重症EV感染的一些证据与思考授课课件.ppt

1、重症EV感染的一些证据与思考手足口病病原体类型病例数实验室确诊数实验室确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠道病毒（%）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86EV71是重症及死亡病例的主要病原杭州市儿童医院杭州市儿童医院入院第3天行头颅MRI示左侧颞叶、丘脑病灶可见，FLAIR/T2WI呈高信号脑：脑膜、脑组织间质血管亦扩张、淤血明显，血管及神经细胞周围间隙增宽脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞

2、现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变，见较多细小的嗜酸性颗粒小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润应做病因学鉴别诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别要了解神经系统并发症的常见类型手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点两次胸片均示两肺纹理增多、粗，无渗出性改变神志欠清，精神极差，口腔、手、足、臀皮肤可见疱疹，双下肢皮肤有花斑，心律不齐，早搏6次/分，心音有力。粪便病毒分离示EV71病毒患儿，男，1岁10个月，因“流涕5天，发热、咳嗽3天，双下肢活动障碍半天”于200

3、9年5月21日5Am入院建议先速尿，以利尿减轻肺部水肿；瞳孔等大等圆，光反应存在；CK 626U/L，CKMB 37U/L，LD 509U/L，心肌钙蛋白 I37ng/ml死亡后气道冲洗液、肠内容物检测EV71核酸检测阳性女，岁11月，发热、咳嗽2天，气促6小时、抽搐1次于2009年3月13日19时入院重症病例病情观察中注意的思考概 述各种病原引起的HFMD 在临床症状方面基本相似，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，但EV71具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状由于EV71感染并发中枢神经系统（CNS）损害后，患儿可引发神经源性肺水肿、肺

4、出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高中国台湾Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为4.8%，神经系统后遗症的发生率为14.3%杭州市儿童医院杭州市儿童医院概 述因此，在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有无CNS并发症；使患儿得以早期治疗，改善预后为此，卫生部手足口病临床专家组2011年制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识，作为2010版手足口病诊疗指南的补充，供医疗机构和医务人员参考使用杭州市儿童医院杭州市儿童医院临床分期临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出

5、疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈杭州市儿童医院杭州市儿童医院临床分期第2期（神经系统受累期）少数病例可出现CNS损害，多发生在病程15天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征（急性弛缓性麻痹，AFP）脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童

6、医院临床分期第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC升高，心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键杭州市儿童医院杭州市儿童医院临床分期第4期（心肺功能衰竭期）多发生在病程5天内，年龄以03岁为主病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀

7、，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高杭州市儿童医院杭州市儿童医院临床分期第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例的早期识别重症病例的早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期重症病例早期中枢神经系统受累（临床分期为2期）包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调及急性弛缓性麻痹等因此，EV71感染重症病例

8、甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录；可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例的早期识别2期是3、4期发生的基础，及时识别和阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键（病例一）从2期发展到3期一般需1天左右，偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键故及时识别神经系统受累的早期征象（或证据）是关键所在而下列指标（征象或证据）提示可能发展为重症病例危重型，临床上需密切关注杭州市儿童医院杭州市儿童医院部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹少数可遗留神经

9、系统后遗症状液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监护都市非常重要的予气管插管、呼吸机辅助通气神经系统受累的早期表现由于颅内高压和正压通气，应抬高体位1530，减少反流，并应放置胃管应做病因学鉴别诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别发热4 d，皮疹3天，呕吐、思睡1 d 入院。肝脏表面灰红色，未见坏死及脂肪变重视交感神经兴奋心血管表现、呼吸加快（间质性肺水肿）、神经系统恶化（肌阵挛、反复呕吐、持续高热等脑干、下丘脑累及）鉴别诊断需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染引起脑炎鉴别国内经验认为危重症需用大剂量病史中无“手足口病”患者接触史NS前囟膨隆，双侧瞳孔等大，

10、直径3 mm，对光反射迟钝。出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）下列指标提示可能发展为重症病例危重型持续高热体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳神经系统表现出现精神萎靡、频繁呕吐、易惊、频繁肢体抖动或抽搐、无力、站立或坐立不稳等极个别病例出现食欲亢进呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整若安静状态下呼吸率超过3040次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿杭州市儿童医院杭州市儿童医院下列指标提示可能发展为重症病例危重型循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长

11、（2秒）外周血WBC计数升高外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例病情观察中的一些思考病情第三阶段需要强有力降颅压措施粪便病毒分离示EV71病毒护理操作应轻柔，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动重症病例治疗中注意的思考5月20日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗，当时怀疑为“格林巴利综合症”予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量5g）等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不退转入我院脑脊液WBC 270106/L，L 0.出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹

12、，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）中国台湾Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为4.头颅MRI示延髓感染性病变包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好伴神软、思睡、乏力，易惊首先神经源性肺水肿（NPE）和脑水肿需要限液，但由于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成短期内液体进入量过多。重症病例病情观察中注意的思考不少危重病例追溯其早期变化，可以发现提示重症的一些迹象，但被临床医生忽视（病例二）普通型病例要强调注重神经系统受累的早期表现及生命指征的仔细观察和反复评估（病例三）内容包括门诊常规的体温、心率、呼吸

13、、血压判断分期和检出重症病例的重要早期指标（意识、性格变化和肌阵挛等）怀疑重症病例，再要求进行血常规、血糖和胸片，判断危重性杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考普通型病例在门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉杭州市儿童医院杭州市儿童医院立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理重症病例病情观察中注意的思考脾脏无肿大，被膜无破裂

14、，切面暗红CK 626U/L，CKMB 37U/L，LD 509U/L，心肌钙蛋白 I37ng/ml5Kg，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫绀，三凹征（+），双肺闻及小水泡音，心音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征（）双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征（），T4平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。8，P 115次/min；及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键CRRT可以清除炎症介质，清除肺部水肿，改善循环和呼吸功能，已经有一些临床医生开展CRRT治疗，疗效尚未评定头颅MRI示延髓感

15、染性病变氢化可的松3mg5mg/kgd；杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考入院病例为2期或3期，但医护人员观察不够、对一些生命指征变化未引起重视或不正确解释，直到4期或肺出血再发现病情危急（病例四）应采用记录表，1224h内每1h记录1次，极期或怀疑危重病例更短时间记录重视交感神经兴奋心血管表现、呼吸加快（间质性肺水肿）、神经系统恶化（肌阵挛、反复呕吐、持续高热等脑干、下丘脑累及）杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考要了解神经系统并发症的常见类型（无菌性）脑膜炎（病毒性）脑炎脑干脑炎急性播散性脑脊髓炎急性弛缓性麻痹杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治

16、疗中的一些思考重症病例治疗中注意的思考液体疗法液体疗法是一个被忽视和争论最多的问题，被忽视是因为临床医生和护士不注意补液的量和速度首先神经源性肺水肿（NPE）和脑水肿需要限液，但由于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成短期内液体进入量过多。2011版共识已经要求均匀输液，2.53.3 ml/（kgh），非常重要！其次，对于普通型、2期病例，从社区医院、二级医院、转运过程中习惯性的给予大量液体快速、间断输注，有可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视，导致神经源性肺水肿的发生率增加杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考液体疗法对于抢救使用的液体，常用生理盐水510m

17、l/（kg次）3%氯化钠34ml/（kg次）具有升高血钠（145155 mmol/L）、降低脑水肿作用（但需注意，血钠要控制在145155 mmol/L，过高也会导致不良后果），补充容量而避免了液体过多的不良后果，在休克复苏中尤其合并颅内高压的救治中值得推荐在没有高呼气末正压（PEEP）支持和利尿剂使用下，白蛋白的输注有可能加重肺水肿而不利于神经源性肺水肿的预防和治疗杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考颅内高压病理报告EV71感染存在严重脑细胞肿胀及颅内高压，可采用积极的降颅压处理（病例五）病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第三阶段需要强有力降颅压措施降颅压过程中保证有效循环和

18、电解质平衡，避免新的脑损害因素3氯化钠液颅内高压救治中得到推荐，值得使用建议先速尿，以利尿减轻肺部水肿；而先用甘露醇有可能加重神经源性肺水肿，尤其已气促的病例杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考激素治疗（有争论）用药的依据是基于抑制过度炎症反应2011共识甲基泼尼松龙1mg2mg/kgd；氢化可的松3mg5mg/kgd；地塞米松0.2mg0.5mg/kgd，使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV71感染，对其最终预后并无帮助 台湾已经不再使用激素治疗杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考关于IVI

19、G的应用国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用 有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL6、IL8及IL10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV71感染有一定治疗作用其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据国内经验认为危重症需用大剂量杭州市儿童医院杭州市儿童医院脾脏无肿大，被膜无破裂，切面暗红高倍镜下：见心肌纤维横纹欠清晰。男，1岁，因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半天于2009年6月5日早6时入院Kernig 征（+）；双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征（），T4平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）立即给予机械通气，加用米力农扩血管

20、、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理国内经验认为危重症需用大剂量咽红（+），无疱疹及溃疡3mmHg，PO2 100mmHg HCO3 16.2期是3、4期发生的基础，及时识别和阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键（病例一）少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）重症病例治疗中注意的思考持续血液净化（CRRT）CRRT可以清除炎症介质，清除肺部水肿，改善循环和呼吸功能，已经有一些临床医生开展CRRT治疗，疗效尚未评定EV71感染是否存在炎症介质（病毒性脓毒

21、症）存在广泛争议但是，CRRT可能通过清除过多的作为小分子的儿茶酚胺而发挥治疗作用，或许是一个选择杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考机械通气主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采用保护性通气策略有专家曾经提出部分气促病例可以严密监护观察，或加用速尿可避免机械通气；但多数专家认为除了有经验的儿童监护中心，不宜向基层推广该方法，因为NPE进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常，可能很快出现肺出血，延迟插管可能导致病死率增加（病例四）杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考其他问题由于交感神经兴奋致外周循环关闭（散热障碍）以及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽

22、可能降体温至37.5以下包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考护理手足口病的护理在临床被重视的程度不够，由于变化迅速，密切的观察和护理配合十分重要液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监护都市非常重要的危重病例应放置导尿管以避免尿潴留；护理操作应轻柔，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动吸痰尽量避免且无多大必要，可引起脑压大幅波动由于颅内高压和正压通气，应抬高体位1530，减少反流，并应放置胃管杭州市儿童医院杭州市儿童医院小 结EV71相关HFMD重症主要为神经系统受累早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现脑干脑炎并

23、发神经源性肺水肿为致死因素少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例介绍病例一男，1岁，因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半天于2009年6月5日早6时入院入院时 T 37.5，p 126次/分，R 26次/分，BP 96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖，血糖 7.0mmol/l给予抗感染、甲强龙（2mg/kg/d）、甘露醇5ml/kg/次 q6h、免疫球蛋白1g/kg治疗杭州市儿童

24、医院杭州市儿童医院病例一晚9点半 HR 160次/分，R 60次/分，BP 140/110mmHg，SPO2 9885%，面色发绀，皮肤发花，反应差，频繁肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（+）立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理晚10点半出现抽搐，四肢强直，头后仰，血糖测不出（太高），加用胰岛素1u静推，而后用胰岛素0.05u/kg/h维持晚12点抢救无效死亡杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院颈略抵抗，右侧巴氏征阳性病原学检查EV71阳性咽、肛拭子检查EV71核酸检测阳性不少危重病

25、例追溯其早期变化，可以发现提示重症的一些迹象，但被临床医生忽视（病例二）对症治疗为主，无特效抗病毒药物重症病例治疗中注意的思考3 ml/（kgh），非常重要！咽、肛拭子检查EV71核酸检测阳性目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例一尸检中其他脏器肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测EV71

26、核酸检测阳性杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例二男，3岁，手、足皮疹2天，伴手足抽动半天于上午到当地市医院就诊查体手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点诊断1.手足口病？；2.咽炎予门诊对症处理杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例二患儿当天晚上11时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率15次/分，双肺闻及少许啰音；心率90次/分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低。立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死

27、亡咽、肛拭子检查EV71核酸检测阳性 杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例二尸检结果大体解剖脑表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死心脏浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死肺脏两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张肝脏表面灰红色，未见坏死及脂肪变脾脏无肿大，被膜无破裂，切面暗红胰腺未见出血、坏死胃肠道未见穿孔，未见坏死及肿物杭州市儿童医院杭州市儿童医院镜下改变 脑：脑膜、脑组织间质血管亦扩张、淤血明显，血管及神经细胞周围间隙增宽脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血管扩张充血，

28、血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈“套袖状”改变，见较多细小的嗜酸性颗粒小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细胞浸润杭州市儿童医院杭州市儿童医院肺：肺：大部分肺泡壁增大部分肺泡壁增厚，间质纤维组织厚，间质纤维组织增生，血管轻度扩增生，血管轻度扩张、充血，伴有少张、充血，伴有少量炎细胞浸润。肺量炎细胞浸润。肺泡腔内见较多均匀泡腔内见较多均匀淡红染的浆液样淡红染的浆液样物，未见红细胞，物，未见红细胞，可见少量炎细胞浸可见少量炎细胞浸润。未见结核及肿润。未见结核及肿瘤病变。瘤病变。镜下改变 杭州市儿童医院杭州市儿童医院心脏：心脏：心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎心内外

29、膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心细胞浸润。间质有充血、水肿，未见出血。浆膜未见出血。心内膜及瓣膜未见赘生物。内膜及瓣膜未见赘生物。镜下改变 杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例三女，2岁5个月。因发热、皮疹3天并逐渐出现精神差，易惊入院查体入院 T 37.2，P 130次/分，R 25次/分，W 12kg神志清，精神稍萎靡手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔黏膜、咽峡部可见粟粒大小的疱疹肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下未触及。NS（）杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例三次

30、日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压正常头颅MRI示延髓感染性病变两次胸片均示两肺纹理增多、粗，无渗出性改变血常规1.WBC 12.43109，N 70.5%；2.WBC 19.90109，N 80.1%生化常规血糖 5.58mmol/l，未见异常；血糖 5.06mmol/l，未见异常病原学检查EV71阳性杭州市儿童医院杭州市儿童医院头颅核磁共振显示延髓感染病灶。杭州市儿童医院杭州市儿童医院头颅核磁共振显示延髓感染病灶。杭州市儿童医院杭州市儿童医院头颅核磁共振显示延髓感染病灶。杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例四患儿，男，1岁10个月，因“流涕5天，发热

31、、咳嗽3天，双下肢活动障碍半天”于2009年5月21日5Am入院患儿于5天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近3天出现发热，最高体温39.8，伴咳嗽，时伴呕吐，呈非喷射性。曾在当地私人诊所诊治（具体不详）5月20日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗，当时怀疑为“格林巴利综合症”予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量5g）等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不退转入我院杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例四病程中有腹泻1天，排黄色水渣便，次数不详。病史中无“手足口病”患者接触史 查 体 T 37.2，P 127次/分，R 40次/分，BP149/1

32、01 mmHg，神清，精神稍差，手足无疱疹。颈软，无抵抗。咽红（+），无疱疹及溃疡 双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音 双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征（），T4平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例四辅助检查血常规WBC 20.3109/L，N81%，Hb109g/L，PLT 451109/L血气分析PH 7.42，PCO2 25.3mmHg，PO2 100mmHg HCO3 16.6mmol/L，BE13CRP 18.9mg/L，ESR 50mm/h，CK 345U/L，CKMB 26U/L，LD295U/L，肝肾功电解

33、质基本正常心电图窦性心律 CSF 脑压不高，有核细胞数 140106/L，单个核 0.7，分叶核 0.3，Glu 7mmol/L，Pro 505 mg/L，Cl 110 mmol/L，涂片未找到细菌 杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例四诊断急性脊髓炎？格林巴利综合症？支气管炎代谢性酸中毒 应激性高血糖治疗:舒普深抗感染，甲强龙10mg/kg、纠酸、血管活性药物、丙球等治疗杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例四入院后7小时开始出现高热、呕血，8小时出现呼吸费力、无明显发绀，拍胸片提示肺炎，双肺透亮度降低，考虑有肺水肿可能；予气管插管、呼吸机辅助通气并取肛、咽拭子送CDC，12小时出现昏迷，13小时血压

34、测不出、心率减慢。立即扩容、心肺复苏等杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例四辅助检查CK 626U/L，CKMB 37U/L，LD 509U/L，心肌钙蛋白 I37ng/ml心电图（6.53pm）非阵发性室性心动过速，房室分离经抢救无效于入院后14小时死亡CDC报告EV71核酸检测阳性杭州市儿童医院杭州市儿童医院入院后入院后7 7小时小时杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例五女，岁11月，发热、咳嗽2天，气促6小时、抽搐1次于2009年3月13日19时入院入院当天早上5时出现抽搐一次，即到当地卫生院就诊，经镇静退热等处理后，抽搐停止，7小时后，患儿出现气促，口唇发绀，即转入上级医院入院查体体温39.5

35、，心率124次/分，呼吸46次/分，体重9.5Kg，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫绀，三凹征（+），双肺闻及小水泡音，心音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征（）杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例五诊断病毒性脑炎；肺炎入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，2小时后出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸1015次/分，抽泣样呼吸，心率72次/分，抢救50分钟，无效死亡杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例五尸检结果大体解剖大脑表面充血，脑沟变浅，脑回变平肺脏两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢 出口唇有暗红色疱疹，直径约0.5cm杭州市儿童医院杭州市儿童医院脑：大脑蛛网膜

36、血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润杭州市儿童医院杭州市儿童医院 肺 急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张杭州市儿童医院杭州市儿童医院心脏：心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松，细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变高倍镜下：见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒,心内膜无增厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成 杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例五尸检中其他脏器肝脏、

37、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变 死亡后气道冲洗液、肠内容物检测EV71核酸检测阳性杭州市儿童医院杭州市儿童医院神经系统受累的早期表现持续发热3d、热峰38.5、嗜睡前瞻性研究表明持续发热3d、热峰38.5、嗜睡三大症状对判断手足口病患儿并发中枢神经系统并发症有较好的预测性研究对1500例手足口病就诊的患儿进行观察，发现脑脊液细胞数升高患儿持续发热3d、热峰38.5、嗜睡三大症状对预测神经系统并发症有较高的敏感度（28%75%）、特异度（59%89%）、阳性预测值（75%76%）和阴性预测值（50%59%）杭州市儿童医院杭州市儿童医院神经系统受累的早期表现四肢震颤或肌阵挛抽动肌阵挛

38、抽动提示脑干功能受到一定程度的影响台湾学者的早期研究就提示四肢震颤或四肢肌阵挛抽动是神经系统受累的早期临床表现，尤其是在脑干脑炎的患儿最早期神经系统的临床症状就仅表现为四肢肌阵挛抽动 杭州市儿童医院杭州市儿童医院神经系统受累的早期表现眼球异常运动（游动或上翻）对脑干脑炎患儿单因素Logistic回归分析显示眼球异常运动（游动或上翻）与脑干脑炎的发生有关，是手足口病并发脑干脑炎的危险因素 杭州市儿童医院杭州市儿童医院神经系统受累的早期表现急性肢体无力急性肢体无力是手足口病并发急性弛缓性麻痹的早期表现症状可发生于单侧或双侧肢体，发生的程度和范围取决于神经系统受累的轻重及部位 杭州市儿童医院杭州市儿

39、童医院神经系统并发症的类型 病例患儿，男，5月龄。发热4 d，皮疹3天，呕吐、思睡1 d 入院。4d前患儿无明显诱因出现发热，口服退热药物后仍反复，体温波动在38.339.7。入院前1d 出现呕吐7 8次，为胃内容物，非喷射性；伴神软、思睡、乏力，易惊查体T 38.6，R 45次/min，P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹软，肝肋下4 cm，质软。NS前囟膨隆，双侧瞳孔等大，直径3 mm，对光反射迟钝。颈略抵抗，右侧巴氏征阳性杭州市儿童医院杭州市儿童医院因此，

40、在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有无CNS并发症；入院病例为2期或3期，但医护人员观察不够、对一些生命指征变化未引起重视或不正确解释，直到4期或肺出血再发现病情危急（病例四）2mmol/L，Cl 96.各种病原引起的HFMD 在临床症状方面基本相似，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，但EV71具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状中国台湾Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病死率为4.鉴别诊断需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染引起脑炎鉴别入院第3天行头颅MRI示左侧颞叶、丘脑病灶可见，FLAIR/T2WI呈高信号重症病例病情观察中的一

41、些思考CRRT可以清除炎症介质，清除肺部水肿，改善循环和呼吸功能，已经有一些临床医生开展CRRT治疗，疗效尚未评定大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益应采用记录表，1224h内每1h记录1次，极期或怀疑危重病例更短时间记录神经系统受累的早期表现病例血象WBC 17.39109/L，N 0.54，L 0.38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；CRP 6 mg/L。血K+4.29 mmol/L，Na+138.2mmol/L，Cl 96.5 mmol/L。血糖 6.0 mmol/L。脑脊液WBC 270106/L，L 0.25，N 0.75，糖4.0 mmol/L，氯化物124 mm

42、ol/L，蛋白0.56 g/L粪便病毒分离提示CA16病毒头颅CT及胸片正常。入院第3天行头颅MRI示左侧颞叶、丘脑病灶可见，FLAIR/T2WI呈高信号入院初步诊断（1）手足口病；（2）病毒性脑炎杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院无菌性脑膜炎诊断依据有手足口病的一般表现头痛、呕吐、激惹、肢体颤抖、脑膜刺激征阳性，一般不伴意识障碍脑脊液细胞数10106/L，早期可以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。细菌培养阴性应做病因学鉴别诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别头颅CT及MRI、脑电图杭州市儿童医院杭州市儿童医院病毒性脑炎诊断

43、依据多发生于手足口病起病后35 d有脑实质损害的症状及体征脑脊液呈非化脓性改变脑电图大脑皮质广泛重度损害时脑电图示广泛高电压、波，有辅助诊断的意义；但因脑电图阳性率低，不能做病因学诊断除外其他诊断鉴别诊断需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染引起脑炎鉴别头颅CT及MRI杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例男，3 岁半。发热3 d，皮疹2天，声音嘶哑、四肢颤抖、步态不稳1天入院查体T 37.8，P 115次/min；神志清，精神软；手心、足底散在红色丘疹、疱疹。瞳孔等大等圆，光反应存在；咽反射减弱；颈稍抵抗，四肢肌力3级，肌张力略降低；Kernig 征（+）；Babinski征左（+）血常规WBC 14

44、.8109/L，N 0.89；CSFWBC 25106/L，N 0.41，L 0.56，生化正常。粪便病毒分离示EV71病毒头颅CT和胸片（）；头颅MRI示脑桥和延脑交界区T2WI高信号，T1WI呈低信号病灶，边界清晰；提示为炎症性病变 诊断手足口病，脑干脑炎杭州市儿童医院杭州市儿童医院死亡后气道冲洗液、肠内容物检测EV71核酸检测阳性颈略抵抗，右侧巴氏征阳性鉴别诊断需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染引起脑炎鉴别口唇有暗红色疱疹，直径约0.口唇有暗红色疱疹，直径约0.男，1岁，因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半天于2009年6月5日早6时入院腹壁反射未引出，双膝腱反射（），双上肢肌力正常，双下

45、肢肌力0级。主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采用保护性通气策略神志欠清，精神极差，口腔、手、足、臀皮肤可见疱疹，双下肢皮肤有花斑，心律不齐，早搏6次/分，心音有力。出现应激性高血糖，血糖大于8.高倍镜下：见心肌纤维横纹欠清晰。心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。杭州市儿童医院杭州市儿童医院脑干脑炎诊断依据多发生于EV71感染起病后35 d 内发生临床表现有一侧或双侧颅神经受累、球麻痹、共济失调、震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍，严重者致中枢性循环衰竭常以面神经麻痹、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力等为首发症状脑脊液压力常在正常范围，细胞数及蛋白可轻度增高或正常杭州市儿童医院

46、杭州市儿童医院脑干脑炎诊断依据头颅MRI信号异常以脑桥、脑桥和延脑交界区多见，但也可见于中脑，示T1低信号，T2高信号；同时伴有大脑半球受累表现，呈点状或弥散性异常，病灶一般无强化皮质激素治疗有效，尤以甲强龙冲击治疗效果最好应注意除外MillerFisher综合征、脑干肿瘤、脑血管病、多发性硬化等疾病杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例患儿，男，16月龄。因发热、皮疹、呕吐3天，双下肢不能行走2天入院。病初曾在当地医院治疗（具体不详）。病程中有肢体抖动，抽搐及尿潴留查体T37.1，P 120次/分，R 30次/分，BP 128/80 mmHg。神志欠清，精神极差，口腔、手、足、臀皮肤可见疱疹，双下肢皮肤有花斑，心律不齐，早搏6次/分，心音有力。两肺（）。腹软，肝肋下1.0 cm，质软。膀胱充盈。腹壁反射未引出，双膝腱反射（），双上肢肌力正常，双下肢肌力0级。脑膜刺激征（），双侧巴氏征（）CSFWBC 24106/L，L0.76，N 0.24，蛋白 0.9g/L，糖及氯化物正常。血常规、生化基本正常杭州市儿童医院杭州市儿童医院谢谢观看！