老年病人手术的麻醉课件.ppt

1、目的与要求目的与要求n掌握老年病人麻醉前准备与评估，麻醉掌握老年病人麻醉前准备与评估，麻醉前用药前用药n熟悉老年病人麻醉处理与选择，术后常熟悉老年病人麻醉处理与选择，术后常见并发症见并发症n了解老年生理与药理特点了解老年生理与药理特点1nWHO的划分标准：的划分标准：4559岁为中年，岁为中年，6074岁为较老年，岁为较老年，7589岁为老年，岁为老年，90岁以岁以上为长寿老年上为长寿老年n注意点：生理年龄注意点：生理年龄实际年龄，器官的功能实际年龄，器官的功能衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰老的影响超过增龄的因素老的影响超过增龄的因素2第一节第一节

2、 老年生理及药理特点老年生理及药理特点Characteristic of senile Physiology and pharmacology3一、生理特点一、生理特点1.循环系统循环系统n心肌收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流心肌收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少，心室顺应性减低储备减少，心室顺应性减低n纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞性增加，有血栓形成倾向性增加，有血栓形成倾向n红细胞变形能力低下，易于堵塞微循环，故红细胞变形能力低下，易于堵塞微循环，故老年患者心脑血管意外可能性增加老年患者心脑血管意外可能性增加 42.2.呼吸系统呼吸系

3、统n肺肺-胸顺应性显著胸顺应性显著，肺活量，肺活量，气体交换受限，气体交换受限n残气量和功能残气量残气量和功能残气量，残气量排出时间和通，残气量排出时间和通气阻力气阻力，呼吸储备功能，呼吸储备功能，最大通气量，最大通气量n对缺氧及高对缺氧及高CO2CO2的刺激不敏感的刺激不敏感n各种因素可各种因素可通气需要量，诱发呼吸功能不全通气需要量，诱发呼吸功能不全53.3.神经系统神经系统 自主神经兴奋性下降自主神经兴奋性下降,对循环系统调节能力对循环系统调节能力降低降低,应激适应能力下降应激适应能力下降,对麻药敏感性升高对麻药敏感性升高4.4.老年人身体成分改变老年人身体成分改变 含水量减少、骨质增生

4、、韧带钙化，导致穿含水量减少、骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难、气管插管困难等刺困难、气管插管困难等6老年病人脑萎缩、腔隙性老年病人脑萎缩、腔隙性脑梗塞，腰椎退行性变化脑梗塞，腰椎退行性变化75.5.消化系统和肝脏消化系统和肝脏 肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长6.6.肾脏肾脏 老年肾功能明显下降，水电解质维持困难老年肾功能明显下降，水电解质维持困难,血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物半衰期延长半衰期延长87.7.内分泌系统内分泌

5、系统 易并存糖尿病易并存糖尿病,甲旁素分泌增加甲旁素分泌增加,骨质疏松发骨质疏松发病率增加病率增加,但老年人可耐受中等程度的应激但老年人可耐受中等程度的应激8.8.基础代谢和体温基础代谢和体温 基础代谢率降低基础代谢率降低,体温调节能力下降体温调节能力下降,故术中故术中需注意保温需注意保温9二、药理特点二、药理特点1.1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长；老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长；2.2.老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加；老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加；3.3.肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度；肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度；4.4.

6、肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长;5.5.对兴奋性药物反应差对兴奋性药物反应差,对抑制性药物敏感对抑制性药物敏感.10 功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长 吸入麻醉药吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低，随年龄增长显著降低，40岁以后岁以后每每10年减低年减低4%，老年人的恩氟烷、异氟烷，老年人的恩氟烷、异氟烷1MAC值分别为值分别为1.2%和和0.8%。1.吸入麻醉药吸入麻醉药11n 敏感性增加，麻醉剂量均应减少敏感性增加，麻醉剂量均应减少50%n 药效显著增强药效显著增强n 消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪

7、酯、消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分别延长至衰期分别延长至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及及7.5h2.2.静脉麻醉药及阿片类药静脉麻醉药及阿片类药12n 细胞通透性改变、脱水细胞通透性改变、脱水n 局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散n 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散3.3.局部麻醉药局部麻醉药13n 高龄对肌松药的影响取决于药代动力学高龄对肌松药的影响取决于药代动力学n 阿曲库铵很少受高龄的影响阿曲库铵很少受高龄的影响n

8、 琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解,故所需剂量下降故所需剂量下降n 泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40%n 维库溴铵经肾排出仅维库溴铵经肾排出仅20%，高龄可延长作用时间，高龄可延长作用时间n 肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵4.4.肌肉松弛药肌肉松弛药14 总之，老年人总之，老年人对麻醉药的反应性增强、作对麻醉药的反应性增强、作用时间延长用时间延长。对老年人。对老年人用药量应减少用药量应减少，减慢给，减慢给药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应，药速度，加强监测，密切观察病人用

9、药后反应，尽量避免药物过量引起的意外尽量避免药物过量引起的意外15第二节第二节 老年病人的麻醉特点老年病人的麻醉特点 Characteristic of Anesthesia for senile patient16一、麻醉前准备与评估一、麻醉前准备与评估1.老年人麻醉风险因素老年人麻醉风险因素 老年人风险增大的原因，主要为年龄相关性老年人风险增大的原因，主要为年龄相关性疾病，其次为增龄引起的功能减退疾病，其次为增龄引起的功能减退 围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆 老年颅

10、内、胸内、腹腔内手术风险高于四肢老年颅内、胸内、腹腔内手术风险高于四肢手术，急诊手术风险高于择期手术手术，急诊手术风险高于择期手术17心血管系统的评估与准备心血管系统的评估与准备 冠心病冠心病:术中心肌缺血与心率过快、血压波动术中心肌缺血与心率过快、血压波动及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用受体阻受体阻断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要时吸氧、硝酸甘油含服，术前使用的降压药、时吸氧、硝酸甘油含服，术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均

11、不宜突然停用抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用2.老年人麻醉前病情评估和准备（老年人麻醉前病情评估和准备（1 1）18 高血压：高血压：评估血压及控制程度，了解靶器官受评估血压及控制程度，了解靶器官受损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全性、降低并发症和死亡的最重要措施。性、降低并发症和死亡的最重要措施。术前舒张压达术前舒张压达14.6kPa(110mmHg),应延期手术应延期手术 抗高血压治疗应持续至麻醉前抗高血压治疗应持续至麻醉前,停止降压药有停止降压药有害无益害无益2.老年人麻醉前病情评估和准备（老年人麻醉前病情评估和准备（2 2）19 心动

12、过缓心动过缓:若心率若心率60次次/min，做阿托品试验，做阿托品试验了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏器的安装器的安装 对于心律失常病人进行动态心电图检查，明对于心律失常病人进行动态心电图检查，明确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗2.老年人麻醉前病情评估和准备（老年人麻醉前病情评估和准备（3 3）20 呼吸系统的评估与准备呼吸系统的评估与准备 对下述情况给予肺功能和动脉血气测定对下述情况给予肺功能和动脉血气测定:大量吸烟史

13、；咳嗽及呼吸困难；大量吸烟史；咳嗽及呼吸困难；7070岁以上；岁以上；有肺部疾患；有术后并发症史；肥胖；胸有肺部疾患；有术后并发症史；肥胖；胸或腹腔内手术；严重神经肌肉或胸壁疾患；或腹腔内手术；严重神经肌肉或胸壁疾患；术前准备目的在于改善呼吸功能，提高代偿功能，术前准备目的在于改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。准备重点：控制呼吸道感染、戒增加麻醉耐受性。准备重点：控制呼吸道感染、戒烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼2.老年人麻醉前病情评估和准备（老年人麻醉前病情评估和准备（4 4）21 麻醉前尽量使血压维持于平时水平，减少波动麻醉前尽量使血压维持于平

14、时水平，减少波动 帕金森症状重者可产生限制性通气障碍和阵帕金森症状重者可产生限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛，自主神经功能障碍导致呼吸道分发性膈肌痉挛，自主神经功能障碍导致呼吸道分泌物增多，体位性低血压等，术中、后易出现血泌物增多，体位性低血压等，术中、后易出现血压波动，术后呼吸抑制等，应避免使用多巴胺对压波动，术后呼吸抑制等，应避免使用多巴胺对抗药丁酰苯类和丙嗪类抗药丁酰苯类和丙嗪类3.3.中枢神经系统的评估和准备中枢神经系统的评估和准备224.糖尿病人的评估和准备糖尿病人的评估和准备 术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变，术前应积极控制血糖，手术尽量安排

15、于上变，术前应积极控制血糖，手术尽量安排于上午，空腹不超过午，空腹不超过8小时，口服降糖药术前晚停小时，口服降糖药术前晚停用，术中改用胰岛素，并监测血糖水平，按比用，术中改用胰岛素，并监测血糖水平，按比例给予胰岛素（例给予胰岛素（1U：2-4g葡萄糖），血糖葡萄糖），血糖14mmol/L，静注胰岛素静注胰岛素5-10U235.5.骨关节病变骨关节病变 关节慢性病变可致插管困难关节慢性病变可致插管困难.而治疗药物而治疗药物消炎镇痛药和皮质激素可影响凝血功能及消炎镇痛药和皮质激素可影响凝血功能及创口愈合，导致肾上腺皮质危象，应予注创口愈合，导致肾上腺皮质危象，应予注意意 此外，老年病人应纠正贫血，

16、保持血红此外，老年病人应纠正贫血，保持血红蛋白蛋白10g10g以上，术前纠正水电解质紊乱，低以上，术前纠正水电解质紊乱，低血钾等血钾等24二、麻醉前用药二、麻醉前用药 避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量 咪唑安定咪唑安定2-5mg，im，必要时度冷丁，必要时度冷丁30-50mg；阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整，避免相互作用的不良反应，但对心血管行调整，避免相互作用的不良反应，但对心血管药物，宜维持至术前药物，宜维持至术前2

17、5三、麻醉处理及选择三、麻醉处理及选择 对抑制药敏感，麻醉剂量较年轻人减少，应选对抑制药敏感，麻醉剂量较年轻人减少，应选用对生理干扰少，恢复迅速的麻醉方法用对生理干扰少，恢复迅速的麻醉方法 （一）局部麻醉（一）局部麻醉 短小手术可选择，对机体干扰最小，但作用短小手术可选择，对机体干扰最小，但作用较局限，麻醉效果较差，若镇痛不全，则可能较局限，麻醉效果较差，若镇痛不全，则可能因剧烈应激而致心脑血管意外发生因剧烈应激而致心脑血管意外发生26n下肢、下腹部手术可采用，可减少深静脉血栓发下肢、下腹部手术可采用，可减少深静脉血栓发生率生率n血流动力学改变较全麻明显，麻醉平面宜控制于血流动力学改变较全麻明

18、显，麻醉平面宜控制于胸胸6 6以下以下n老年人脊麻起效快、扩散广、作用时间长，故用老年人脊麻起效快、扩散广、作用时间长，故用量酌减，注意补液、控制平面，适当应用血管活量酌减，注意补液、控制平面，适当应用血管活性药物性药物（二）椎管内麻醉（二）椎管内麻醉27（三）全身麻醉（三）全身麻醉（1）适用于心、胸、颅脑和上腹部大手术，能全面适用于心、胸、颅脑和上腹部大手术，能全面抑制手术刺激的强烈反应，便于呼吸管理，特别抑制手术刺激的强烈反应，便于呼吸管理，特别利于冠心病、高血压、呼吸功能差的肺病患者利于冠心病、高血压、呼吸功能差的肺病患者 现代吸入麻醉药呼吸道刺激小，对手术刺激疼现代吸入麻醉药呼吸道刺激

19、小，对手术刺激疼痛抑制完全，可解除支气管痉挛，体内分解少，痛抑制完全，可解除支气管痉挛，体内分解少，苏醒快，适用于老年人麻醉苏醒快，适用于老年人麻醉28 芬太尼类对老年人有益，多数静脉麻醉药在芬太尼类对老年人有益，多数静脉麻醉药在老年人清除率降低，作用时间延长，苏醒延迟，老年人清除率降低，作用时间延长，苏醒延迟，故宜选用短效药物丙泊酚等，对其它各种药物故宜选用短效药物丙泊酚等，对其它各种药物应适当调整应适当调整 肌松药的使用术终监测通气功能肌松药的使用术终监测通气功能（三）全身麻醉（三）全身麻醉（2）291.1.全麻诱导和气道处理全麻诱导和气道处理诱导速度易缓慢，少量递增，严密观察，适可而止诱

20、导速度易缓慢，少量递增，严密观察，适可而止气道处理困难，极度松动牙齿、义齿需提前取出，颞颌关节活动障气道处理困难，极度松动牙齿、义齿需提前取出，颞颌关节活动障碍、颈椎僵硬者易致插管困难碍、颈椎僵硬者易致插管困难颈椎病的患者，颈部不易过度伸展，防止基底动脉受压致脑供血不颈椎病的患者，颈部不易过度伸展，防止基底动脉受压致脑供血不足；环状软骨加压应避免压迫颈动脉足；环状软骨加压应避免压迫颈动脉减轻插管时心血管反应，静注适量芬太尼类或艾洛预防减轻插管时心血管反应，静注适量芬太尼类或艾洛预防老年人骨质疏松，安放体位注意避免损伤，皮肤注意加垫避免受压老年人骨质疏松，安放体位注意避免损伤，皮肤注意加垫避免受

21、压30全身麻醉全身麻醉呼吸监护呼吸监护31 2.2.麻醉维持（麻醉维持（1 1）麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓麻醉不宜太深，充分镇痛，避免过浅术中知晓 循环和呼吸的管理至关重要循环和呼吸的管理至关重要，老年人对缺氧，老年人对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；对耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积；对容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必容量不足或过度耐受较差，应精确补液量，必要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而要时中心静脉压监测下进行，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用小剂量多巴胺维持循环仍不稳定者，可使用小剂量多巴胺维持32n 老年人老年人HCT 30%-32%，H

22、b 100g/L，可不输血，可不输血n 心室功能不全老年人，应尽可能维持心室功能不全老年人，应尽可能维持HbHb正常范围正常范围n 老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂老年贫血而心功能不全者，可输血同时用利尿剂n 老年患者对肌松药敏感性不变，但作用时间明显老年患者对肌松药敏感性不变，但作用时间明显 延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，延长，故维持剂量酌减，给药间隔时间相应延长，提前停用肌松药提前停用肌松药 2.2.麻醉维持（麻醉维持（2 2）33 3.3.苏醒期苏醒期 发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高发生呼吸、血流动力学功能紊乱等意外可能性高 原因：药物敏感性增高、代谢

23、降低、苏醒延迟、呼原因：药物敏感性增高、代谢降低、苏醒延迟、呼吸恢复欠佳吸恢复欠佳 故老年患者入恢复室继续观察，并呼吸支持，对药故老年患者入恢复室继续观察，并呼吸支持，对药物残余作用，恢复欠佳者，可考虑拮抗，物残余作用，恢复欠佳者，可考虑拮抗，但一般主但一般主张老年患者自然清醒张老年患者自然清醒34二二35（四）全麻（四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉硬膜外阻滞联合麻醉 优点：可实现两者优势互补，减轻心脏负荷，优点：可实现两者优势互补，减轻心脏负荷，改善冠脉循环，减少全麻药用量，减轻全麻药改善冠脉循环，减少全麻药用量，减轻全麻药物对机体的不良影响，术后可保留硬外导管进物对机体的不良影响，术后可保留硬

24、外导管进行术后镇痛行术后镇痛 总之，老年人麻醉需做到镇痛完善，重视术总之，老年人麻醉需做到镇痛完善，重视术中监测，早发现并正确及时处理各种意外！中监测，早发现并正确及时处理各种意外！36四、麻醉处理原则（重要）四、麻醉处理原则（重要）n作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态n积极术前准备，最大限度改善生理状况积极术前准备，最大限度改善生理状况n保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉麻醉n选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延长给药间隔延长n诱导期、维持期注

25、意维持血流动力学稳定，保诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量n苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症37第三节第三节 术后常见并发症术后常见并发症(Sympotoms of post-operation)38一、呼吸系统功能障碍一、呼吸系统功能障碍n特点：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化特点：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化碳反应减弱，对芬太尼、镇静药敏感性增加，术碳反应减弱，对芬太尼、镇静药敏感性增加，术后易致呼吸衰竭；后易致呼吸衰竭；n通气不足尽早气管插管、辅助通气，维持氧

26、饱和通气不足尽早气管插管、辅助通气，维持氧饱和度度94%n预防肺部感染：充分排痰吸痰，积极抗感染等预防肺部感染：充分排痰吸痰，积极抗感染等39二、循环系统功能障碍二、循环系统功能障碍 高血压：静滴硝酸甘油或拉贝洛尔等，术后尽早高血压：静滴硝酸甘油或拉贝洛尔等，术后尽早恢复麻醉前降压药恢复麻醉前降压药 低血压：积极补液，对心输出量减低所致则病因低血压：积极补液，对心输出量减低所致则病因处理，如抗心衰等，为防心肌缺血，可使用多巴处理，如抗心衰等，为防心肌缺血，可使用多巴胺胺2-5g/kg 心律失常：窦速、窦缓、室上速、室速、房颤心律失常：窦速、窦缓、室上速、室速、房颤 心功能不全：避免血压波动、限

27、制液体输入，抗心功能不全：避免血压波动、限制液体输入，抗心衰治疗，必要时气管插管，心衰治疗，必要时气管插管，PEEP40三、中枢神经系统功能障碍三、中枢神经系统功能障碍n一过性兴奋、谵妄等多为药物残余作用或麻醉一过性兴奋、谵妄等多为药物残余作用或麻醉过程中缺氧所致过程中缺氧所致n代谢异常：水中毒、低钠、低糖、低氧等可致代谢异常：水中毒、低钠、低糖、低氧等可致定向力障碍及中枢症状定向力障碍及中枢症状n术后认知功能障碍：麻醉药为主要原因，其他术后认知功能障碍：麻醉药为主要原因，其他过度通气、低血压、缺氧、代谢异常等也可能过度通气、低血压、缺氧、代谢异常等也可能参与作用参与作用41四、疼痛四、疼痛 良好镇痛有利于防止其他并发症，加速康复良好镇痛有利于防止其他并发症，加速康复 常用常用PCEA、PCIA等等 注意老年人用药量减少，同时监测呼吸功能注意老年人用药量减少，同时监测呼吸功能42思考题思考题n老年病人心血管系统评估与处理？老年病人心血管系统评估与处理？n老年病人的麻醉处理原则是什么？老年病人的麻醉处理原则是什么？n老年病人麻醉管理及注意事项有哪些？老年病人麻醉管理及注意事项有哪些？n老年病人麻醉后常见并发症有哪些？老年病人麻醉后常见并发症有哪些？43