了医生的注意力,这会影响抑郁症的识别 抑郁或者是焦虑的病人往往伴有疲乏感,疲乏症状的存抑郁或者是焦虑的病人往
15、往伴有疲乏感,疲乏症状的存在常常使医生联想到神经衰弱的诊断在常常使医生联想到神经衰弱的诊断 患者或者是家属不愿接受心理疾病这一事实患者或者是家属不愿接受心理疾病这一事实 对抑郁障碍的认识不足对抑郁障碍的认识不足2023-1-19181616、躯体疾病容易伴发抑郁的阶段、躯体疾病容易伴发抑郁的阶段 刚刚获知得病刚刚获知得病 获知病情恶化获知病情恶化 出现治疗中的并发症出现治疗中的并发症 治疗疗效不佳治疗疗效不佳 丧失社会支持或者社会经济状况恶化丧失社会支持或者社会经济状况恶化2023-1-19191717、抑郁症是一种什么样的疾病?、抑郁症是一种什么样的疾病?抑郁症是一种心理疾病抑郁症是一种心理
16、疾病;一种情绪障碍:以情绪低落,悲伤、失望、兴趣下降、一种情绪障碍:以情绪低落,悲伤、失望、兴趣下降、无乐趣为主要特征,常伴随紧张不安,失眠早醒,体重无乐趣为主要特征,常伴随紧张不安,失眠早醒,体重下降,周身不适等躯体症状。下降,周身不适等躯体症状。2023-1-19201818、抑郁症的典型表现、抑郁症的典型表现 核心症状群核心症状群 心境低落 兴趣减退 乐趣丧失无趣、无欲、无望、无助、无能2023-1-1921抑郁症的典型表现抑郁症的典型表现 心理症状群心理症状群 焦虑 自责自罪 精神病性症状 认知症状:注意记忆力下降,认知扭曲 自杀观念和行为 精神运动性抑制2023-1-1922抑郁症的
17、典型表现抑郁症的典型表现 生物症状群生物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱 性欲下降 食欲下降、体重下降 精力丧失 晨重晚轻的节律变化 非特异性的躯体症状:肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等2023-1-19231919、诊断的权限问题、诊断的权限问题 综合医院对抑郁症的综合医院对抑郁症的诊断权限诊断权限法律的空白与潜在危险法律的空白与潜在危险 推荐的处理方法推荐的处理方法症状学现状诊断,不开诊断证明书症状学现状诊断,不开诊断证明书2023-1-19242020、评估系统、评估系统 量表是诊断参考而不是诊断标准量表是诊断参考而不是诊断标准 筛选诊断性评估筛选诊断性评估 钟氏抑郁自评量表(SDS
18、)疗效评估疗效评估:相对客观的疗效指标相对客观的疗效指标 HAMD2023-1-1925self-rating depression scale,self-rating depression scale,SDSSDS(ZungZung抑郁自评量表)抑郁自评量表)评价患者评价患者一周内一周内的情况的情况。2020项自评项自评(他评他评)病情指数病情指数=总总粗分粗分/80/80*100%100%50-59%50-59%轻,轻,60-69%60-69%中,中,70%70%以上重以上重 综合医院综合医院筛查筛查抑郁障碍抑郁障碍 对轻症或对轻症或 隐匿性抑郁较适用隐匿性抑郁较适用2023-1-1926
19、汉米尔顿抑郁评定量表汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression(HRSD)评价评价已临床确诊已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重的抑郁症患者的病情轻重 评价治疗效果评价治疗效果(减分率(减分率50%50%)抑郁障碍科研疗效评价的抑郁障碍科研疗效评价的金标准金标准 临床应用时需经过临床应用时需经过一致性培训一致性培训 2424项版本中,前项版本中,前1717项总分项总分2020以上达到抑郁,以上达到抑郁,3535分以上可能为重度抑郁分以上可能为重度抑郁2023-1-19272121、焦虑是一种什么样的疾病?、焦虑是一种什么样的疾病?当面临危险或威胁
20、时,人们经常表现恐惧和紧张,这是可以理解的。焦虑是一种情绪;是一种病理情绪;是在没有明确对象的情况下产生的,而且无法预料,难以理解的情绪.2023-1-19282222、对焦虑的临床误区、对焦虑的临床误区 你有躯体疾病,当然会焦虑”现实焦虑“振作一点,感觉就会好多的”“别用这种愚蠢的问题去麻烦医生”2023-1-19292323、病理性焦虑的典型表现、病理性焦虑的典型表现 精神焦虑症状 内心的不安全感(惶惶不可终日)或易激惹 躯体焦虑症状 运动不安(肢体的小动作、坐立不安 自主神经功能紊乱症状:口干、出汗、潮红冷热感、心悸、气促憋气、频繁尿意、腹胀、便秘等 伴随症状:睡眠障碍(缺乏睡眠感为特征
21、)2023-1-19302424、惊恐发作、惊恐发作 突发的短暂的急性焦虑发作 无法控制、莫名其妙的极度恐惧感、濒死感、快发疯感 伴明显的呼吸和心脏症状 自行缓解,很少超过半小时 频繁复发,心内科急诊室的常客2023-1-19312525、如何获取焦虑抑郁的症状、如何获取焦虑抑郁的症状 从一般特征:面部表情、语气语调、躯体动作 定式化的检查 量表测查 判断焦虑抑郁的严重程度2023-1-1932二、卒中后抑郁二、卒中后抑郁(PoststrokePoststroke depression,depression,PSDPSD)2023-1-19331 1、卒中后抑郁(、卒中后抑郁(PSDPSD)患
22、病率患病率 PSDPSD 患病率在患病率在20%20%72%72%不等,一般在不等,一般在303040%40%;门诊患者重型门诊患者重型PSDPSD患病率为患病率为23.3%23.3%,轻型,轻型PSDPSD的患病率为的患病率为15%15%;住院患者重型住院患者重型PSDPSD患病率为患病率为19.3%19.3%,轻型,轻型PSDPSD抑郁的患病率为抑郁的患病率为18.5%18.5%;PSDPSD患病的高峰期在患病的高峰期在3 36 6个月,个月,1 1年后患病率约降低一半年后患病率约降低一半;From:From:Robinson.Robinson.BiolBiol Psychiatry.20
23、03;54:376-387.Psychiatry.2003;54:376-387.WhyteWhyte.BiolBiol Psychiatry.2002;52:253-264.Psychiatry.2002;52:253-264.2023-1-19342 2、卒中后抑郁(、卒中后抑郁(PSDPSD)患病率患病率 在卒中发生两周之内:在卒中发生两周之内:PSDPSD的总发生率为的总发生率为414184%84%。其中轻型。其中轻型PSDPSD的发生的发生率为(率为(19/9819/98)19.39%,19.39%,中重型中重型PSDPSD的发生率为的发生率为(22/9822/98)22.44%22
24、.44%。From:From:高政。高政。脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学杂脑卒中后急性期抑郁障碍相关因素分析。中国临床康复医学杂志。志。20022002:1313,1890189318901893。2023-1-19353 3、PSD PSD 危险因素(危险因素(1 1)高龄高龄 女性女性 社会支持社会支持 良好的社会支持可降低良好的社会支持可降低PSDPSD发生率发生率 病变部位病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关,其中左侧额叶和左侧基底节损伤左侧大脑半球损伤与抑郁有关,其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的病人的PSDPSD发生率更高,但也有学者认为不存在这种关系发生率更
25、高,但也有学者认为不存在这种关系 From:KotilaFrom:Kotila.Stroke,1998,29:368-372.Stroke,1998,29:368-372 2023-1-19363 3、PSD PSD 危险因素(危险因素(2 2)神经功能缺损神经功能缺损 神经功能缺损神经功能缺损(如偏瘫、失语、认知功能损害等如偏瘫、失语、认知功能损害等)的严的严 重程度与重程度与PSDPSD密切相关密切相关 既往精神疾病史既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是既往精神疾病史特别是抑郁症是PSDPSD的危险因素的危险因素 其他其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、病前的神经症
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