重症肺部感染诊治策略(南昌)课件.ppt
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- 重症 肺部 感染 诊治 策略 南昌 课件
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1、1/19/20231/19/2023同济大学附属十院 殷少军肺部肺部 感染?感染?1/19/2023同济大学附属十院 殷少军世界人口死因世界人口死因-感染性疾病:感染性疾病:32.7%32.7%“人类正出于世界性传染性人类正出于世界性传染性疾病的边缘任何国家都不疾病的边缘任何国家都不能幸免能幸免”(WHO总干事总干事:布伦特兰女士布伦特兰女士)感染与挑战感染与挑战1/19/2023同济大学附属十院 殷少军 肺部感染现状与面临的问题肺部感染现状与面临的问题1/19/2023同济大学附属十院 殷少军肺部感染现状肺部感染现状 1/19/2023同济大学附属十院 殷少军近年来显著增多近年来显著增多 H
2、IV/AIDS 恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤放化疗 器官移植器官移植 免疫系统疾病免疫系统疾病 社会人口老龄化社会人口老龄化 肺部感染现状肺部感染现状1/19/2023同济大学附属十院 殷少军0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素时代肺炎抗生素时代肺炎死亡率明显下降死亡率明显下降1/19/2023同济大学附属十院 殷少军1928年年Alexander Fleming发现青霉发现青霉素,素,1941年正式作为药物应用于临年正式作为药物应用于临床,标志抗生素时代的开始床,标志抗生素时代的开始1944年发
3、现链霉素,年发现链霉素,1952年红霉素年红霉素问世问世;6070年代后,年代后,-内酰胺及喹内酰胺及喹诺酮类开发和应用,抗生素诺酮类开发和应用,抗生素“大爆大爆发发”。目前投入市场超过。目前投入市场超过200种种1/19/2023同济大学附属十院 殷少军1/19/2023同济大学附属十院 殷少军 ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop.cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac.
4、cefuroxime gentamicin cefalotina nalidxico ac.ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G prontosil The development of anti-infectives Development of anti-infectives 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1/19/2023同济大学附属十院 殷少军1/19/2023同济大学附属十院 殷少军Transfe
5、rence of vanA gene from E.faecalis to S.aureus1/19/2023同济大学附属十院 殷少军New Resistant BacteriaMutationsXXSusceptible BacteriaResistant BacteriaResistance Gene TransferAntibiotic resistance:genetic events1/19/2023同济大学附属十院 殷少军由于选择作用而发生的耐药由于选择作用而发生的耐药Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800自发性突变发
6、自发性突变发生于缺乏药物生于缺乏药物选择的敏感菌选择的敏感菌群内,群内,药物治疗药物治疗由于经过药物治疗由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝,敏感菌株已灭绝,突变菌株被选择突变菌株被选择,在治疗过程中,在治疗过程中,耐药性逐渐出现耐药性逐渐出现临床表现临床表现.耐药克隆株耐药克隆株在曾经敏感在曾经敏感的菌群内生的菌群内生长长,1/19/2023同济大学附属十院 殷少军Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcus aureusVancomycin-resistantenterococciNon-Intensive Care Unit PatientsIn
7、tensive Care Unit PatientsSource:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)SystemNosocomial Antimicrobial Resistance1/19/2023同济大学附属十院 殷少军Community-Acquired MRSA CA strains genetically and clinically different than HA-MRSA CA-MRSA-Type IV SCCmec Resistance to beta-lactams,erythromycin Sensitiv
8、e to septra,clindamycin1/19/2023同济大学附属十院 殷少军3rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pneumoniaeFluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosaNon-Intensive Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)SystemNosocomial Antimicrobial R
9、esistance1/19/2023同济大学附属十院 殷少军上海地区上海地区ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升Percent%1/19/2023同济大学附属十院 殷少军上海大肠埃希菌对上海大肠埃希菌对FQ耐药性持续增高耐药性持续增高%美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大 1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧 1998:0.2%-0.14%1/19/2023同济大学附属十院 殷少军耐药耐药1/19/2023同济大学附属十院 殷少军 抗菌药物使用抗菌药物使用误区误区!1 1抗菌药物应用指针太松抗菌药物应用指针太松2 2过度应用过度应用 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量
10、使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用3 3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反应毒副反应4 4受不良社会风气影响受不良社会风气影响1/19/2023同济大学附属十院 殷少军国内外研究资料提示国内外研究资料提示 抗生素耐药是一种自然现象;抗生素耐药是一种自然现象;抗生素滥用而成为一个公共卫生问题;抗生素滥用而成为一个公共卫生问题;存在抗生素药物的存在抗生素药物的不恰当使用。不恰当使用。耐药耐药1/19/2023同济大学附属十院 殷少军 耐药菌株杀手耐药菌株杀手 耐药机制耐药机制1/19/2023同济大学附属十院
11、 殷少军ESBLs染色体染色体AmpC酶酶质粒质粒AmpC酶酶碳青霉碳青霉烯酶烯酶SSBL?21 21世纪耐药的危险信号!世纪耐药的危险信号!1/19/2023同济大学附属十院 殷少军“由于由于耐药性耐药性的发展,在治的发展,在治疗感染性疾病中,我们已经疗感染性疾病中,我们已经快没有可以选用的抗生素了。快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是我们现在的主要任务只能是预防。预防。”Alasdair Geddes教授教授(国际感染性疾病协会主席)(国际感染性疾病协会主席)1/19/2023同济大学附属十院 殷少军1/19/2023同济大学附属十院 殷少军FDA=Food and Drug
12、 Administration.Available at:http:/.Accessed April 30,2007.Source:1983-2002(Spellberg et al.2004),2003-2005(Bosso 2005).Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance161410864201983-198712NewAntimicrobials Approved1988-19921993-19971998-20022003-2005Antibacterial Agents Approved by FDA,1983-2005F
13、ewer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business1/19/2023同济大学附属十院 殷少军Hip replacementOrgan transplantsCancer chemotherapyIntensive careCare of preterm babies Modern Medicine Is Not Possible Without Effective Antimicrobials1/19/2023同济大学附属十院 殷少军1/19/
14、2023同济大学附属十院 殷少军合理应用抗菌药物的一些提法合理应用抗菌药物的一些提法3R:Right Patient Right Time Right Antibiotic3D:Drug Dose Duration1/19/2023同济大学附属十院 殷少军整合概念:优化抗菌治疗整合概念:优化抗菌治疗Right Patient (有指征的病人)(有指征的病人)Right Antibiotic (合适的抗生素)(合适的抗生素)Dose (剂量及其分配,即方案)(剂量及其分配,即方案)Duration (疗程、包括开始时间)(疗程、包括开始时间)Miximal Clinical Outcome(尽可
15、能好的临床结果)(尽可能好的临床结果)Minimal Resisitance (尽可能低的耐药)(尽可能低的耐药)2R+2D+2M 2 RDM1/19/2023同济大学附属十院 殷少军1/19/2023同济大学附属十院 殷少军肺部感染?肺部感染?1/19/2023同济大学附属十院 殷少军重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 次要标准:次要标准:3 3条条 呼吸呼吸30次次/分分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症BUN20mg/dL 血血WBC 4000/mm3 血小板血小板100,000/mm3 体温(深部)体温(深部)7 mmol/L(20 mg/
16、dL)+1espiratory rate 30 breaths/min+1lood pressure(systolic 90 or diastolic years+1*Based on specific mental assessment or person,time,or place disorientationPatient scoreRecommended treatment site0 1Outpatient2Hospital room admissionHospital room or admission1/19/2023同济大学附属十院 殷少军重症重症肺炎肺炎评分:意义评分:意义1
17、/19/2023同济大学附属十院 殷少军重症重症VAPVAP诊断标准诊断标准1.1.意识障碍意识障碍2.2.感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害:尿量肾功能损害:尿量 50%1.1.过高热过高热(39 )或体温或体温不升(不升(36 )2.Wbc11x109/L或带状核粒或带状核粒 细胞细胞 0.5x109/L3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg6.6.肝功能损害(排除基础肝肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)病和药物性损害)诊断:诊断:1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准
18、(中华医学会呼吸病学分会感染学组)(中华医学会呼吸病学分会感染学组)1/19/2023同济大学附属十院 殷少军 注意与注意与“类肺炎类肺炎”进行鉴别进行鉴别 充血性心衰,肺栓塞充血性心衰,肺栓塞 急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎,嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 血管炎,血管炎,Wegeners肉芽肿肉芽肿 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病,假性淋巴瘤,淋巴瘤增生性淋巴性疾病,假性淋巴瘤,淋巴瘤 白血病肺内浸润白血病肺内浸润
19、结节病结节病1/19/2023同济大学附属十院 殷少军使用临床肺部感染评分使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎诊断医院内肺炎CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X线浸润线浸润无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热(发热()36.538.438.538.9 39 或或 36 周围血周围血WBC 4109/L,11109/L11109/L11109/L,且杆状核细胞且杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240 或或ARDS 240,且,且ARDS气管吸出物细气管吸出物细菌培养菌培养 1种或无种或无1种种1种且革兰
20、染色也能发现种且革兰染色也能发现相同细菌相同细菌1种以上种以上CPIS 6 6,诊断,诊断HAPHAP(Singh N,Rogers P,Atwood C,et al,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-11)1/19/2023同济大学附属十院 殷少军 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到应该将重症肺炎提高到的高度来认的高度来认识和进行临床相应处理识和进行临床相应处理 Marrie TJ.CAP20011/19/2023同济大学附属十院 殷少军41重症肺炎如何治疗?重症肺炎如何治疗?临床决策临床决策?1
21、/19/2023同济大学附属十院 殷少军42重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早:早:用药早用药早准:准:恰当抗生素恰当抗生素狠:狠:重锤猛击重锤猛击稳:稳:安全性安全性1/19/2023同济大学附属十院 殷少军延误恰当抗生素治疗时间延误恰当抗生素治疗时间-24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.Chest 2006;129;1210-1218小时小时死亡率死亡率重症肺炎治疗策略之一:及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一:及早应用抗生素1/19/2023同
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