老年急性冠脉综合征课件.ppt

1、整理ppt1老年急性冠脉综合征老年急性冠脉综合征整理ppt2什么是老年人？什么是老年人？西方国家西方国家:把把4564岁称为初老期岁称为初老期6589岁称为老年期岁称为老年期90岁以上称为老寿期。岁以上称为老寿期。发展中国家规定发展中国家规定:男子男子55岁岁女子女子50岁岁我国情况我国情况:规定规定4559岁为初老期岁为初老期6079岁为老年期岁为老年期80岁以上为老寿期。岁以上为老寿期。老年：老年：6565岁岁老年：老年：6060岁岁整理ppt3老龄是心血管病的独立危险因子老龄是心血管病的独立危险因子美国：美国：在在AMI住院病人中住院病人中 65岁：岁：60%死亡率：死亡率：80%75：

2、37%死亡率：死亡率：60%我国：我国：OASIS和和CREATE研究显示研究显示 STEMI患者的平均年龄为患者的平均年龄为63岁岁 NSTEMI患者的平均年龄为患者的平均年龄为62岁岁第一次心脏事件第一次心脏事件发作发作平均年龄平均年龄：男：男：65.865.8岁，岁，女：女：70.470.4岁岁整理ppt4老年老年ACSACS的特点的特点症状经常不典型症状经常不典型心电图经常不能诊断心电图经常不能诊断从发病至就诊的间隔较长从发病至就诊的间隔较长从发病到治疗的时间较长：从发病到治疗的时间较长：目前即使在较年目前即使在较年轻的患者中，也远远不及理想目标，而在老轻的患者中，也远远不及理想目标，

3、而在老年患者中，治疗时间更加延迟。年患者中，治疗时间更加延迟。整理ppt5老年老年ACSACS的临床特点的临床特点整理ppt6老年老年ACSACS的临床特点的临床特点心血管生理功能减退心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、血管硬度增加、左室舒张功能受损、B B肾上腺素能反应性肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差下降、心脏储备功能减少、代偿能力差并存疾病多，并存疾病多，常伴有常伴有瓣膜疾病、脑血管疾病、慢性肺部疾瓣膜疾病、脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病病、肾功能不全、糖尿病一旦一旦事件发生事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官，病情重，更容易失代

4、偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致功能衰竭，导致ACSACS诊治困难诊治困难整理ppt7老年老年ACSACS的临床特点的临床特点老年老年ACS中中女性女性比例增大；比例增大；无症状无症状心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；不稳定不稳定心绞痛和心绞痛和严重严重心绞痛多；心绞痛多；陈旧陈旧心肌梗死多，左室功能受累多；心肌梗死多，左室功能受累多；若合并若合并OMIOMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECGECG改变不典型改变不典型 对大面积心梗的对大面积心梗的耐受力差耐受力差，严重心律失常严重心律失常发生率高；发生率高；-诊断困难诊

5、断困难-合并症多合并症多-死亡率高死亡率高整理ppt8老年老年ACSACS的症状特点的症状特点首发症状不典型：首发症状不典型：老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化，出现典型症状者不到变化，出现典型症状者不到40%40%。AMIAMI时的时的疼痛性质或部位均不典型疼痛性质或部位均不典型：表现为表现为 上腹部痛，伴有恶心、呕吐；上腹部痛，伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、嗓子痛、肩背部痛者较多；牙痛、嗓子痛、肩背部痛者较多；无痛性心肌梗死是老年人无痛性心肌梗死是老年人AMIAMI的重要特征。的重要特征。

6、常在其他急性疾病或合并疾病（肺炎、常在其他急性疾病或合并疾病（肺炎、COPDCOPD、骨折）、骨折）恶化时恶化时，继发冠继发冠脉事件。脉事件。最常见的症状是：最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛非疼痛症状。症状。整理ppt9NRMI研究研究以胸痛为发病症状：以胸痛为发病症状：65岁岁 77%，85岁岁 40%。症状：症状：气短：气短：49%大汗：大汗：26%恶心、呕吐：恶心、呕吐：19%老老年人老老年人群中仅有一半的群中仅有一半的NSTEMI的病人被诊断出来。的病人被诊断出

7、来。整理ppt10Framingham的研究的研究无症状性心梗和心梗误诊在老年人中常见：无症状性心梗和心梗误诊在老年人中常见：整个人群：整个人群：25%老老年：老老年：60%。胸痛：胸痛：65岁：岁：89.9%85岁：岁：56.8%AMI时心电图时心电图ST段抬高：段抬高：65岁：岁：96.3%85岁岁：69.9%老年老年ACS常常有伴发疾病：常常有伴发疾病：肺炎、肺炎、COPD、晕厥等。、晕厥等。整理ppt11老年患者冠脉病变的特点老年患者冠脉病变的特点多支血管病变多多支血管病变多病变程度严重病变程度严重复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲病复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲病变变慢性闭塞

8、病变多，部分患者已存在侧枝循环慢性闭塞病变多，部分患者已存在侧枝循环整理ppt12老年老年ACS并发症多并发症多再发心梗率高再发心梗率高 75岁：岁：4%75岁：岁：2.8%，心功能不全发生率高心功能不全发生率高 75岁：岁：15%75岁：岁：6.3%。出血的发生率高出血的发生率高 输血的人数随年龄的增加而增加。尤其在输血的人数随年龄的增加而增加。尤其在85岁岁PCI术后的输血人数明显增加。术后的输血人数明显增加。CRUSADECRUSADE研究研究整理ppt13非急诊老年患者非急诊老年患者血管造影率低血管造影率低介入治疗率低介入治疗率低 -可能是由于对治疗风险的担忧，采取了可能是由于对治疗风

9、险的担忧，采取了“无害为无害为重重”的原则。的原则。-老年患者往往担心介入治疗给子女带来的负担，老年患者往往担心介入治疗给子女带来的负担，而多采取保守治疗。而多采取保守治疗。整理ppt14老年老年ACS患者预后差患者预后差住院死亡率高：住院死亡率高：65岁的NSTEACS 1%85岁 10%一年死亡率高：一年死亡率高：GRACE 75岁-84岁 15%85岁 25%其他死亡因素：其他死亡因素：常合并常合并COPDCOPD、CKDCKD、脑血管疾病等、脑血管疾病等，也，也是影响死亡率的因素。是影响死亡率的因素。整理ppt15Copyright 2019 American Heart Associ

10、ationAlexander,K.P.et al.Circulation 2019;115:2549-2569Alexander,K.P.et al.Circulation 2019;115:2549-2569不同年龄院内和不同年龄院内和3030天死亡率天死亡率院内死亡率院内死亡率3030天死亡率天死亡率整理ppt16老年老年ACSACS的治疗的治疗整理ppt17在在ACSACS发生的前发生的前2424小时内抗血栓治疗的应用率随着年龄增大而下降。小时内抗血栓治疗的应用率随着年龄增大而下降。阿司匹林的应用阿司匹林的应用 6565岁：岁：93.1%93.1%65657474岁：岁：90.6%90.

11、6%75758484岁：岁：89.6%89.6%，8585岁：岁：88.5%88.5%。肝素的应用肝素的应用 6565岁：岁：84.8%84.8%65657474岁：岁：83.7%83.7%75758484岁：岁：80.4%80.4%8585岁：岁：72.8%72.8%。在早期插管和血运重建治疗中也观察到相似的结果。在早期插管和血运重建治疗中也观察到相似的结果。CRUSADE全国质量改善指导研究全国质量改善指导研究美国美国443443家医院家医院5696356963例例ACSACS患者患者分配到分配到4 4个年龄组个年龄组分析年龄相关的差异。分析年龄相关的差异。整理ppt18CRUSADECR

12、USADE研究研究已知指南推荐的治疗可使患者获益已知指南推荐的治疗可使患者获益但但CRUSADE提示，老年提示，老年ACS患者比年轻患患者比年轻患者者更少接受指南推荐的治疗更少接受指南推荐的治疗。整理ppt19老年老年ACSACS的药物治疗的药物治疗 由于老年人的特殊药效反应、肝肾功能的减退及可能合由于老年人的特殊药效反应、肝肾功能的减退及可能合并多种疾病，使其药物的代谢有所改变。并多种疾病，使其药物的代谢有所改变。经肾脏排泄的药物要进行剂量调整经肾脏排泄的药物要进行剂量调整多种药物同时使用，要考虑药物的相互作用多种药物同时使用，要考虑药物的相互作用体重也是常需考虑的重要因素体重也是常需考虑的

13、重要因素 用药原则：用药原则：整理ppt20老年老年ACSACS的抗血小板治疗的抗血小板治疗治疗决策需治疗决策需个体化个体化关于关于6565岁以上岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比雷中获益，并且其绝对和相对获益比6565岁以下人群岁以下人群更显著更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建阿司匹林的剂量建议不要超过议不要超过100mg100mg，急性期急性期抗血小板药物抗血小板药物负荷剂量负荷剂量应酌情降低或不用应酌情降低

14、或不用整理ppt21阿司匹林阿司匹林ACS患者除外有禁忌证，均应使用患者除外有禁忌证，均应使用75-150毫克的阿司毫克的阿司匹林，可匹林，可降低降低22%的心梗发生率的心梗发生率。65岁者收益更加岁者收益更加明显，高危人群也更明显。明显，高危人群也更明显。但增加阿司匹林至每日但增加阿司匹林至每日300毫克毫克以上，并不能增加有以上，并不能增加有效性，却提高了胃肠道的效性，却提高了胃肠道的出血出血并发症。并发症。整理ppt22氯比格雷氯比格雷氯比格雷可作为另一个抗血小板药物，或作为不能耐受氯比格雷可作为另一个抗血小板药物，或作为不能耐受阿司匹林的阿司匹林的替代替代治疗。治疗。对老年患者，对老年

15、患者，DES植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联合应用合应用至少至少12个月个月。但应密切注意引起出血的副作用。但应密切注意引起出血的副作用。NSTE-ACSNSTE-ACS患者立即给予氯吡格雷患者立即给予氯吡格雷负荷剂量负荷剂量300mg300mg，以后以后75mg/d75mg/d，持续应用12个月。年龄年龄7575岁岁和出血高危的患和出血高危的患者，可不用负荷剂量。者，可不用负荷剂量。整理ppt23肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素ACC/AHA和和ESC指南均建议：指南均建议：在使用阿司匹林的同时，加在使用阿司匹林的同时，加用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。

16、用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。FRAXIS研究：研究：普通肝素和低分子肝素钙在不同年龄的有效普通肝素和低分子肝素钙在不同年龄的有效性没有区别。性没有区别。A to Z研究：研究：普通肝素和依诺肝素，普通肝素和依诺肝素，65岁的有相岁的有相似的心血管事件。似的心血管事件。ESSENCE研究：研究：65岁岁患者使用依诺肝素较年轻人有更大患者使用依诺肝素较年轻人有更大益处。益处。整理ppt24肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素普通肝素剂量普通肝素剂量应根据应根据体重体重进行调节：进行调节：老年身体组织成老年身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造成肝素用量的过度，有分和蛋白质水平的改变往往造成肝素

17、用量的过度，有较多的肝素相关的出血。较多的肝素相关的出血。LMWHLMWH剂量剂量应根据应根据肾功能肾功能调节：调节：老年人肾功能减退，经老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗抗a水平）增加，）增加，可使可使LMWHLMWH的作用增强，应根据的作用增强，应根据肾功能肾功能调节老年人的药调节老年人的药物剂量。物剂量。整理ppt25IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂在老年亚组病人中使用在老年亚组病人中使用IIb/IIIa受体拮抗剂是有优势的，应当受体拮抗剂是有优势的，应当首先首先考虑考虑。已有证据说明，在除外肾功能不全，介入病人获益明显。已有证据说

18、明，在除外肾功能不全，介入病人获益明显。出血出血的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量有关。有关。老年人使用老年人使用GP IIb/IIIa拮抗剂需尤其注意剂量，应拮抗剂需尤其注意剂量，应根据肾功能和体根据肾功能和体重加以调整重加以调整。整理ppt26磺达肝癸钠磺达肝癸钠OASIS-5OASIS-5研究：研究：6565岁以上患者出血发生率明显高于岁以上患者出血发生率明显高于6565岁以下患者，与依诺肝素比较，岁以下患者，与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者（磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年

19、患者（7575岁）无岁）无需调整剂量需调整剂量OASIS-5,N Engl J Med 2019;354:1-131.00.21.4第9天主要出血事件患者数 患者事件比例 风险比P值依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠年龄65 yr2,2615.52.765 yr7,8142.11.40.11磺达肝癸钠有利磺达肝癸钠有利依诺肝素有利依诺肝素有利整理ppt27老年患者的再灌注治疗老年患者的再灌注治疗再灌注治疗的策略主要由再灌注治疗的策略主要由就诊时间、能得到何种治疗方就诊时间、能得到何种治疗方法、是否有卒中、合并疾病情况法、是否有卒中、合并疾病情况决定，而不是根据年龄。决定，而不是根据年龄。资料

20、显示，即使资料显示，即使85岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗中获益。中获益。老年老年STEMI患者经常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，患者经常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，再灌注治疗比例随年龄下降。再灌注治疗比例随年龄下降。老年患者即使满足适应证要求，也较少接受再灌注治疗。老年患者即使满足适应证要求，也较少接受再灌注治疗。整理ppt28老年患者的再灌注治疗老年患者的再灌注治疗PAMIPAMI研究显示：研究显示：6565岁岁老年人老年人PCIPCI比溶栓治疗者再发比溶栓治疗者再发MIMI和死亡率低和死亡率低GUSTOBGUSTOB研究显示：研究显示：7070岁岁

21、老年人中，直接老年人中，直接PCIPCI可降可降低低3030天的死亡率天的死亡率1010个直接个直接PCIPCI治疗随机临床试验显示：治疗随机临床试验显示：N=2635N=2635例，例，7070岁岁老年人中，直接老年人中，直接PCIPCI组比溶栓治疗可更有效降低组比溶栓治疗可更有效降低3030天的死亡率天的死亡率对没有条件采取介入治疗的老年对没有条件采取介入治疗的老年AMI患者，仍应强调患者，仍应强调溶栓溶栓治疗的重要性治疗的重要性整理ppt29溶栓治疗不是禁区冠状动脉闭塞的冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄相关病理机制并不与年龄相关，老年人不，老年人不应是溶栓治疗的禁忌证应是溶栓治疗的禁忌证

22、 导致静脉溶栓治疗使用减少的原因：导致静脉溶栓治疗使用减少的原因：就诊较晚、症状不典型、就诊较晚、症状不典型、ECGECG不典型导致心肌梗死诊不典型导致心肌梗死诊断时间的延误断时间的延误时间窗时间窗对溶栓治疗对溶栓治疗出血风险出血风险的顾虑的顾虑就诊较晚的老年就诊较晚的老年STEMISTEMI患者，最佳治疗手段是患者，最佳治疗手段是直接直接PCIPCI 整理ppt30指南推荐指南推荐20192019年年ACC/AHAACC/AHA更新的更新的STEMISTEMI治疗指南强调：治疗指南强调：直接直接、急诊急诊和和补救性补救性PCIPCI不仅适用于年龄不仅适用于年龄757575岁并伴心源性休克的患

23、者。岁并伴心源性休克的患者。整理ppt31老年患者介入治疗：老年患者介入治疗：目的：目的：比较介入治疗和药物保守治疗比较介入治疗和药物保守治疗6个月和一年的结果。个月和一年的结果。结果：结果：6个月的终点事件介入组低于保守组：个月的终点事件介入组低于保守组：介入组：介入组：8.3%保守组：保守组：10.3%一年死亡率介入组低于保守组：一年死亡率介入组低于保守组：介入组：介入组：2.2%保守组：保守组：3.9%65岁岁人群的临床终点事件的减少比人群的临床终点事件的减少比65岁岁的更明显的更明显治疗收益一直延续到治疗收益一直延续到两年两年的随访。的随访。FRISC-II FRISC-II 试验试验

24、整理ppt32老年患者介入治疗老年患者介入治疗目的：目的：比较早期介入治疗和保守治疗的结果。比较早期介入治疗和保守治疗的结果。结果：结果：死亡、心肌梗死和再次入院死亡、心肌梗死和再次入院的联合终点介入治疗组更低：的联合终点介入治疗组更低：介入治疗组：介入治疗组：15.9%保守治疗组：保守治疗组：19.4%年龄亚组获益年龄亚组获益/风险分析显示：风险分析显示：随年龄增加，介入治疗组获益增加。随年龄增加，介入治疗组获益增加。和非老年病人比较：和非老年病人比较：65岁：岁：减少死亡和心肌梗死的获益，介入治疗组更好减少死亡和心肌梗死的获益，介入治疗组更好 75岁：岁：减少死亡和心肌梗死的获益更大减少死

25、亡和心肌梗死的获益更大但但75岁岁高龄老年，受益伴随着高龄老年，受益伴随着3倍的严重出血倍的严重出血并发症的发生（并发症的发生（16.6%：6.5%P=0.009）。）。TACTICS-TIMI 18TACTICS-TIMI 18试验试验整理ppt33高危人群早期介入同样适用于老年人高危人群早期介入同样适用于老年人ACC/AHAACC/AHA和和ESCESC指南：指南：早期介入适用于早期介入适用于NSTE ACSNSTE ACS高危病高危病人。人。指征包括：指征包括：再发心绞痛、低活动量时的缺血症状、心肌损伤标记再发心绞痛、低活动量时的缺血症状、心肌损伤标记物升高、物升高、S-TS-T段压低、

26、合并心功能不全或射血分数低段压低、合并心功能不全或射血分数低于于40%40%、既往、既往CABGCABG史或史或6 6个月内曾有心脏介入史等。个月内曾有心脏介入史等。虽然治疗的选择根据虽然治疗的选择根据危险分层危险分层，这不仅针对普通人群，这不仅针对普通人群，对老年人也是同样。对老年人也是同样。NSTE ACS整理ppt34需要关注老年人特殊性需要关注老年人特殊性ICTUS结果显示：结果显示：肌钙蛋白阳性的肌钙蛋白阳性的NSTE ACS患者一年的联合终点并患者一年的联合终点并没有区别没有区别，仅是，仅是介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死MI增多。增多。这一

27、研究的平均年龄是这一研究的平均年龄是62岁，在岁，在65岁岁人群中，早期介入未显示益人群中，早期介入未显示益处。处。CRUSADEDE注册资料：注册资料：没有显示没有显示75岁岁接受介入治疗的老年人早期生存率（住院期间）得接受介入治疗的老年人早期生存率（住院期间）得到改善，因而提出需要继续关注老年人特殊性。到改善，因而提出需要继续关注老年人特殊性。是否选择介入治疗对老年人有一定的是否选择介入治疗对老年人有一定的难度难度，要考虑并权衡疾病本身，要考虑并权衡疾病本身的风险和介入手术的风险。的风险和介入手术的风险。争议整理ppt35老年老年ACSACS的预防及综合管理的预防及综合管理积极控制冠心病积极控制冠心病危险因素危险因素、稳定动脉粥样斑块、稳定动脉粥样斑块、防止血栓形成防止血栓形成积极药物治疗：积极药物治疗：阿司匹林、阿司匹林、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、调脂治疗调脂治疗个体化原则：个体化原则：对老年患者的生活质量、生理功能、对老年患者的生活质量、生理功能、认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低认知能力应有充分评估，把治疗风险降至最低整理ppt36