美国成人高血压指南课件.ppt

1、美国成人高血压指南（优选）美国成人高血压指南（优选）美国成人高血压指南 最精简的指南：全文最精简的指南：全文14页、页、45篇文献、回答了篇文献、回答了3个问题、个问题、9个推荐、一个流程图。个推荐、一个流程图。最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南：最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南：除除60岁的老年患者，血压控制目标岁的老年患者，血压控制目标140/90 mmHg 回顾最多循证证据的指南：其证据均来自随机对照研究回顾最多循证证据的指南：其证据均来自随机对照研究 耗时最长的指南：JNC8距离JNC7发布发布10年年JNC8具有“四最”之称l该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指

2、南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。解读解读2014年年 “美国成人高血压新指南美国成人高血压新指南”6个方面个方面1、2014年美国成人高血压指南（年美国成人高血压指南（JNC8）推荐意见）推荐意见2、美国成人高血压指南新旧对比、美国成人高血压指南新旧对比3、2014年美国成人高血压指南（年美国

3、成人高血压指南（JNC8）流程图）流程图4、JNC8降压治疗方案的调整策略降压治疗方案的调整策略5、基于证据的降压药物剂量、基于证据的降压药物剂量6、不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择、不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐的推荐 （一）（一）JNC8的的“九个九个”推推荐荐降压治疗方案的调整策略2014高血压指南（JNC8）但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB60岁的高血压患者，降

4、压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题“美国成人高血压新指南”糖尿病或肾病患者目标血压回顾最多循证证据的指南：其证据均来自随机对照研究1次2、ACEI类药物：对小于60岁者无论有没有130/80mmHg。有最高优先级别，属当务之急的问题。基于证据的降压药物剂量表JNC8具有“四最”之称1、2014年美国成人高血压指南（JNC8）推荐意见JNC8（2014高血压指南）JNC8高血压指南放宽降压目标 -血压治疗目标值2014年美国高血压指南（年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表）推荐意见表（九条推荐）（九条推荐）2014年美国

5、高血压指南（年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表）推荐意见表（九条推荐）（九条推荐）2014年美国高血压指南（年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表）推荐意见表（九条推荐）（九条推荐）181次对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；对60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗。JNC8具有“四最”之称三、高血压治疗起始用药如何选？在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。【一线用药由五类减为四类】初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。指南

6、推荐起始用药包括：JNC8高血压管理流程图9个推荐、一个流程图。降压治疗方案的调整策略3、ARB类药物：基于文献回顾和专家意见提出修改建议JNC8（2014高血压指南）初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。推荐推荐内容内容推荐等级推荐等级 推荐一推荐一在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐A级 推荐二推荐二在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP9

7、0mmHg的目标值。3059岁，强烈推荐A级 1829岁，专家意见E级 推荐三推荐三在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见E级 推荐四推荐四在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级 推荐五推荐五在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级 推荐六推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初

8、始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐B级 推荐七推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐C级 推荐八推荐八在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐B级 推荐九推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗

9、策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。专家意见E级 2014年美国高血压指南（年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）推荐意见表（九条推荐）（二）（二）JNC8与JNC7 新旧指南对比表新旧指南对比表主题主题 JNC7JNC7 JNC8JNC8（20142014高血压指南）高血压指南）方法方法

10、1、由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计2、推荐意见基于共识1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准 2、由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）3、接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目治疗目标标对单纯高血压患者和有复杂合并症（和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方生活方式推荐式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式

11、工作组的循证推荐提出修改建议药物治药物治疗疗1、推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据 2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物 3、给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围1、基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量2、基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物3、专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领涉及领域域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、

12、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发指南发表前的表前的文献回文献回顾过程顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成 （三）（三）JNC8高血压管理流程图高血压管理流程图 一个流程图一个流程图JNC8推荐的一个管理流程图推荐的一个管理流程图 （四）（四）降压治疗方案的调整策略降压治疗方案的调整策略在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP9

13、0mmHg的目标值。新旧指南对比表1-2次主要来帮助医生治疗高血压患者推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准1次中等推荐B级（四）对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。1-2次60岁的患者，当血压大于140/90 mmHg时考虑启动降压药物治疗。2次5、基于证据的降压药物剂量降压治疗方案的调整策略表初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。由美国国家高血压教育计划协作

14、委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成新旧指南对比表（六）中等推荐B级降压治疗方案的调整策略表降压治疗方案的调整策略表指南指南人群人群目标血压目标血压（mmHg）起始药物选择起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARB【最新指南起始药物选择的推荐表】【最新指南起始药物选择的推荐表】（五）（五）基于证据的降压药物剂量表基于证据的

15、降压药物剂量表药物类别药物类别药物名称药物名称初始每日剂量初始每日剂量（mgmg）随机对照试（随机对照试（RCTRCT）中的目标剂量中的目标剂量（mgmg）每日服药次数每日服药次数ACEIACEI卡托普利50150-200 2次依那普利520 1-2次赖诺普利1040 1次ARBARB依普罗沙坦400600-800 1-2次坎地沙坦412-32 1次氯沙坦50100 1次缬沙坦40-80160-320 1次厄贝沙坦75300 1次受体阻受体阻滞剂滞剂阿替洛尔25-50100 1次美托洛尔50100-200 1-2次CCBCCB氨氯地平2.510 1次地尔硫卓缓释剂120-180360 1次尼群

16、地平1020 1-2次噻嗪类利噻嗪类利尿剂尿剂苄氟噻嗪510 1次氯噻酮12.512.5-25 1次氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2次吲达帕胺1.251.25-2.5 1次基于证据的降压药物剂量表基于证据的降压药物剂量表*目前基于证据推荐的剂量范围是25-50mg/日，在该范围可兼顾安全性和有效性 （六）（六）不同指南对成人高血压降不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的压目标和起始药物选择的 推荐表推荐表 新指南新指南 人群人群目标血压目标血压 （mmHgmmHg）起始药物选择起始药物选择 2014 2014高血压指南（高血压指南（JNC8JNC8）60岁的一般人群150/90

17、非黑人：非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARB ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2013（欧洲）（欧洲）一般非老年人群140/90受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB80岁的一般老年人群150/90 80岁的一般人群150/90 糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90 CHEP 2015 CHEP 201580岁的一般人群140/90噻

18、嗪类利尿剂、受体阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB80岁的一般人群150/90 糖尿病130/80合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARB 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表JNC8高血压指南放宽降压目标高血压指南放宽降压目标 -血压治疗目标值血压治疗目标值60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；60岁的高血压患者，降压靶目标值收缩压140m

19、mHg和舒张压90mmHg；所有年龄18岁伴CKD的高血压患者，降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。对血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。1-2次JNC8高血压指南放宽降压目标 -血压治疗目标值指南推荐起始用药包括：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成9个推荐、一个流程图。不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）【一线用药由五类减为四类】回顾最多循证证据的指南：其证据均来自随机对照研究中等推荐B级在1

20、8岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。降压治疗方案的调整策略表专家意见E级降压治疗方案的调整策略表最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南：对60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗。2、美国成人高血压指南新旧对比3、2014年美国成人高血压指南（JNC8）流程图基于证据的降压药物剂量表（四）JNC8 总总 结结美美2014新高血压指南（新高血压指南（JNC8）：1、9条推荐条推荐2、一种治疗流程图、一种治疗流程图 主要来帮助医生治疗高血压患者推荐的主要来帮助医生治疗高血压

21、患者推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。有严格的证据支持。启动降压治疗界值降压靶目标值采用何种降压药物进行起始治疗2014 JNC 8 更新要点一、何时开始降压治疗？一、何时开始降压治疗？专家组进一步明确了开始治疗的血压水专家组进一步明确了开始治疗的血压水平。指南推荐平。指南推荐 对对60岁以上老年人，血压达到岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗。专家组强即应开始降压治疗。专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由义高血压，此前由JNC 7定义

22、的高血压水平定义的高血压水平（140/90 mm Hg）仍然有效。）仍然有效。对血压处于这一范围的人群，均应通过生对血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。活方式进行干预。【新指南回答了三个常见问题】【新指南回答了三个常见问题】二、血压治疗目标值是多少？二、血压治疗目标值是多少？新指南对以上三个问题的回答总体概括如下新指南对以上三个问题的回答总体概括如下1、60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为值应为 150/90mmHg；2、3059岁高血压患者舒张压应低于岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗但是

23、这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于目标应低于140/90mmHg。3、60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指患者，指南推荐治疗目标值和南推荐治疗目标值和60岁以下普通高血压人岁以下普通高血压人群一致。群一致。【新指南回答了三个常见问题】【新指南

24、回答了三个常见问题】【新指南回答了三个常见问题】【新指南回答了三个常见问题】三、高血压治疗起始用药如何选？三、高血压治疗起始用药如何选？新指南推荐新指南推荐1、对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病、对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；尿剂；2、对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高、对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂血压患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。或噻嗪类利尿剂。3

25、、对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗、对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACER类药物或者类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。类药物，以改善肾脏功能。JNC8与与JNC7相比放宽降压目标值相比放宽降压目标值简化了降压靶目标值易于临床操作简化了降压靶目标值易于临床操作 目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC 7对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。JNC 8 JNC8

26、第一次回答了起始降压治疗的界值第一次回答了起始降压治疗的界值 成人高血压患者，成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？是否能改善临床预后？-何时启动药物治疗何时启动药物治疗?设定了60岁的坎：60岁的患者，当血压大于150/90mmHg时考虑启动降压药物治疗；60岁的患者，当血压大于140/90 mmHg时考虑启动降压药物治疗。黑人：噻嗪类利尿剂或CCB指南推荐起始用药包括：没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值JNC8高血压指南放宽降压目标 -血压治疗目标值JNC8具有“四最”之称新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据

27、级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。5、基于证据的降压药物剂量初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。1次由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成130/80mmHg。目标血压140/90mmHg;3、60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。JNC8具有“四最”之称1次对单纯高血压患者和有复杂合并症（和CKD）的高血压患者分别制定降压目标

28、合并额外的CVD风险者：ACEI或ARB1次专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。新指南对以上三个问题的回答总体概括如下60岁的高血压患者，降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg；6、不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；JNC8第一次回答了起始降压治疗的界值基于文献回顾和专家意见提出修改建议JNC8第一次回答了起始降压治疗的界值（六）噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB1次目标血压（mmHg）1-2次（一）基于文献回顾和专家意见提出修改建议1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标

29、准CHEP 2015强烈推荐A级1-2次1-2次黑人：噻嗪类利尿剂或CCB回顾最多循证证据的指南：其证据均来自随机对照研究二、血压治疗目标值是多少？JNC8具有“四最”之称目标血压140/90mmHg;JNC8高血压指南放宽降压目标 -血压治疗目标值3、ARB类药物：2014高血压指南（JNC8）中等推荐B级如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。1-2次1次60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血

30、管紧张素受体拮抗剂（ARB）。在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。130/80mmHg。专家意见E级80岁的一般老年人群1次患者不能同时应用ACEI和ARB。指南推荐起始用药包括：2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表（九条推荐）强烈推荐A级糖尿病和慢性肾病患者，降压目对单纯高血压患者和有复杂合并症（和CKD）的高血压患者分别制定降压目标130/

31、80mmHg。2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危患者），规定了特定类别的降压药物不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的 推荐表中等推荐B级2014高血压指南（JNC8）JNC8（2014高血压指南）9个推荐、一个流程图。专家意见E级在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。9个推荐、一个流程图。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。回顾最多循证证据的指南：其证据均来自随机对照研究1-2次噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB主要来帮助医生治疗高血压患者推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。JNC8对起始用药推荐对起始用药推荐 【一线用药由五类减为四类】指南推荐起始用药包括：1、钙通道阻滞剂(CCB)：2、ACEI类药物：3、ARB类药物：4、噻嗪类利尿剂：