重症患者的凝血障碍课件.pptx

1、 约半数以上的ICU患者有不同程度的止血 功能障碍。据统计，约16%的ICU患者可因 凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见 于四分之一以上的患者。初级止血初级止血次级止血次级止血正常止血机制正常止血机制凝血过程凝血过程内源性凝血系统内源性凝血系统 血管内皮损伤血管内皮损伤aa aa aa a Ca a Ca2+2+PF3 PF3 a-Ca a-Ca2+2+PL PL aaa-Caa-Ca2+2+PLPL纤维蛋白单体纤维蛋白单体 CaCa2+2+XIIIXIIIa a XIII XIII外源性凝血系统外源性凝血系统 组织损伤组织损伤 III III aa可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体

2、不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 a 磷磷脂脂凝凝 血血活活 酶酶纤维蛋纤维蛋白原白原组织凝血组织凝血活酶活酶凝血凝血酶酶 血小板减少症和/血小板功能异常 凝血功能异常 多种机制异常并存 肝素诱导的血小板减少症 其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染 抑制血小板功能的药物：非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素 体外循环、血小板自身抗体、原发血液病 肝素过量 维生素K缺乏 香豆素类过量 鼠药中毒 肝脏移植 获得性抗凝物质 SEPSIS 炎性介质释放启动凝血系统

3、：炎性介质、细胞因子的失控性释放；血管内皮细胞（EC）在TNF 和IL 6 等炎性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径 凝血系统与炎症相互促进：凝血系统启动以后，大量凝血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表现出级联放大的凝血特征。中国实用外科杂志2009年12月第12期1055 DIC 稀释性凝血病 严重创伤 肝脏疾病 肾脏疾病1.败血症和严重感染2.创伤3.器官受损，如胰腺炎4.恶性肿瘤，包括实

4、体瘤、白血病5.产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫6.血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤7.严重肝损害8.毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血 不符、移植排异第七版内科学 P663 原发病的治疗 替代治疗 1.血小板：未出血的患者血小板计数低于(10-20)109 L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50109L 的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求足量，首次用量至少在l成人单位 2.FFP 3.PCC 4.纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀 5.重组的Fa DICDIC处理处理2009 British Journal of Haematology,145,2433长期

5、禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素K的摄入和影响维生素K的作用掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）血小板输注要求足量，首次用量至少在l成人单位2009 British Journal of Haematology,145,2433中国实用外科杂志2009年12月第12期1055因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP不溶性纤维蛋白聚合体其他：AT、APC和TFPI产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫同时

6、静脉给予维生素K10mg其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）约半数以上的ICU患者有不同程度的止血炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；第七版内科学 P665 抗凝治疗 肝素 治疗剂量肝素：明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。预防剂量的普通或低分子量肝素：合并DIC的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。其他：AT、APC和TFPIDICDIC处理处理 处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南 上提到rhAPC可用在重度脓毒

7、症和临床估 计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为 2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级肝素应用肝素应用 对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血 或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整(eg 10 u/kg/h)，而不需要监测APTT值延长至正常对照的1525倍，与监测APTT相比观察出血体征更为重要。(级，C级)2009 British Journal of Haematology,145,2433第七版内科学 P6652B，而对于手术后患

8、者推荐级别为2C级预防剂量的普通或低分子量肝素：合并DIC的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间约半数以上的ICU患者有不同程度的止血2009 British Journal of Haematology,145,2433每1 mg鱼精蛋白可抑制100 IU低分子肝素钠（法安明/克赛）体外循环、血小板自身抗体、原发血液病毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生

9、物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）每1 mg鱼精蛋白可抑制100 IU低分子肝素钠（法安明/克赛）血小板输注要求足量，首次用量至少在l成人单位正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维生 注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正 因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP 正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维生 素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的 常规补充维生素K1维生素维生素K K缺乏治疗缺乏治疗 轻度出血：暂停药，INR恢复目标值范围2.0-3.0 严重出血：PCC(10

10、-20U/kg)或FFP（10-20ml/kg）,同时静脉给予维生素K10mg华法林过量处理华法林过量处理 1mg盐酸鱼精蛋白中和1mg肝素 1mg盐酸鱼精蛋白中和166IU低分子量肝素钙注射液（速碧林）每1 mg鱼精蛋白可抑制100 IU低分子肝素钠（法安明/克赛）掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动 性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用 尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药 以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间 （APTT）检测抗凝效果,并据此调整剂量 尽量不合用阿司匹林 肝素抗凝期间尽量避免肌肉注射毒性

11、和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的a-Ca2+PL长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素K的摄入和影响维生素K的作用常规补充维生素K1血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正第七版内科学 P665不溶性纤维蛋白聚合体其他：AT、APC和TFPI其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、

12、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）预防剂量的普通或低分子量肝素：合并DIC的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素K的摄入和影响维生素K的作用 胆道梗阻、各种吸收不良性疾病 维生素K缺乏的试验室检查特征为PT延长低分子肝素钠(法安明/克赛)低分子肝素钙（速碧林）肝素低分子肝素未分组肝素 半衰期 1-2小时，停药后持续4-6小时 ih T1/23.5hiv T1/22.2h 肝素过量 维生素K缺乏 F、香豆素类过量 鼠药中毒 肝脏移植 获得性抗凝物质 炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；血管内皮细胞

13、（EC）在TNF 和IL 6 等炎性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径 凝血系统与炎症相互促进：凝血系统启动以后，大量凝血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表现出级联放大的凝血特征。中国实用外科杂志2009年12月第12期10551.败血症和严重感染2.创伤3.器官受损，如胰腺炎4.恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病5.产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫6.血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤7.严

14、重肝损害8.毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血 不符、移植排异第七版内科学 P663毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血于四分之一以上的患者。中国实用外科杂志2009年12月第12期1055减少肝素应用的出血并发症炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；抑制血小板功能的药物：非甾体抗炎药、这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。中国实用外科杂志2009年12月第12期1055血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤约半数以上的ICU患者有不同程度的止血轻度出血：暂停药，INR恢复目标值范围2.肝素诱导的血小

15、板减少症其他：AT、APC和TFPI2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级a-Ca2+PL 原发病的治疗 替代治疗 1.血小板：未出血的患者血小板计数低于(10-20)109 L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50109L 的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求足量，首次用量至少在l成人单位 2.FFP 3.PCC 4.纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀 5.重组的Fa DICDIC处理处理2009 British Journal of Haematology,145,2433低分子肝素钠(法安明/克赛)低分子肝素钙（速碧林）肝素低分子肝素未分组肝素 半衰期 1-2小时，停药后持续4-6

16、小时 ih T1/23.5hiv T1/22.2h于四分之一以上的患者。每1 mg鱼精蛋白可抑制100 IU低分子肝素钠（法安明/克赛）血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正低分子肝素钙（速碧林）计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维生性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间血小板：未出血的患者血小板计数低于(10-20)109 L，或者存在活动性出血且血小板计数低于5

17、0109L 的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。肝素诱导的血小板减少症毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血胆道梗阻、各种吸收不良性疾病恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病每1 mg鱼精蛋白可抑制100 IU低分子肝素钠（法安明/克赛）产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；其他：AT、APC和TFPI1mg盐酸鱼精蛋白中和166IU低分子量肝素钙注射液（速碧林）第七版内科学 P6652009 British Journal of Haematology,145,2433素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的第七版内科学 P663以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见 肝素过量 维生素K缺乏 F、香豆素类过量 鼠药中毒 肝脏移植 获得性抗凝物质