门诊手术的麻醉处理课件优秀案例.ppt
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1、门诊手术的麻醉处理课件优选门诊手术的麻醉处理课件Ppt门诊手术麻醉简史门诊手术麻醉简史n世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。n现代门诊病人手术的概念是在现代门诊病人手术的概念是在20世纪世纪70年年代由代由Wallace Reed提出。提出。n门诊麻醉的正式发展是在门诊麻醉的正式发展是在1984年,美国麻年,美国麻醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。门诊麻醉专科训练制度的建立。*n在在1985年,美国完成了年,美国完成了730万例门诊手术,万例门诊手术,占择期手术总量的占择期手术总量的34%
2、,到,到20世纪末,该世纪末,该比例超过比例超过70%。*n新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药新的快速短效的麻醉药、镇痛药和肌松药的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊的出现使更多的病人可进行更广泛的门诊手术。手术。n目前许多手术病人可在术后目前许多手术病人可在术后2424小时内回家,小时内回家,迫使麻醉医师改进麻醉方法,使麻醉药不迫使麻醉医师改进麻醉方法,使麻醉药不再影响病人的正常活动。再影响病人的正常活动。*门诊手术的优点门诊手术的优点n解决病人长期等候住院的困难。解决病人长期等候住院的困难。n减少家属与病人分离的忧虑。减少家属与病人分离的忧虑。n提高工作效率,增加医疗设备的利用率,提高工
3、作效率,增加医疗设备的利用率,最大效率地使用手术室和恢复室。最大效率地使用手术室和恢复室。n节省住院的开支,减少院内交叉感染的节省住院的开支,减少院内交叉感染的 机会。机会。*诊室的环境和布局诊室的环境和布局n病人体位舒适,诊疗床备有床垫以免长时间操作病人体位舒适,诊疗床备有床垫以免长时间操作造成皮肤压伤或牵拉伤;造成皮肤压伤或牵拉伤;n麻醉医师有充足的工作空间,能够方便地观察病麻醉医师有充足的工作空间,能够方便地观察病人和监护仪;人和监护仪;n照明充足,电源插座位置方便,数目足够;照明充足,电源插座位置方便,数目足够;n如果需要全身麻醉,应设有麻醉诱导室和麻醉后如果需要全身麻醉,应设有麻醉诱
4、导室和麻醉后苏醒室,以及运送病人的相关器材。苏醒室,以及运送病人的相关器材。*术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑,使用药物减少术后并发症的危险。重 0除非存在误吸的高危因素,一般门诊手术患者多不需要进行气管内插营。至少24小时内可能会感到头痛、头昏、恶心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛,让病人对可能发生的问题有充分的认识,一旦病人回家后发生上述症状,其紧张的程度较轻。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑,使用药物减少术后并发症的危险。枸橼酸钠口服口感差,可致病人呕吐,时效也不确定,效果不如H2受体拮抗剂。焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后
5、的疼痛、恶心和呕吐,焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加,通过术前准备则可以避免,术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药(用于抗高血压的噻嗪类除外)。全麻仍是最常用的麻醉方法。最初门诊手术时间限制在90分钟之内,有研究表明手术时间超过60分钟是发生术后急诊住院的危险因素,并且伴随有术后并发症发生率的增加。在1985年,美国完成了730万例门诊手术,占择期手术总量的34%,到20世纪末,该比例超过70%。照明充足,电源插座位置方便,数目足够;微创甲状腺切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等。麻醉医师有充
6、足的工作空间,能够方便地观察病人和监护仪;与术前数值相比,改变在20%之内 2不适合门诊手术的病人由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑,病人焦虑水平在手术前1周就开始升高,直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。不适合门诊手术的病人*3其它必要设备其它必要设备 n氧气源,包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶;氧气源,包括中心供氧装置和备用氧气钢瓶;n吸引器,最好使用中心负压式吸引器,如果没吸引器,最好使用中心负压式吸引器,如果没有,也可以选择电动吸引机;有,也可以选择电动吸引机;n简易呼吸气囊,诊室必须备有抢救用的手控呼简易呼吸气囊,诊室必须备有抢救用的手控呼吸气囊,要求在面罩通气的条件下能够提
7、供至少吸气囊,要求在面罩通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度,另外,还应备有各种大小的吸入氧浓度,另外,还应备有各种大小型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以应对各种病人的紧急情况;等以应对各种病人的紧急情况;n抢救车;电源插座;抢救车;电源插座;光源;通讯设备;光源;通讯设备;废气排放系统。废气排放系统。*注意注意n麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人麻醉医师应提前考察诊室环境并了解病人情况,在麻醉实施前尽量备齐所需的设备情况,在麻醉实施前尽量备齐所需的设备和药品;和药品;n对于病情复杂、诊疗时间可能较长的患者,对于病情复杂、诊疗时间可
8、能较长的患者,出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。出于安全考虑应转至手术室进行诊疗操作。*一、病人的选择一、病人的选择*适合门诊进行的手术适合门诊进行的手术 应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并应该是术后生理影响少、恢复时不会发生并发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和发症的手术。由于外科手术技术的迅速发展和微创外科技术的进展,现在已经有很多种类的微创外科技术的进展,现在已经有很多种类的手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、异手术可以在门诊开展。微创甲状腺切除术、异位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫位输卵管妊娠切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术等。与传统的住院手术相比,门诊手术切除
9、术等。与传统的住院手术相比,门诊手术能够促进恢复,降低医疗费用。术后可能发生能够促进恢复,降低医疗费用。术后可能发生外科并发症的患者或需要进行大量输液、长时外科并发症的患者或需要进行大量输液、长时间固定不动和非胃肠道使用镇痛治疗的患者则间固定不动和非胃肠道使用镇痛治疗的患者则应住院治疗。应住院治疗。*手术时间手术时间 n最初门诊手术时间限制在最初门诊手术时间限制在9090分钟之内,有分钟之内,有研究表明手术时间超过研究表明手术时间超过6060分钟是发生术后分钟是发生术后急诊住院的危险因素,并且伴随有术后并急诊住院的危险因素,并且伴随有术后并发症发生率的增加。发症发生率的增加。n但近年来,但近年
10、来,3 43 4小时的外科手术也已经逐渐小时的外科手术也已经逐渐成为门诊手术的常规操作。成为门诊手术的常规操作。*病人的特点病人的特点 n能够接受门诊手术的病人和手术的范围在能够接受门诊手术的病人和手术的范围在不断扩大,由于病人的病情越来越复杂,不断扩大,由于病人的病情越来越复杂,术前评估和术前准备方面应更加重视,以术前评估和术前准备方面应更加重视,以减少不必要的住院和推迟手术。减少不必要的住院和推迟手术。n由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加,以前必须是加,以前必须是ASAASA级才能作门诊手术,级才能作门诊手术,而现在而现在ASA ASA 或或 级的病
11、人,只要在术前级的病人,只要在术前病情得到良好控制达病情得到良好控制达3 3个月,麻醉手术并发个月,麻醉手术并发症发生率可以降到很低。症发生率可以降到很低。*对独居、监护人不能满足其需要、交通不便、经济受限的病人,应为需要观察的病人保留病床。门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同,包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。轻 2阿片类镇痛药阿片类药物作为术前用药能提供镇静,还可以在术前镇痛。病人应被告知何时到院,合适的衣着,饮术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑,使用药物减少术后并发症的危险。与气管内插管相比,它对心血管的刺激小,咳嗽发生率较
12、低,麻醉药的需要量减少,声嘶和咽喉痛也减少。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑,使用药物减少术后并发症的危险。术后症状一般都会在术后24小时内消失,但是如果症状持续的话,要与随访医生取得联系。与西咪替丁相比,雷尼替丁的保护时间长,不良反应少,经静脉给药起效时间快,保护效果更好。病人离院前应以口头或书面形式通知病人术后注意事项。636月 6 3由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理(monitored anesthesia care,MAC),是近年来使用较多的方法,可避免全
13、麻常见的不良反应,减少术后护理,还有利于术后早期镇痛。与术前数值相比,改变在40%以上 0术前必需核实禁食情况,确定病人对术前药物治疗的依从性。区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久,区域麻醉可以避免全麻的很多并发症,减少术后护理的工作量,缩短术后恢复时间,在手术后早期能提供完善的镇痛。门诊手术的麻醉处理课件三级病人麻醉有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。由于门诊施行手术的时间和复杂度都在增加,以前必须是ASA级才能作门诊手术,而现在ASA 或 级的病人,只要在术前病情得到良好控制达3个月,麻醉手术并发症发生率可以降到很低。小知识小知识.*续上
14、续上n一、二级病人麻醉和手术耐受力良好,麻一、二级病人麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险,醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。四的并发症要采取有效措施,积极预防。四级病人麻醉危险性极大,即使术前准备充级病人麻醉危险性极大,即使术前准备充分,围手术期死亡率仍很高。五级为濒死分,围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行病人,麻醉和手术都异常危险,不宜行择择期手术期手术。*不适合门诊手术的病人不适合门诊手术的病人*a a儿科儿科*b b成人成人*
15、续上续上*二、病人准备二、病人准备*术前检查术前检查 n由外科医生根据门诊手术病人术前检查标由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行必需的实验室检查,一般应包括血准进行必需的实验室检查,一般应包括血常规、尿常规。常规、尿常规。n对对4040岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行者需行ECGECG或或X X线检查,对一些特殊病例还线检查,对一些特殊病例还应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和肌酐等测定。肌酐等测定。*院前需知院前需知 n病人应被告知何时到院,合适的衣着,饮病人应被告知何时到院,合适的衣着,饮 食限制,手术时间及是
16、否需要陪送回家。食限制,手术时间及是否需要陪送回家。*麻醉前访视麻醉前访视 n对于健康的门诊手术病人,麻醉前评估由麻醉医对于健康的门诊手术病人,麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。师在预定的手术前进行即可。n当外科医师发现了潜在的严重疾病,事先必需请当外科医师发现了潜在的严重疾病,事先必需请麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查,麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查,侧重于心、肺和气道。侧重于心、肺和气道。n对新发现的重要问题,如上呼吸道感染症状或无对新发现的重要问题,如上呼吸道感染症状或无法解释的胸痛要进一步查明。法解释的胸痛要进一步查明。n术前必需核实禁食情况,确定病人对术前
17、药物治术前必需核实禁食情况,确定病人对术前药物治疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论,并取得病疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论,并取得病人同意。人同意。*药物治疗药物治疗 n应指导病人继续治疗心血管疾病、哮喘、应指导病人继续治疗心血管疾病、哮喘、疼痛、焦虑、癫痫、高血压所用的药物,疼痛、焦虑、癫痫、高血压所用的药物,维持至手术当日。维持至手术当日。n术前几天停用华法林使凝血酶原时间恢复术前几天停用华法林使凝血酶原时间恢复正常。正常。n大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药(用大部分麻醉医师主张术晨停用利尿药(用于抗高血压的噻嗪类除外)。应用普通胰于抗高血压的噻嗪类除外)。应用普通胰岛素的病人应于术晨停用
18、岛素的病人应于术晨停用。*术前食物和液体的限制术前食物和液体的限制 n成人一般从前日午夜开始禁食。成人一般从前日午夜开始禁食。n小于小于6 6个月者术前个月者术前2 2小时可饮清亮液体(非小时可饮清亮液体(非奶制品),大于奶制品),大于6 6个月术前个月术前3 3小时可饮清亮小时可饮清亮液体。液体。*小儿术前禁食标准(小时)小儿术前禁食标准(小时)年龄年龄 奶奶/固体固体 清亮液体清亮液体36月月 8 3*西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H2受体的作用,导致胃液氢离子浓度下降,并减少胃内容量。选择较粗大的静脉或事先给予阿片类药物也可减轻丙泊酚注射痛。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄
19、积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药,用于门诊短小手术,安全方便,有利于苏醒。芬太尼是最常用的阿片类药物。三级病人麻醉有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。非甾体类抗炎药(NSAIDs)围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。轻 2都无 _0非甾体类抗炎药(NSAIDs)围手术期使用NSAIDs已经得到了广泛的研究。应用普通胰岛素的病人应于术晨停用。目前许多手术病人可在术后24小时内回家,迫使麻醉医师改进麻醉方法,使麻醉药不再影响病人的正常活动。在控制急性疼痛方面,其效果尚不及阿片类药物,但作为辅助药则具有增强阿片类药效、减少其用量的效果.焦
20、虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐,焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加,通过术前准备则可以避免,术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。636月 6 3能够接受门诊手术的病人和手术的范围在不断扩大,由于病人的病情越来越复杂,术前评估和术前准备方面应更加重视,以减少不必要的住院和推迟手术。常应用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路,以减轻注射痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部侵润麻醉均可用于门诊手术。对于健康的门诊手术病人,麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。
21、如果需要全身麻醉,应设有麻醉诱导室和麻醉后苏醒室,以及运送病人的相关器材。小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益,可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变,尤其对于14岁的儿童有效。医院还必须建立随访制度,很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况,可以采取电话随访等形式。三、术前准备三、术前准备 n良好的术前准备使门诊手术更安全、更容良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。易被病人和医务人员接受。n术前准备的目的是减少门诊手术的风险、术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个改善手术的预后和使病人及其家属对
22、整个手术经过无恐惧感。手术经过无恐惧感。n术前准备包括使用药物或非药物的方法减术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑,使用药物减少术后并发症的少病人焦虑,使用药物减少术后并发症的危险。危险。*非药物准备非药物准备 n由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑,病人由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑,病人焦虑水平在手术前焦虑水平在手术前1 1周就开始升高,直至确信已经顺周就开始升高,直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。利恢复时才会回到正常水平。n焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和
23、呕疼痛、手术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐,焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐,焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加,通过术前准备则可以避免,术前与麻吐药用量增加,通过术前准备则可以避免,术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。量较少。*续上续上n术前的非药物准备具有很多优点。如经济、术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合,无不良反应、病人乐于接受并能主动配合,通过术前指导,术后疼痛也有相应下降。通过术前指导,术后疼痛也有相应下降。n术前访视的时间也很重要
24、,在手术前即刻术前访视的时间也很重要,在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑,术前观看录像使病人了解手术室环境虑,术前观看录像使病人了解手术室环境也可有效减轻焦虑。也可有效减轻焦虑。*续上续上n小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益,可以减轻患儿目的形式进行术前教育尤其有益,可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变,尤其对于的焦虑和手术后的行为改变,尤其对于1414岁的岁的儿童有效。儿童有效。n应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻
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